超聲檢查對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價(jià)值

張 浩1尹西玉1李曉慧2

1.深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院超聲科，深圳 518114；2.深圳市中海醫(yī)院功能科，深圳 518000

目的 探討術(shù)前超聲檢查對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診斷價(jià)值。 方法 選取本院2013年1月~2013 年12月收治的PTMC患者69例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的共78個(gè)PTMC病灶超聲圖像，與同期隨機(jī)選取的50個(gè)良性結(jié)節(jié)聲像圖進(jìn)行對(duì)照。 結(jié)果69例PTMC患者與病理診斷相符的有56例，相符率為81.16%（56/69），誤診率為10.14%（7/69），漏診率為8.70%（6/69）；78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)的直徑超聲檢測(cè)值為（10.56±8.35）mm，病理鏡檢測(cè)值為（3.95±1.23）mm，超聲檢測(cè)值與病理鏡檢測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.551，P=0.000）；78個(gè)超聲診斷的PTMC結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、縱橫比＞1等方面與50個(gè)良性節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲檢查對(duì)PTMC雖然具有一定的缺陷，但其臨床應(yīng)用價(jià)值仍然較大。

甲狀腺微小乳頭狀癌；超聲檢查；診斷價(jià)值

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，其腫瘤直徑≤10 mm的乳頭狀癌，由于其病灶微小、起病隱匿、無(wú)明顯的臨床癥狀及體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)。目前在PTMC的檢測(cè)方法中，CT、MRI及同位素顯示效果不佳，高頻超聲依靠其高分辨率、動(dòng)態(tài)掃查、無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、診斷費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被臨床醫(yī)生所重視，廣泛應(yīng)用于臨床檢查診斷。PTMC若不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后良好甚至可以治愈。本研究選取本院收治的PTMC患者69例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)超聲圖像與同期隨機(jī)選取的50個(gè)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)照，以便提高PTMC的超聲診斷精度，探討超聲對(duì)PTMC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

生物砂堤與漿砌河堤相比投資節(jié)省90%，投工節(jié)省80%，而且可將疏浚和治理溝道有機(jī)結(jié)合，達(dá)到以堤擋水、以堤護(hù)土、減輕水土流失的目的。在總投資不變的情況下，可以擴(kuò)大受益范圍。即使被洪水沖毀，維修恢復(fù)也比較容易。詳見(jiàn)表1。

圖1示出了描述車輪運(yùn)動(dòng)的坐標(biāo)系統(tǒng)。坐標(biāo)系OXYZ是以列車速度平動(dòng)的慣性坐標(biāo)系。坐標(biāo)系oxyz與車輪剛性連接，其y軸與輪軸重合，因此坐標(biāo)系oxyz以均勻的角速度Ωy(角速度等于列車速度除以車輪滾動(dòng)圓半徑)繞y軸旋轉(zhuǎn)，而y軸只做垂向振動(dòng)。在0時(shí)刻，兩個(gè)坐標(biāo)系是重合的。在t時(shí)刻，y軸的垂向位移記為w0(t)，向下為正，車輪繞y軸旋轉(zhuǎn)了角度Ωyt。圖中的向量p0eiΩt 表示一個(gè)圓頻率為Ω的力向量，此處i是虛數(shù)單位。

經(jīng)本院手術(shù)治療的69例PTMC患者中，女52例，男17例，年齡21~63歲，平均（36.63±8.26）歲。所有患者病灶經(jīng)術(shù)后病理與超聲引導(dǎo)下穿刺證實(shí)。52例患者由于頸部不適、甲狀腺術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)腫大，前來(lái)就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部腫塊，此52例患者中，初次發(fā)病者32例，再次發(fā)病者20例，其中8例經(jīng)甲狀腺癌手術(shù)治療，7例經(jīng)良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療，5例經(jīng)良性并甲狀腺癌手術(shù)治療。隨機(jī)選取同期良性結(jié)節(jié)50個(gè)的聲像圖特征為對(duì)照組，其中男30例，女20例，年齡22~66歲，平均（37.05±8.41）歲。

現(xiàn)如今，我國(guó)市場(chǎng)化程度持續(xù)提升，此種條件下，物流業(yè)得到了十分良好的發(fā)展，企業(yè)之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，我國(guó)許多企業(yè)的管理層均在積極探尋各種可提升企業(yè)市場(chǎng)綜合競(jìng)爭(zhēng)力的管理措施。基于此，企業(yè)為了更好的滿足客戶服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出的高要求，必然會(huì)提升其物流方面的成本費(fèi)用，所以，物流管理這種現(xiàn)代化管理手段越來(lái)越受到企業(yè)的廣泛重視，這一工作內(nèi)容也因此被提上了日程。對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，其于激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力是其能否獲得理想績(jī)效的關(guān)鍵，現(xiàn)代物流與供應(yīng)量理論這些新型理論是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈、企業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、企業(yè)顧客需求不斷變化、新興工商模式相繼涌現(xiàn)、市場(chǎng)主體地位日漸變化等條件下提出的。

1.2 研究方法

經(jīng)病理證實(shí)PTMC 69例78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)，69例中發(fā)生于左側(cè)28例，右側(cè)30例，雙側(cè)8例，右側(cè)及峽部3例；其中呈孤立性結(jié)節(jié)38例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，雙病灶6例，甲狀腺癌7例，合并腺瘤3例。術(shù)前超聲檢查正確地診斷為PTMC 63例，與病理診斷相符的56例，相符率為81.16%（56/69）；誤診率為10.14%（7/69），其中誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，頸部淋巴結(jié)腫大3例；漏診率為8.70%（6/69）。

大部分研究表明，PTMC其臨床上一般多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、實(shí)性或低回聲、邊界模糊（與惡性腫瘤生物學(xué)特性及纖維間質(zhì)增生有關(guān)）、微鈣化、縱橫比≥1等。結(jié)節(jié)的形態(tài)與結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方向相關(guān)，對(duì)結(jié)節(jié)形態(tài)的評(píng)估可從橫、縱、冠狀等切面的多個(gè)角度進(jìn)行，大致劃分為橢圓形、圓形、不規(guī)則形。由于甲狀腺癌細(xì)胞大且重疊，而分化水平低且透聲性好，所以PTMC以實(shí)性或極低回聲為主。研究表明，微鈣化與鈣鹽沉積有關(guān)，鈣鹽的產(chǎn)生與癌組織快速增生，供應(yīng)不足致其退變、壞死相關(guān)?？v橫比≥1可能與腫瘤細(xì)胞的分裂期有關(guān)，在腺癌早期，前后方向的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向的癌細(xì)胞相對(duì)靜止，所以縱橫比≥1，而由于生長(zhǎng)在甲狀腺上的惡性結(jié)節(jié)，包膜阻礙早期癌細(xì)胞的前后分裂，所以縱橫比＜1，從以上可以看出微鈣化和縱橫比≥1是診斷PTMC的重要依據(jù)，但是其敏感性較低，這是其嚴(yán)重的不足。超過(guò)50%的PTMC患者在鏡檢下可見(jiàn)微小沙粒體，但由于沙粒體體積太小，一般不能形成反射界面，所以在超聲影像上不能顯示[10-11]。

78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)則比率為39.74%（31/78），邊界不清比率為43.59%（34/78），縱橫比超過(guò)1比率為25.64%（20/78），呈實(shí)性回聲比率為79.49% （62/78），呈實(shí)性極低回聲比率為64.10%（50/78），伴有微鈣化比率為 42.31%（33/78），乏血供比率為78.21%（61/78），周邊無(wú)聲暈比率為96.15%（75/78）；50個(gè)良性結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)則比率為8%（4/50），邊界不清比率為12%（6/50），縱橫比＞1比率為4%（2/50），呈實(shí)性回聲比率為26%（13/50），呈實(shí)性極低回聲比率為4%（2/50），伴有微鈣化比率為6%（3/50），乏血供比率為18%（9/50），周邊無(wú)聲暈比率為18%（9/50）。78個(gè)超聲診斷的PTMC結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、縱橫比＞1等方面與50個(gè)良性節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

超聲圖像特征標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面。①結(jié)節(jié)形態(tài)：若前后徑大致等于左右或上下徑為圓形，若前后徑大于或者小于左右或上下徑為橢圓形，除上述兩種情況下為不規(guī)則形；②邊界：邊界與周圍甲狀腺組織相比較，能否清晰區(qū)分及可區(qū)分程度分為清晰光整、清晰不光整、不清晰等3個(gè)等級(jí)；③內(nèi)部回聲：若囊實(shí)性成分所占的比例小于實(shí)性所占的成分則為實(shí)體為主，否則囊性為主；④鈣化：根據(jù)鈣化大小情況分為無(wú)鈣化、細(xì)小鈣化、粗大鈣化及細(xì)小與粗大鈣化并存，若存在細(xì)點(diǎn)狀且直徑≤1 mm為細(xì)小鈣化，不存在細(xì)點(diǎn)狀為無(wú)鈣化，直徑>1 mm為粗大鈣化。

根據(jù)甲狀腺腺瘤的組織學(xué)形態(tài)可將其劃分為濾泡型、乳頭型和混合型等3種類型，這3種類型的甲狀腺腺瘤的超聲像圖共同特征是單發(fā)結(jié)節(jié)為主、包膜較為完整，存在暈環(huán)且光滑性強(qiáng)，低回聲，可有鈣化[7-8]。由于乳頭狀腺癌細(xì)胞成分復(fù)雜，間質(zhì)少，回聲上反射界面較弱，以低回聲腫物常見(jiàn)，其與甲狀腺癌不易區(qū)分，而PTMC其直徑一般＜10 mm，對(duì)其進(jìn)行鑒別更加困難。PTMC的發(fā)病率較高，占甲狀腺癌的6%~ 35%，本研究的男女比率為32.69%。多數(shù)PTMC一般無(wú)明顯的臨床癥狀及體征，呈現(xiàn)出一種隱性狀態(tài)，若無(wú)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，往往預(yù)后良好，甚至終生不發(fā)展為顯性癌。由于兒童及19歲以下的青少年較多出現(xiàn)甲狀腺外直接侵犯，因此其PTMC不包括在筆者所研究的直徑≤10 mm的PTMC之中。從以上分析，可以看出提高對(duì)PTMC的診斷準(zhǔn)確率，然后對(duì)患者進(jìn)行積極的手術(shù)治療，及時(shí)糾正未惡化的病癥，做到防患于未然，可提高患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)階段的已探明的礦產(chǎn)資源已經(jīng)不能夠滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，因此，對(duì)于深部找礦進(jìn)行探索和研究已是大勢(shì)所趨，也是地質(zhì)找礦的必然選擇。深部礦床的信息少，難度大，投資多，風(fēng)險(xiǎn)大。但是，一旦在深部或外圍發(fā)現(xiàn)礦體，可充分利用現(xiàn)有礦山資源(人力、裝備、技術(shù)等)及時(shí)加以開(kāi)采，取得顯著的效益，造福人類。我們要加強(qiáng)深部探礦的科學(xué)研究，探索礦床在深部的賦存規(guī)律，同時(shí)，要改進(jìn)方法技術(shù)，以減少風(fēng)險(xiǎn)，提高找礦成效。要努力克服深部找礦進(jìn)程中的困難，不斷實(shí)現(xiàn)深部找礦理論的創(chuàng)新和技術(shù)的新飛躍。

采用SPSS 17.0對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 超聲和病理所測(cè)PTMC結(jié)節(jié)大小的比較

應(yīng)用Philipsi U22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6~12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，按照AIUM制訂的甲狀腺掃查方法對(duì)患者進(jìn)行縱、橫切面連續(xù)性掃查，主要觀察結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、大小、形狀、邊界清晰度、聲暈狀況、內(nèi)部回聲情況、鈣化及血供，詳細(xì)記錄以上聲像圖特征。將兩組患者經(jīng)超聲診斷的結(jié)節(jié)聲像圖特征作對(duì)照研究。

2.1 診斷相符率

78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)病理所測(cè)量的大小與超聲測(cè)量所測(cè)比較，相差比較大。78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)最大直徑超聲檢測(cè)值2~35 mm，平均（10.56±8.35）mm，病理鏡檢測(cè)值1~7 mm，≤10 mm，平均（3.95±1.23）mm，并診斷為PTMC；超聲檢測(cè)值與病理鏡檢測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.551，P=0.000）。4例術(shù)前超聲檢測(cè)誤診為腺瘤的患者病理診斷為PTMC，其超聲測(cè)量最大徑分別為25、17、15、13 mm，病理的最大徑測(cè)量值分別為7、4、5、5 mm。

2.3 78個(gè)PTMC結(jié)節(jié)與50個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像對(duì)比

我們?cè)倏?0周，孕媽媽平均增重約為12500克，其中7300克是必需要增加的，由此我們可以說(shuō)孕媽媽整個(gè)孕期體重增加應(yīng)該不少于7500克，只有一種情況可以例外，就是孕期孕媽媽有大量的體力勞動(dòng)和消耗，否則體重增加不應(yīng)該低于7500克。

3 討論

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.3 超聲圖像特征標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

本研究結(jié)果顯示，超聲診斷具有重要的優(yōu)勢(shì)，但也有其嚴(yán)重的不足。隨著超聲技術(shù)及醫(yī)療水平的快速發(fā)展，儀器的更新，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像診斷特征，如直徑大小、形態(tài)等，全面科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)臨床診斷影像資料，可提高甲狀腺癌的超聲診斷的符合率[12]。總之，超聲檢查對(duì)PTMC的診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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《中國(guó)性科學(xué)》雜志2014年征訂啟事

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觀察組教學(xué)方式滿意度、問(wèn)診自信力、問(wèn)題解決能力、疾病了解程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

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奧氏體含量、Creq/Nieq值隨N含量的變化如圖3所示.可以看出,當(dāng)N含量從0.700%增加至2.200%時(shí),Creq/Nieq值從3.32減小至2.07.分析奧氏體含量在圖3中點(diǎn)的分布規(guī)律發(fā)現(xiàn),其與Creq/Nieq值的分布規(guī)律一致.這從另一個(gè)角度驗(yàn)證了本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中除N元素外,其他元素的成分變化很小.奧氏體含量的變化主要是由于N含量的變化導(dǎo)致的,分析式(2)可知各元素在奧氏體穩(wěn)定化中的效果,其中N元素的系數(shù)為30,即奧氏體化作用是Ni元素的30倍.利用最小二乘法對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行多項(xiàng)式擬合,回歸曲線對(duì)測(cè)量值的擬合程度較高,奧氏體含量與N含量符合如下關(guān)系:

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（4）從結(jié)構(gòu)變位的角度講，它對(duì)溫度實(shí)際分布有很高的敏感度，在施工控制過(guò)程中必須保證量測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而得到與真實(shí)情況相符的結(jié)果。

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The diagnostic value of ultrasound examination in papillary thyroid microcarcinoma

ZHANG Hao1YIN Xi-yu1LI Xiao-hui2
1.Department of Ultrasound,Nanwan People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City,Shenzhen 518114,China; 2.Department of Function,Zhonghai Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518000,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of preoperative ultrasound examination for papillary thyroid microcarcinoma (PTMC).MethodsUltrasound image of 78 lesions confirmed by operation and pathology of PTMC in 69 cases with PTMC from January to December 2013 in our hospital were selected,and they were compared with the sonogram 50 benign nodules selected randomly.ResultsAmong 69 patients with PTMC,there were 56 cases matching with the pathological diagnosis,the coincidence rate was 81.16%(56/69),the misdiagnosis rate was 10.14%(7/69),the missed diagnosis rate was 8.70% (6/69);diameter of 78 PTMC nodule in ultrasonic testing was (10.56+8.35)mm,the value of pathological mirror detection was (3.95+1.23)mm,and there was a statistical difference of detection value between the two groups(t=5.551，P=0.000);78 ultrasonic diagnosis of PTMC nodules in shape,boundaries,the aspect ratio(more than 1)etc were significantly different with the 50 benign nodules (P<0.05).ConclusionUltrasound examination of PTMC has some shortcomings,but its value of clinical application is stil bigger.

Papillary thyroid microcarcinoma;Ultrasound examination;Diagnostic value

R730.41

A

1674-4721（2014）03（c）-0114-03

2014-02-12本文編輯：許俊琴）