劉 坤

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

·人口與健康·

國內(nèi)外老年人健康不平等影響因素研究綜述

劉 坤*

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

老齡化的不斷加劇引起了人們對(duì)老年人健康狀況的廣泛關(guān)注。老年人是社會(huì)中的弱勢(shì)人群，其軀體健康和精神健康狀況不佳不僅影響老年人的主觀幸福感，還會(huì)給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。大量的研究發(fā)現(xiàn)，老年人的健康不平等現(xiàn)象在各國普遍存在，老年人在性別、年齡、婚姻、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和社會(huì)資本等方面的差異是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的可能原因。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)這些影響因素進(jìn)行了綜述。今后的研究應(yīng)該綜合利用橫向和縱向數(shù)據(jù)，因地制宜地選擇合適的指標(biāo)和數(shù)理模型，分析各個(gè)因素及其交互作用對(duì)健康不平等的作用機(jī)制，為促進(jìn)老年人的整體健康水平提供參考借鑒。

健康不平等； 老年人； 性別； 婚姻； 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位； 社會(huì)資本

根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測(cè)，到2050年，65歲及以上的老年人可能會(huì)占到世界人口的16%[1]，因此越來越多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)健康老齡化的重要性。然而，不同個(gè)體特征尤其是不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年人的健康狀況存在很大差異，這與我們目前所強(qiáng)調(diào)的“健康公平”的理念相悖，而且老年人的健康不平等也會(huì)嚴(yán)重影響長期的人口安全和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。黨的十八大報(bào)告中提出要“加緊建設(shè)對(duì)保障社會(huì)公平正義具有重大作用的制度，逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)公平保障體系?！崩夏耆俗鳛槿鮿?shì)人群應(yīng)該是社會(huì)保障的重點(diǎn)，然而要提高老年人的整體健康水平我們必須先理清影響老年人健康不平等的主要因素。本文通過總結(jié)和分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)這些因素進(jìn)行了全面的綜述。

1 健康不平等的內(nèi)涵

世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，健康不僅僅是指沒有疾病或病痛，而是一種身體上、精神上和社會(huì)功能的完好狀態(tài)。健康不平等是一種特殊形式的健康或重要的健康決定因素(潛在地受政策的影響)的差異；在這種差異中，處于不利地位的社會(huì)群體(例如窮人、少數(shù)民族、婦女以及其他處于不利地位或受社會(huì)歧視的群體)比那些處于有利地位的群體具有更差的健康狀況，面臨著更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。[2]根據(jù)這一定義，致力于健康公平就意味著致力于消除健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等。健康公平力求使每個(gè)人都有公平的機(jī)會(huì)發(fā)揮其全部的健康潛能，它是社會(huì)公平的一個(gè)重要方面，包括健康狀況公平和衛(wèi)生保健公平。健康狀況公平是指不同收入、種族、性別等人群應(yīng)當(dāng)具有同樣或類似的健康水平，其分布不應(yīng)與個(gè)人或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性有關(guān)，側(cè)重于結(jié)果公平。衛(wèi)生保健公平是指社會(huì)中的每個(gè)人都能公正和平等地獲得可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源，涉及到衛(wèi)生服務(wù)提供、衛(wèi)生服務(wù)籌資和衛(wèi)生服務(wù)利用三個(gè)方面的公平。本文主要探討老年人健康狀況的不平等現(xiàn)狀及影響因素。

2 老年人健康不平等的影響因素

性別、年齡、婚姻等社會(huì)人口學(xué)特征與老年人健康的關(guān)系已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同。當(dāng)今社會(huì)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步并沒有縮小人們的收入差距；相反，收入、文化水平等方面的差異所導(dǎo)致的老年人健康不平等狀況愈演愈烈，因此國內(nèi)外許多學(xué)者研究的重點(diǎn)集中在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年人健康公平的影響方面。國家提高老年人的社會(huì)與醫(yī)療保障水平固然能夠減小這種不平等狀況持續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)，但是老年人健康狀況的改善也需要廣泛社會(huì)力量的介入和支持。社會(huì)資本作為一種實(shí)際或潛在的資源能夠?yàn)樯鐣?huì)網(wǎng)絡(luò)中的成員提供多種支持，老年人接受到的社會(huì)資源或社會(huì)支持的狀況都與其健康息息相關(guān)，因此越來越多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)社會(huì)資本和社會(huì)支持的重要性。

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征

2.1.1 性別

男女不同的性別角色和責(zé)任以及對(duì)資源、信息、權(quán)力可及性等方面的差異，造成了男性和女性在疾病易感性、健康狀況以及衛(wèi)生服務(wù)可及性等方面的差異。女性比男性壽命長是一個(gè)不爭(zhēng)的世界人口學(xué)事實(shí)。聯(lián)合國在2010年報(bào)道，女性老人在80歲以上的人群中占63%，在100歲以上的人群中占81%[1]，老年男性有更高的死亡率[3]。然而，女性壽命長不意味著更健康。

在疾病易感性上，女性老人面臨更多的危險(xiǎn)因素，其整體文化水平低、收入來源少，長期低下的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位都可能使其處于不同的抑郁狀態(tài)而呈現(xiàn)較差的健康狀況。老年男性在腫瘤、呼吸系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)方面的患病顯著多于女性，而在循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、骨折等方面的患病顯著少于女性。[4-5]在日常生活自理能力和自評(píng)健康方面，女性老人顯著差于男性老人。[6-9]這可能是因?yàn)樽栽u(píng)健康狀況是一個(gè)主觀性很強(qiáng)的指標(biāo)，女性更注意自己的身心健康，即使患有不太嚴(yán)重的疾病，她們也可能認(rèn)為自己處于“不健康”的狀態(tài)而主動(dòng)尋求治療。[6]在衛(wèi)生服務(wù)可及性方面，中國的中老年女性比男性的門診利用率高4.61%[10]，美國和西班牙的老年女性比男性更傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)來為自己的健康服務(wù)，而男性主要在面臨健康問題時(shí)或者受到親人的驅(qū)動(dòng)時(shí)才會(huì)選擇去就診，因此不及時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)利用也可能是導(dǎo)致健康不公平的一個(gè)重要原因[3]。但是，性別本身導(dǎo)致的健康生物學(xué)差異不是“健康不平等”。

2.1.2 年齡

隨著年齡增大，老年人社會(huì)參與逐漸減少，接收各種健康信息的能力以及理解力、行動(dòng)力都逐漸變差，在一定程度上影響對(duì)生活方式的選擇，因此年齡增長與健康狀況基本呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這主要表現(xiàn)在年齡與精神健康、慢性病患病率的關(guān)系研究中。[6,11-13]

而在自評(píng)健康方面，Henchoz等人在充分分析自評(píng)健康狀況的影響因素后，發(fā)現(xiàn)高齡段(80歲以上)老人自評(píng)健康狀況下降的趨勢(shì)減緩[14]，并認(rèn)為老年人傾向于把身體的問題歸因于老化所帶來的自然結(jié)果，因此在評(píng)價(jià)自身健康狀況方面表現(xiàn)的更樂觀。國內(nèi)相關(guān)研究也有類似的發(fā)現(xiàn)：老年人的自評(píng)健康狀況并沒有隨著年齡的增長持續(xù)變差，而是呈現(xiàn)先下降后升高的U型變化趨勢(shì)，“拐點(diǎn)”在80歲左右。[11]

在關(guān)于死亡率不平等的研究中，不同年齡段老人的健康存在不同程度的差異。隨著年齡的增長，不良健康行為的貢獻(xiàn)逐漸降低，其在50～65歲的女性中占23%～45%，而在65歲以上的女性中只占5%。[15]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與中老年人各個(gè)年齡段的死亡風(fēng)險(xiǎn)有很密切的關(guān)系，但65歲以下的戒煙者比65歲以上的戒煙者期望壽命長。[16]與性別相似，年齡增長導(dǎo)致的老年人健康的自然衰退也不是“健康不平等”。

2.1.3 婚姻狀況

良好的婚姻對(duì)老年人的健康有著積極的促進(jìn)作用。這是因?yàn)榛橐霾粌H能夠發(fā)揮其應(yīng)有的情感及日常生活照料作用，而且能通過傳遞健康信息來促進(jìn)不良生活方式的轉(zhuǎn)變，是老年人精神壓力和慢性疾病的緩沖器。有研究顯示，已婚老年人比未婚老年人軀體功能狀態(tài)、自評(píng)健康狀況好[6,17]；而婚姻一旦解體，男人抽煙、酗酒，女人患有抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加[18]。

死亡率作為一個(gè)重要指標(biāo)，經(jīng)常用在婚姻對(duì)健康影響的研究中。有研究通過系統(tǒng)綜述及meta分析發(fā)現(xiàn)，有偶者與無偶者死亡率風(fēng)險(xiǎn)之比為3∶5，婚姻在歐洲和北美的保護(hù)作用比在亞洲更強(qiáng)[19]；Scafato等人在意大利對(duì)64～85歲的老年人做的10年跟蹤調(diào)查也表明，已婚的老年人壽命更長[9]?；橐鰧?duì)死亡率的影響具有一定的性別差異，即對(duì)老年男性的作用比對(duì)老年女性的作用更大[20]；與已婚或同居的老年男性相比，未婚或獨(dú)居的老年男性死亡率增長的更快[9]。

許多學(xué)者還將居住模式納入到與婚姻有關(guān)的研究中。和配偶一同生活的老年人精神健康和社會(huì)適應(yīng)能力比孤寡和離異者好。[21]但是老年人喪偶后居住方式的選擇會(huì)對(duì)其健康狀況產(chǎn)生不同的影響。S?derhamn等人發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立居住與老年人的營養(yǎng)水平偏低顯著相關(guān)[22]；而與子女同住的老人精神健康狀況好，抑郁的發(fā)病率低[23]。在中國，喪偶老年人與子女同住的概率比有偶者高[24]，子女代替配偶對(duì)老年人的生活提供經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持，在一定程度上促進(jìn)老年人的健康水平，但是喪偶老年人婚姻狀況及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變促使其重新認(rèn)同自我，這個(gè)過程也許會(huì)對(duì)老年人健康產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。

2.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是教育、收入、職業(yè)、財(cái)富以及居住地區(qū)等指標(biāo)的綜合反映，這些指標(biāo)可以從不同的層面來反映老年人在社會(huì)角色和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)中的地位。[11]目前，國內(nèi)外有關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與老年人健康公平關(guān)系的研究多是橫斷面研究，大多圍繞社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與自評(píng)健康狀況和情緒問題的關(guān)系等方面。在蘇州的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥更傾向于發(fā)生在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的老年人群中[25]；在墨西哥，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的老年人更有可能報(bào)告較差的自評(píng)健康狀況[26]，這部分老年人衛(wèi)生保健信息的來源渠道少，衛(wèi)生服務(wù)可及性差，也難以養(yǎng)成良好的健康相關(guān)行為。有學(xué)者提出，利用一個(gè)時(shí)點(diǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不能完全解釋其對(duì)健康的影響，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為一個(gè)累積性的因素會(huì)對(duì)老年人的死亡率產(chǎn)生影響；因此，許多學(xué)者從生命歷程的角度出發(fā)，關(guān)注生命早期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)人們晚年健康的影響。Andrea等人發(fā)現(xiàn)，童年時(shí)期較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是軀體健康和精神健康不佳的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[27]，家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位能夠影響健康習(xí)慣，而健康習(xí)慣是造成老年人死亡率的重要因素[28]；美國的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，長期較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能會(huì)對(duì)人們晚年的軀體功能狀態(tài)產(chǎn)生較大的不良影響，而且會(huì)導(dǎo)致較高的患病率和死亡率[29]。

2.2.1 收入

收入不平等與健康狀況存在相關(guān)關(guān)系已被廣泛證明。相關(guān)研究指出，收入水平與老年人的自評(píng)健康狀況、主觀幸福感呈正相關(guān)關(guān)系，與死亡率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與慢性病患病率的關(guān)系則因地區(qū)和指標(biāo)而異。

收入不平等可以通過影響健康間接地影響主觀幸福感。[30]低收入老人對(duì)收入不均的敏感性比較高，長期的心理壓力容易引發(fā)各種健康問題，比如較差的自評(píng)健康、軀體健康狀況和較高的死亡率[11,31-33]，健康作為老年人幸福生活的資本，一旦受損，其幸福感便大打折扣；而主觀幸福感又能反過來影響老年人的健康狀況，對(duì)于低收入老人來說，當(dāng)醫(yī)療保健的質(zhì)量和條件無法滿足其自身的需要時(shí)，越來越差的生活滿意度會(huì)導(dǎo)致這部分人抑郁障礙的患病率比較高[25,34]。

利用慢性病患病率來評(píng)價(jià)不同收入老年人的健康差異，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。[11]一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人是否患有慢性病與收入高低沒有關(guān)系[35]；而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患病率集中在高收入的老年人，而且收入越高，老年人所患的慢性病數(shù)量越多，但是日常生活活動(dòng)能力(ADL)受限率集中在低收入人群[11,25]；泰國的研究則指出，慢性病主要集中在家庭收入較低的老年人[36]，但并沒有指出老年人所患慢性病的病種。大部分學(xué)者在調(diào)查的過程中以被調(diào)查者自報(bào)慢性病的方式來衡量慢性病患病情況，其與老人實(shí)際健康狀況的偏倚可能是造成研究差異的一個(gè)重要原因。

除此之外，收入相關(guān)的健康公平現(xiàn)狀還存在國家和地區(qū)差異，收入的提升對(duì)城鄉(xiāng)或貧富地區(qū)老人的影響程度不一樣。比如，與美國相比，丹麥老年人死亡率的不公平程度更大[32]；收入不均對(duì)中國農(nóng)村老人的負(fù)面影響遠(yuǎn)大于城市老人[37]；而且，對(duì)于貧窮的地區(qū)來說，收入的提高能大大提升人們的健康水平，造成的影響比在富裕的地方更大[30]。

2.2.2 文化程度

受教育程度一般在成年后就趨于穩(wěn)定，在很大程度上決定人們的職業(yè)和收入水平，并通過文化、社會(huì)及心理因素來影響健康。[38]文化程度不同，老年人理解疾病進(jìn)程和遵守醫(yī)囑進(jìn)行有效健康管理的能力就不同，因此文化水平越高、閱讀能力越強(qiáng)的老年人，主觀和客觀健康狀況相對(duì)越好。[11,39]

一項(xiàng)在中國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化水平較低的老年人健康狀況較差；而且，整體文化水平較低的區(qū)域其人群健康不公平程度更大。[37]對(duì)歐洲16國肺癌死亡率的一項(xiàng)研究表明，隨著老年人文化水平的降低，肺癌的死亡率急劇上升。[39]還有研究從衛(wèi)生服務(wù)利用的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)文化水平和教育水平高的老人更可能制定個(gè)人保健計(jì)劃，從而在遇到健康問題的時(shí)候可以優(yōu)先訪問專家。[40]

對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)而言，擁有較高文化程度的老年人相對(duì)較少，利用文化水平的差異來分析其與健康的關(guān)系結(jié)果可能并不理想，因此越來越多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)識(shí)字和閱讀的重要性。有研究指出，老年患者通過閱讀所獲得的健康知識(shí)被認(rèn)為是比受教育程度更重要的健康影響因素。美國一項(xiàng)對(duì)3 260位老年人的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，那些閱讀能力有限的老年人自評(píng)健康狀況、身體和精神健康狀況都較差，死亡率風(fēng)險(xiǎn)是其他群體的兩倍。[41]一項(xiàng)對(duì)上海的調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，識(shí)字多的老年人所患慢性病的種類相對(duì)較少。[11]

文化程度一般與收入、職業(yè)一起作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的評(píng)價(jià)指標(biāo)參與到老年人健康不平等的研究中，單純從文化程度層次出發(fā)進(jìn)行的探索很少。

2.2.3 職業(yè)

職業(yè)是一個(gè)人的社會(huì)層次、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的綜合體現(xiàn)。人們通過工作在為社會(huì)創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富的同時(shí)，也是實(shí)現(xiàn)自我社會(huì)價(jià)值的過程。職業(yè)因素對(duì)老年人健康功能的影響，一是由于不同職業(yè)老年人文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、生活條件、膳食營養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境不同所致；二是與其過去工作過程中接觸某些職業(yè)危害因素(如噪聲、粉塵、不良體位等)有關(guān)。[42]此外，老年人的精神健康與就業(yè)狀況有一定關(guān)系，失業(yè)、兼職、退休的人群均比全職工作者抑郁發(fā)病率高。[43]

老年人的早期職業(yè)以及職業(yè)類型與其晚年健康狀況密切相關(guān)。職業(yè)因素是生命過程理論中的一個(gè)重要角色，人們生活的大部分時(shí)間都在工作，職業(yè)類型隨著時(shí)間的推移會(huì)對(duì)人們的身體產(chǎn)生累積性的影響，年老以后就可能體現(xiàn)在健康狀況方面。有研究發(fā)現(xiàn)低收入水平、低文化水平要求的早期職業(yè)會(huì)影響人們的健康習(xí)慣，增加人們的生活壓力，因而藍(lán)領(lǐng)階層的人們更容易患心臟病。[44]上海的一項(xiàng)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，從事冶金及重工業(yè)者社會(huì)健康損害率最高，社會(huì)健康和經(jīng)濟(jì)維持能力損害率較低的均是從事文教衛(wèi)生、國家黨政機(jī)關(guān)團(tuán)體的老年人。[42]在美國對(duì)23 247名65歲及以上老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事服務(wù)業(yè)和藍(lán)領(lǐng)階層的老年人比農(nóng)民、白領(lǐng)階層的老年人抑郁水平高；機(jī)器操作員、編程員、檢查員和私營勞動(dòng)者比其他職業(yè)的老年人抑郁癥狀水平高。[43]這些研究支持了工作的特殊性與健康存在關(guān)系的假設(shè)，但沒有加入家庭收入、工作動(dòng)機(jī)這些變量來綜合考慮。

老年人離休和退休后的職業(yè)參與會(huì)影響其健康狀況，造成健康差異。離休和退休老年人極易因社會(huì)角色的突然轉(zhuǎn)變產(chǎn)生離退綜合征，出現(xiàn)孤獨(dú)、寂寞、失落等負(fù)面情緒。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人退休后精神健康狀況較好[45]，而為了生計(jì)工作的退休男性抑郁發(fā)病率較高[46]。有研究發(fā)現(xiàn)，離休組老人身體狀況得分整體高于退休組老人；離休老年人離休前若是自我實(shí)現(xiàn)能得到滿足，處理應(yīng)激事件(如離休)的應(yīng)變力就會(huì)較強(qiáng)。[47]英國的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，生活滿意度得分與自評(píng)健康狀況、退休壓力、退休后的調(diào)整有顯著的相關(guān)關(guān)系，退休后從事志愿者工作的老年人的生活滿意度和自評(píng)健康狀況較好。[48]

2.3 社會(huì)資本

社會(huì)資本作為資源配置的一種重要的手段和方式，直接影響老年人通過各種社會(huì)關(guān)系來獲取社會(huì)資源的能力。有學(xué)者提出，社會(huì)資本可以通過影響健康相關(guān)行為、服務(wù)和設(shè)施的可及性、社會(huì)心理作用過程來影響健康，它的主要維度包括社會(huì)信任、社會(huì)規(guī)范、互惠以及社會(huì)支持等。

高水平的社會(huì)資本能夠促進(jìn)老年人的軀體功能狀態(tài)、自評(píng)健康以及心理健康狀況。在關(guān)于社會(huì)資本對(duì)老年人健康不平等的影響研究中，死亡率是一個(gè)常用的指標(biāo)。瑞典的一項(xiàng)老年人大型隊(duì)列研究顯示，連接型社會(huì)資本與全因死亡率以及特定病因(心臟病、精神疾病、癌癥、中風(fēng)、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病、自殺)所導(dǎo)致的死亡率顯著相關(guān)。[49]一項(xiàng)對(duì)日本老年人的12年跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會(huì)關(guān)系與老年人死亡率之間的關(guān)系受到多種因素的影響，朋友、組織成員對(duì)于老年人的求生欲望有促進(jìn)作用，但是這種作用隨著時(shí)間的推移逐漸減弱，而工具性支持的作用不斷提高。[50]這說明，隨著年齡的增長，老年人更加需要實(shí)際的生活照顧。許多研究發(fā)現(xiàn)親人、朋友提供的各種有用性資源以及老年人積極的社會(huì)參與均與死亡率的下降有關(guān)。在中國，隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)家庭對(duì)老年人生活照顧、情感支持的功能逐漸弱化，老年人對(duì)社區(qū)的依賴性越來越強(qiáng)。在從傳統(tǒng)走向現(xiàn)代的進(jìn)程中，社區(qū)異質(zhì)化導(dǎo)致鄰里關(guān)系淡化，在一定程度上造成社會(huì)資本的下降，對(duì)老年人這樣的弱勢(shì)人群造成很大沖擊。當(dāng)前，社會(huì)和社區(qū)往往忽視了老年人精神和發(fā)展方面的需求，尤其是一些不能完全自理和完全不能自理的老人常常受到忽視。[51]

老年人作為弱勢(shì)群體，社會(huì)資本存量少，因而積極的社會(huì)參與及資源共享能有效彌補(bǔ)其社會(huì)資本的不足進(jìn)而促進(jìn)其健康。有研究發(fā)現(xiàn)，性格外向的老人傾向于參加社會(huì)活動(dòng)并從中受益。[52]在韓國，那些參與社會(huì)活動(dòng)較多的老年婦女的自評(píng)健康狀況要比不參與者好得多，老年志愿者死亡率要明顯低于非志愿者。[53]

法國社會(huì)學(xué)家布爾迪厄(P.Bourdieu)認(rèn)為社會(huì)資本是實(shí)際或潛在資源的集合，這些資源與相互默認(rèn)或承認(rèn)的關(guān)系所組成的持久網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，為社會(huì)成員提供多方面支持。有些學(xué)者將社會(huì)支持作為社會(huì)資本的一個(gè)重要維度來進(jìn)行分析，良好的社會(huì)支持有利于健康。當(dāng)老年人面對(duì)嚴(yán)重的或慢性的身體疾病時(shí)，社會(huì)支持可以成為一種促使他們戰(zhàn)勝疾病、接受治療和維持心理健康的重要因素。[53]

關(guān)于社會(huì)支持對(duì)老年人積極作用的研究大多集中在生活質(zhì)量、心理健康等方面，生活滿意度、主觀幸福感是衡量生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。有學(xué)者通過實(shí)證研究探討了老年人社會(huì)支持與孤獨(dú)感和主觀幸福感的關(guān)系，得出了不同社會(huì)支持水平老年人的孤獨(dú)感、主觀幸福感具有顯著差異的結(jié)論[54]；在挪威的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，貧乏的社會(huì)支持是老年人精神健康不佳的危險(xiǎn)因素[55]。社會(huì)支持對(duì)老年人的影響取決于它的來源，因此從社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的角度(網(wǎng)絡(luò)特征、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)規(guī)模)進(jìn)行的研究成為一個(gè)熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)特征對(duì)中國農(nóng)村老年人身心狀況具有一定影響，是個(gè)體面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)有效的緩沖機(jī)制，來自社交網(wǎng)絡(luò)的社會(huì)支持的數(shù)量和質(zhì)量與老年人的生活滿意度及身體狀況都有顯著關(guān)系。[56]親屬是經(jīng)濟(jì)支持與精神支持的首要提供者，社區(qū)、社會(huì)和國家也給與老年人心理、行為、活動(dòng)不同程度的支持，老年人獲得物質(zhì)幫助和精神慰藉的難易程度均與老年人健康綜合得分的高低呈顯著的相關(guān)關(guān)系。[57]來自西班牙的研究也顯示，與家人或朋友聯(lián)系較少的老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量相對(duì)較低，慢性病的發(fā)病率較高。[58]

3 述評(píng)與展望

老年人健康不平等的影響因素很多，國內(nèi)外學(xué)者從各個(gè)角度進(jìn)行了廣泛的探索，量化研究多于質(zhì)性研究，但是明確地從公平性角度出發(fā)進(jìn)行的實(shí)證研究還比較少。本文通過對(duì)近幾年來相關(guān)文獻(xiàn)的分析，認(rèn)為現(xiàn)有的研究仍然存在許多有待提高的地方。

性別、年齡、婚姻等社會(huì)人口學(xué)特征在健康領(lǐng)域的研究中是不可缺少的變量。多數(shù)學(xué)者將其作為控制變量研究社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或者社會(huì)資本對(duì)老年人健康狀況的影響，進(jìn)而忽視了它們本身作為影響因素所固有的作用機(jī)制。今后的研究可以深入探索不同性別老年人的健康差異成因及對(duì)策；結(jié)合社會(huì)性別對(duì)健康的影響來解釋相關(guān)問題以及分析研究不足；關(guān)注婚姻通過衛(wèi)生服務(wù)、健康行為、經(jīng)濟(jì)資源等來影響老年人健康的路徑；分析不同年齡段老人的心理特點(diǎn)，關(guān)注收入、社會(huì)交往、健康相關(guān)行為對(duì)不同年齡段老人健康的作用機(jī)制，有針對(duì)性地采取措施促進(jìn)其整體健康水平。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與老年人健康關(guān)系的研究已漸趨成熟，國內(nèi)外學(xué)者充分利用多種數(shù)據(jù)對(duì)老年人的健康差異展開橫向和縱向的分析，研究結(jié)果較為一致。然而，在指標(biāo)的選擇上，大多數(shù)學(xué)者關(guān)注的是客觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)如收入、文化水平、職業(yè)等與老年人健康結(jié)果的關(guān)系，利用主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位梯度得分分析老年人健康差異的研究非常少。主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是獨(dú)立的預(yù)測(cè)發(fā)病率的敏感指標(biāo)，這已被英國的學(xué)者證實(shí)。[59]來自臺(tái)灣的研究顯示，主觀社會(huì)地位與老年人的自評(píng)健康狀況和軀體功能狀態(tài)密切相關(guān)。[60]因此，今后健康公平的研究可以綜合運(yùn)用主觀和客觀這兩種評(píng)價(jià)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的指標(biāo)，并比較其對(duì)健康結(jié)果的影響。

社會(huì)資本和社會(huì)支持對(duì)健康的影響多呈正效應(yīng)。社會(huì)資本是一個(gè)多維的概念，國內(nèi)外的學(xué)者從多個(gè)角度對(duì)其與老年人身心健康的關(guān)系進(jìn)行了廣泛的探索。但是，城鄉(xiāng)老年人社會(huì)支持網(wǎng)不同，網(wǎng)絡(luò)規(guī)模不同，關(guān)于城鄉(xiāng)老年人社會(huì)資本的比較研究目前還很少，城鄉(xiāng)老年人的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)特征以及嵌入其中的不同屬性社會(huì)資源可及性的差異是否會(huì)引起健康差異是值得思考的問題。國家的社會(huì)保障是老年人健康生活的強(qiáng)大后盾，目前相關(guān)研究只是闡述政府在社會(huì)支持中的角色及作用，而在正式的社會(huì)支持中老年人獲得的支持狀況仍缺乏實(shí)質(zhì)性研究；發(fā)達(dá)國家在社會(huì)資本的研究方面起步早，經(jīng)驗(yàn)豐富，橫斷面研究和隊(duì)列研究都比較多，而中國近些年所做的探索雖然比較多，但是研究質(zhì)量良莠不齊，大多利用的是橫斷面數(shù)據(jù)，研究不夠深入，缺乏系統(tǒng)、具體、對(duì)比性的探討。所以，今后在深化以往研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)加深對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模及功能的質(zhì)性探討，關(guān)注網(wǎng)絡(luò)成員的個(gè)人特質(zhì)(金錢、地位、權(quán)力)對(duì)老年人社會(huì)支持的不同作用以及老年人對(duì)社會(huì)支持的利用度。另外，在分析社會(huì)參與和人際關(guān)系對(duì)老年人的健康能否產(chǎn)生積極影響方面，應(yīng)多考慮老年人在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)以及所參與的社會(huì)活動(dòng)中能否獲得積極正面的感受，比如獲得足夠的信任感和安全感。

從機(jī)制的分析上來看，目前研究所揭示的各個(gè)因素與老年人健康的關(guān)系大都是在橫斷面研究基礎(chǔ)上得出的相關(guān)關(guān)系，而非因果關(guān)系。而且，這種相關(guān)關(guān)系往往還受到其他因素所產(chǎn)生的交互作用的影響，很多研究在加入其他變量后原本很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系會(huì)減弱甚至消失。因此，研究者應(yīng)該加大縱向研究力度，并重視因素之間的交互作用，盡可能地構(gòu)建數(shù)理模型對(duì)自己的邏輯判斷提供理論支撐。

總體而言，國內(nèi)外關(guān)于老年人健康不平等的研究仍然比較少，歐美等發(fā)達(dá)國家對(duì)這些問題的關(guān)注比較多，而發(fā)展中國家針對(duì)老年人健康不平等狀況的大型調(diào)查特別是跟蹤調(diào)查比較少，地區(qū)間老年人健康公平性的比較也很少見。對(duì)于中國這樣的發(fā)展中國家，在今后的研究中不僅要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行國際間的比較，而且要因地制宜地制定和選擇適合本國國情的方法和指標(biāo)來評(píng)價(jià)老年人的健康不平等狀況，從而為本國老年人的健康促進(jìn)提供更合理的政策依據(jù)。

[1]United Nations. World population ageing 2009[R]. New York：United Nations Department of Economic and Social Affairs，Population Division，2010.

單個(gè)DS18B20在測(cè)量范圍-10℃到+85℃的精度為0.5℃，分辨率為0.062 5℃。DS18B20溫度傳感器的誤差為±0.5℃，采用4個(gè)DS18B20組成一個(gè)陣列，對(duì)同一個(gè)節(jié)點(diǎn)測(cè)得的4個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行算術(shù)平均值計(jì)算，再采用最小二乘法進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合。為了提高抗偶然脈沖干擾的能力，有效濾除干擾，文中提出了一種基于支持向量機(jī)的改進(jìn)型卡爾曼濾波算法。

[2]Braveman P. Health disparities and health equity：concepts and measurement[J]. Annual of Review Public Health,2006,27: 167-194.

[3]Albanese E,Liu Z R,Acosta D,et al. Equity in the delivery of community healthcare to older people：Findings from 10/66 Dementia Research Group cross-sectional surveys in Latin America，China，India and Nigeria[J]. BMC Health Services Research,2011,11(153): 1-11.

[4]王雪君. 安陽市2007—2009年老年人住院患者分性別疾病譜分析[J]. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(8): 77-78.

[5]楊建南. 四川省老年男性與女性住院者疾病譜比較分析[J]. 中國病案,2009,10(10): 37-38.

[6]張翼. 中國老年人口的家庭居住健康與照料安排[J]. 江蘇社會(huì)科學(xué),2013(1): 57-65.

[7]Rueda S. Health inequalities among older adults in Spain：The importance of gender，the socioeconomic development of the region of residence，and social support[J]. Women’s Health Issues,2012,22(5): 483-490.

[8]Rueda S,Artazcoz L,Navarro V,et al. Health inequalities among the elderly in Western Europe [J]. Epidemiol Community Health,2008(62): 492-498.

[9]Scafato E,Galluzzo L,Gandin C,et al. Marital and cohabitation status as predictors of mortality：A 10-year follow-up of an Italian elderly cohort[J]. Social science & medicine,2008,67(9): 1456-1464.

[10]張國杰. 經(jīng)濟(jì)水平排序下我國中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用公平性及其分解研究[D]. 濟(jì)南:山東大學(xué),2013.

[11]韓廣勤. 經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位對(duì)老年人健康狀況的影響研究[D]. 上海: 華東師范大學(xué),2010.

[12]Chao J Q,Li Y Y,Xu H,et al. Health status and associated factors among the community-dwelling elderly in China[J]. Archives of Gerontology and Geriatrics，2013,56(1): 199-204.

[13]Park E J,Cho S I,Jang S N. Poor health in the Korean older population：Age effect or adverse socioeconomic position[J]. Archives of Gerontology and Geriatrics,2012,55(3): 599-604.

[14]Henchoz K,Cavalli S,Girardin M.Health perception and health status in advanced old age：A paradox of association[J].Journal of Aging Studies,2008,22(3): 282-290.

[15]Shaw B A,Geever K M,Vasquez E,et al. Socioeconomic inequalities in health after age 50：Are health risk behaviors to blame? [J]. Social science & medicine，2014,101: 52-60.

[16]Taylor D H J,Hasselblad V,Henley S J,et al. Benefits of smoking cessation for longevity[J]. American Journal of Public Health,2002,92(6): 990-996.

[17]Sereny M D,Gu D. Living arrangement concordance and its association with self-rated health among institutionalized and community-residing older adults in China[J]. Journal of cross-cultural gerontology,2011,26(3): 239-259.

[18]田林,張開金. 中老年人生活質(zhì)量及其影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(16): 1782-1378.

[19]ManzoliL,Villari P,Pirone G M,et al. Marital status and mortality in the elderly: A systematic review and meta-analysis[J]. Social science & medicine,2007(64): 77-94.

[20]李建新,李毅. 性別視角下中國老年人健康差異分析[J]. 人口研究,2009,33(2): 48-57.

[21]Okamoto K,Harasawa Y. Emotional support from family members and subjective health in caregivers of the frail elderly at home in Japan[J]. Archives of Gerontology and Geriatrics,2009,49(1): 138-141.

[22]S?derhamn U,Christensson L,Idvall E,et al. Factors associated with nutritional risk in 75-year-old community living people[J]. International journal of older people nursing,2012,7(1): 3-10.

[23]Zunzunegui M V,Beland F,Otero A. Support from children,living arrangements,self-rated health and depressive symptoms of older people in Spain[J]. International Journal of Epidemiology,2001,30(5): 1090-1099.

[24]焦開山. 中國老年人的居住方式與其婚姻狀況的關(guān)系分析[J]. 人口學(xué)刊,2013,5(1): 78-85.

[25]吳燕. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與老年人群健康公平性的關(guān)系-來自蘇州市的實(shí)證研究[D]. 蘇州: 蘇州大學(xué),2012.

[26]Smith K V,Goldman N. Socioeconomic differences in health among older adults in Mexico[J]. Social science & medicine,2007,65(7): 1372-1385.

[28]Pudrovska T,Anikputa B. Early-Life Socioeconomic Status and Mortality in Later Life:An Integration of Four Life-Course Mechanisms[J]. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci,2014(10):1-10.

[29]Gruenwald T L,Karlamangla A S,Hu P,et al. History of socioeconomic disadvantage and allostatic load in later life[J]. Social science & medicine,2012,74(1): 75-83.

[30]胡洪曙,魯元平. 收入不平等、健康與老年人主觀幸福感-來自中國老齡化背景下的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)[J]. 科技與社會(huì),2012(11): 41-56.

[31]駱琪,閻國光. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年人健康影響的實(shí)證檢驗(yàn)[J]. 統(tǒng)計(jì)與決策,2012,361(13): 91-93.

[32]Hoffmann R. Socioeconomic inequalities in old-age mortality：A comparison of Denmark and the USA[J]. Social science & medicine,2011,72(12): 1986-1992.

[33]Belloni M,Alessie R,Kalwij A,et al. Lifetime income and old age mortality risk in Italy over two decades[J]. CeRPwp,2012,29(45)：1261-1298.

[34]Aylaz R,Akturk U,Erci B,et al. Relationship between depression and loneliness in elderly and examination of influential factors [J]. Arch GerontolGeriatr,2012,55(3): 548-554.

[35]高利平. 山東省老年人口健康狀況及影響因素研究[D]. 濟(jì)南: 山東大學(xué),2011.

[36]Benjakul S. Equity of Health Care Utilization by the Elderly Population in Thailand during the Periods of the Economic Bubble and after the Economic Crisis：Human Security and Health Policy Options[R]. Japan：Keio University，2004.

[37]Feng Z X,Wang W W,Jones K. An exploratory multilevel analysis of income,income inequality and self-rated health of the elderly in China[J]. Social science & medicine,2012,75(12)：2481-2492.

[38]Chang J,Boo K. Self-rated health status of Korean older people：An introduction for international comparative studies[J]. Korean Journal of Population,2007(30): 45-69.

[39]Van der Heyden J H A,Schaap M M,Kunst A E,et al. Socioeconomic inequalities in lung cancer mortality in 16 European populations[J]. Lung Cancer,2009,63(3): 322-330.

[40]Cebada E C,Rosa M. Equity and equality in the use of GP services for elderly people：The Spanish case[J]. Health Policy,2012,104(2): 193-199.

[41]Sudore R L,Yaffe K,Satterfield S,et al. Limited literacy and mortality in the elderly：the health，aging，and body composition study[J]. J Gen Intern Med,2006,21(8): 806-812.

[42]傅東波,沈貽諤,夏昭林,等. 職業(yè)因素與老年人多維健康功能的關(guān)系[J]. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1999,17(1): 37-38.

[43]Christ S L,Lee D J,Fleming L E,et al. Employment and occupation effects on depressive symptoms in older Americans：does working past age 65 protect against depression?[J]. The Journals of Gerontology Series B：Psychological Sciences and Social Sciences,2007,62(6): 399-403.

[44]Jody L S,Jason F,Tracy F. Impact of first occupationon health at older ages[J]. Asia Pac Popul J,2007(11):1-21.

[45]Mein G,Martikainen P,Hemingway H,et al. Is retirement good or bad for mental and physical health functioning? Whitehall II longitudinal study of civil servants[J]. Journal of Epidemiology and Community Health,2003,57(1): 46-49.

[46]Butterworth P,Gill S C,Rodgers B,et al. Retirement and mental health: Analysis of the Australian national survey of mental health and well-being[J]. Social science & medicine,2006,62(5):1179-1191.

[47]畢家駟,孫皎,李璐璐,等. 長春市離休和退休老年人社會(huì)角色改變后心理健康水平的比較研究[J]. 護(hù)理研究,2012,26(12): 3288-3289.

[48]Michael J L,Anthony C E,Hayley M S. The Relationship Between Preretirement Occupation and Older Adults’ Life Satisfaction and Self-related Health[J]. Psychology,2011,145(1): 59-72.

[49]Sundquist K,Hamano T,Li X. Linking social capital and mortality in the elderly: A Swedish national cohort study[J]. Experimental Gerontology,2014,13(55): 29-36.

[50]Sato T,Kishi R,Suzukawa A,et al. Effects of social relationships on mortality of the elderly：How do the influences change with the passage of time?[J]. Archives of Gerontology and Geriatrics,2008,47(3): 327-339.

[51]曹娟. 中國人口老齡化背景下的老年社會(huì)支持研究[J].勞動(dòng)保障世界,2012(20)：32-34.

[52]Sirven N,Debrand T. Social capital and health of older Europeans：Causal pathways and health inequalities[J]. Social science & medicine,2012,75(7): 1288-1295.

[53]Lee H Y,Jang S N,Lee S,et al. The relationship between social participation and self-rated health by sex and age：A cross-sectional survey[J]. International Journal of Nursing Studies,2008,45(7): 1042-1054.

[54]吳捷. 老年人社會(huì)支持、孤獨(dú)感與主觀幸福感的關(guān)系[J]. 心理科學(xué),2008,31(4): 984-986.

[55]B?en H,Dalgard O S,Bjertness E. The importance of social support in the associations between psychological distress and somatic health problems and socioeconomic factors among older adults living at home：a cross sectional study[J]. BMC Geriatr,2012,12: 27.

[56]賀寨平. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)支持網(wǎng)與農(nóng)村老年人身心狀況[J]. 中國社會(huì)科學(xué),2002(3): 135.

[57]周麗蘋. 老年人口健康評(píng)價(jià)與影響因素[J]. 社會(huì)工作,2012,1(6): 27-31.

[58]Lo′pezGarc′a E,Banegas J R,Herruzo Cabrera R,et al. Social network and health-related quality of life in older adults：A population-based study in Spain[J]. Qual Life Res,2005,14(2): 511-520.

[59]Singh-Manoux A,Adler N E,Marmot M G. Subjective social status：its determinants and its association with measures of ill-health in the Whitehall II study[J]. Social science & medicine,2003,56(6): 1321-1333.

[60]Hu P,Adler N E,Goldman N,et al. Relationship between subjective social status and measures of health in older Taiwanese persons[J]. J Am Geriatr Soc,2005,53(3): 483-488.

(編輯 薛 云)

Areviewonhealthinequalityandrelatedfactorsoftheglobalelderly

LIUKun，ZHANGNan，F(xiàn)ANGYu-feng，CHUQing，SUNXiao-jie

CenterforHealthManagementandPolicy，KeyLabofHealthEconomicsandPolicy，MinistryofHealth，ShandongUniversity，ShandongJinan250012，China

The rapidly aging population has attracted extensive attention to the health of elderly people. The elderly are a vulnerable group in society. Their adverse physical and mental health not only affects their own well-being but also brings a heavy burden on families and society. Numerous studies have found that health inequality of the elderly is a problem throughout the world,and differences in gender,age,marital status,socioeconomic status,and social capital among the elderly are all contributing factors. This paper summarizes these factors through a literature review. We suggest that cross-sectional and longitudinal data should be combined and suitable indicators and mathematical models to Chinese conditions should be established in order to analyze the mechanisms of various factors and their effects on health inequality and serve as a reference for promoting the overall health of the elderly.

Health inequalities； Old adults； Gender； Marriage； Socioeconomic status； Social capital

國家自然科學(xué)基金(71103112)

劉坤，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：qingqingzijin_ai@126.com

孫曉杰。E-mail:xiaojiesun@sdu.edu.cn 張 楠 方玉鳳 初 慶 孫曉杰

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.012

2014-01-19

2014-05-09