袁素維 馬 進(jìn)

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

YUAN Su-wei,MA Jin

School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China

·公共衛(wèi)生·

國(guó)際精神衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)的啟示

袁素維*馬 進(jìn)

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

財(cái)政投入不足及資金使用效率不高是全球范圍內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域面臨的共同困境。國(guó)際上普遍采取的精神衛(wèi)生籌資渠道有稅收、社會(huì)保險(xiǎn)和自費(fèi)等，其中政府是最主要的籌資主體。我國(guó)精神衛(wèi)生籌資總體水平較低，公平性差，且資金分配機(jī)制不合理。本文認(rèn)為，為完善我國(guó)精神衛(wèi)生籌資政策，需將衛(wèi)生籌資納入精神衛(wèi)生法和精神衛(wèi)生工作綱要，并明確政府尤其是中央政府對(duì)精神衛(wèi)生的財(cái)政投入責(zé)任，在資金分配中向社區(qū)傾斜，提高資金使用效率。

精神障礙； 衛(wèi)生籌資； 政府職能； 公共衛(wèi)生

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、社會(huì)壓力加大、個(gè)人的需求和期望攀升、家庭結(jié)構(gòu)改變使傳統(tǒng)的社會(huì)支持系統(tǒng)削弱等，我國(guó)精神障礙患病率及各種心理行為問(wèn)題發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。[1]2001年《世界衛(wèi)生報(bào)告》指出，當(dāng)時(shí)全球已有約4.5億精神障礙患者，每4個(gè)人就有1個(gè)人在其生命中的某個(gè)時(shí)間段產(chǎn)生過(guò)精神障礙。20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)開(kāi)展了一系列全國(guó)或省市范圍的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，比較典型的是費(fèi)立鵬等2001—2005年在我國(guó)四省市的流行病學(xué)調(diào)查，其時(shí)點(diǎn)患病率為17.50%。[2]精神障礙是一種“高疾病負(fù)擔(dān)”病癥，呈慢性病程，且治愈率低，患者難以重返社會(huì)，成為因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。目前各類精神問(wèn)題在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，預(yù)計(jì)2020年這一比率將升至25%。[3- 4]

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出衛(wèi)生籌資有三個(gè)功能，即籌集資金、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和購(gòu)買服務(wù)。精神衛(wèi)生領(lǐng)域籌資不足的問(wèn)題已經(jīng)成為目前的一項(xiàng)國(guó)際性難題。為此，2011年世界精神衛(wèi)生日將主題定為“對(duì)精神衛(wèi)生進(jìn)行投資”，呼吁各國(guó)增加對(duì)精神衛(wèi)生的投入，并合理配置、使用這一有限資源。

本文將從衛(wèi)生籌資的角度，對(duì)國(guó)內(nèi)外精神衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入情況進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究，以期對(duì)完善我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)籌資政策提供參考。鑒于我國(guó)精神衛(wèi)生財(cái)政投入主要來(lái)自衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部門(mén))、民政、公安和殘聯(lián)四個(gè)部門(mén)，在“按部門(mén)預(yù)算和分灶吃飯”的財(cái)政管理體制下，民政、公安和中殘聯(lián)單獨(dú)形成預(yù)算，因此，本研究主要聚焦衛(wèi)生部門(mén)，探討政府精神衛(wèi)生投入問(wèn)題。

1 世界主要國(guó)家的精神衛(wèi)生籌資情況

1.1 籌資來(lái)源

衛(wèi)生籌資主要來(lái)源于5個(gè)渠道：國(guó)家稅收、社會(huì)保險(xiǎn)、私人保險(xiǎn)、直接現(xiàn)金支付和其它渠道(如社區(qū)籌資、社會(huì)捐贈(zèng)等)。一個(gè)比較健全的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)，其資金來(lái)源主要是稅收或社會(huì)保障稅，或兩者兼有。[5]適宜的精神衛(wèi)生籌資的特點(diǎn)主要有以下三個(gè)主要方面[6]：(1)保護(hù)人們免于災(zāi)難性的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；(2)健康人資助病人；(3)富人資助窮人。稅收是世界各國(guó)最主要的精神衛(wèi)生籌資形式，也是衛(wèi)生費(fèi)用的主要來(lái)源，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)無(wú)法覆蓋大部分人群的低收入國(guó)家而言更是如此。[7]根據(jù)WHO《2011年世界精神衛(wèi)生地圖集》(Mental Health Atlas 2011)[8]，世界上62.8%的國(guó)家將稅收作為最主要的精神衛(wèi)生籌資方式，其次分別有17.8%和14.4%的國(guó)家是通過(guò)自費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)，其它是私人保險(xiǎn)(1.7%)和國(guó)外援助(3.3%)。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)都已將精神衛(wèi)生納入公共衛(wèi)生預(yù)算，比如經(jīng)合組織(OECD)成員國(guó)精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的70%～80%由政府提供。[9-10]部分國(guó)家精神衛(wèi)生的籌資情況見(jiàn)表1。

1.2 籌資水平與流向

目前全球范圍內(nèi)精神衛(wèi)生籌資總體水平較低，精神衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)象是世界性難題。2005年Atlas報(bào)告顯示，世界上有30.8%的國(guó)家沒(méi)有精神衛(wèi)生專項(xiàng)預(yù)算，20.9%的國(guó)家精神衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總預(yù)算的比重不足1%。[12]而2011年的Atlas報(bào)告顯示，全球人均精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)僅為1.63美元，全球精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算占衛(wèi)生總預(yù)算的比例平均僅為2.82%，許多國(guó)家僅占衛(wèi)生總投入的2%甚至更少，由此導(dǎo)致了每年有1/3的精神分裂癥患者、半數(shù)以上的抑郁癥患者和3/4的酒精所致精神障礙者無(wú)法獲得簡(jiǎn)單、可負(fù)擔(dān)得起的治療或護(hù)理。[8]同時(shí)，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)家間精神衛(wèi)生籌資存在巨大差異，高收入國(guó)家的籌資水平是低收入國(guó)家的200多倍(表2)。國(guó)家財(cái)政能力是影響精神衛(wèi)生籌資水平的重要因素，且不同國(guó)家間比例差異較大，人均國(guó)民收入越高的國(guó)家，精神衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總投入的比例越高，越貧窮的國(guó)家精神衛(wèi)生預(yù)算占衛(wèi)生總預(yù)算的比例越低。

表1 世界部分國(guó)家精神衛(wèi)生預(yù)算及籌資來(lái)源[11]

對(duì)于精神疾病尤其是重性精神疾病的治療模式，現(xiàn)階段不同發(fā)展程度的國(guó)家在服務(wù)模式上存在眾多差異，這些差異也體現(xiàn)在經(jīng)費(fèi)流向上。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)占精神衛(wèi)生總費(fèi)用的67%，而高收入國(guó)家這一比例(54%)顯著低于中低收入國(guó)家(73%)。目前中低收入國(guó)家(包括中國(guó))仍然維持傳統(tǒng)的以精神病院為主體的精神疾病服務(wù)模式，精神病專業(yè)機(jī)構(gòu)的資金分配比例約占籌資總額的3/4。而以美國(guó)、澳大利亞為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家近些年來(lái)逐漸轉(zhuǎn)型為以社區(qū)支持為主體的服務(wù)模式，社區(qū)和精神病院的資金分配基本平衡。社區(qū)精神衛(wèi)生誕生于20世紀(jì)60年代。隨著以氯丙嗪和氟哌啶醇為代表的抗精神病藥物的問(wèn)世，大多數(shù)精神疾病患者有可能去門(mén)診取藥，在社區(qū)接受治療，于是以美國(guó)為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家提倡開(kāi)展精神病患者非住院化運(yùn)動(dòng)，將醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到社區(qū)，精神疾病除急性發(fā)作期需要短期住院治療外，大部分時(shí)間在社區(qū)和家庭療養(yǎng)。有研究表明，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)取得良好的效果，接受社區(qū)治療的精神病患者，每人每年的花費(fèi)僅需900美元，比住院治療(每人每年15 600美元)下降了94%，使精神疾病患者廣泛地獲得了有效治療。[13]社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)也是當(dāng)前國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)同的服務(wù)模式。[14]

表2 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家的精神衛(wèi)生籌資水平

2 我國(guó)精神衛(wèi)生籌資的現(xiàn)狀與問(wèn)題

2.1 籌資現(xiàn)狀

我國(guó)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的精神衛(wèi)生專項(xiàng)預(yù)算，目前各級(jí)政府提供精神衛(wèi)生服務(wù)的方式主要是地方政府財(cái)政撥款和醫(yī)療保險(xiǎn)支付。根據(jù)WHO的Atlas報(bào)告，2001年全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)精神病專科醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助僅為8.5億元，占衛(wèi)生財(cái)政撥款的2.35%，平均每所精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府投入不足100萬(wàn)元。按照世界銀行的分類，我國(guó)屬于中等發(fā)達(dá)國(guó)家，但精神衛(wèi)生的投入比重卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，甚至低于一些低收入國(guó)家(埃及9%、蒙古5%、巴西2.5%、泰國(guó)2.5%)。與此形成鮮明對(duì)照的是，WHO測(cè)算1998年我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的比重為15.5%，意味著我國(guó)居民有非常高的精神衛(wèi)生服務(wù)需要，而大量潛在的精神衛(wèi)生服務(wù)需要沒(méi)有得到滿足。[15]從籌資渠道看，自費(fèi)是我國(guó)精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的首要籌資來(lái)源，其次為社會(huì)保險(xiǎn)，稅收在精神衛(wèi)生籌資中位列第三，籌資機(jī)制整體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力較弱，患者疾病負(fù)擔(dān)沉重。從表1我們可以看出，國(guó)外無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，基本都是以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)作為最主要的籌資來(lái)源，只有少數(shù)低收入國(guó)家才以患者自費(fèi)為主要手段。我國(guó)精神衛(wèi)生籌資方式相對(duì)落后，政府對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政撥款水平過(guò)低，不符合目前我國(guó)整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。精神衛(wèi)生財(cái)政投入不完善是我國(guó)精神疾病患者就診率低下及因病致貧的主要原因。

近年來(lái)，隨著基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)投入力度的不斷加大，精神衛(wèi)生越來(lái)越得到政府重視。2004年12月，“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”啟動(dòng)，對(duì)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙、癲癇所致精神障礙、中重度精神發(fā)育遲滯等6類重性疾病進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，給予免費(fèi)藥物治療和隨訪管理。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中將重性精神疾病的管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確要求建立健全精神衛(wèi)生專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于精神病醫(yī)院在投入政策上予以傾斜，精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入水平也逐年上升。2010年衛(wèi)生部門(mén)財(cái)政補(bǔ)助撥款44.23億元，占衛(wèi)生部門(mén)財(cái)政撥款的2.65%，平均每所?？凭癫≡簱芸?73.21萬(wàn)元。[16]一項(xiàng)研究表明，2006—2010年全國(guó)精神病醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入年均增長(zhǎng)27.29%，其占醫(yī)院總收入的比例從23%上升至27%。[16]2010—2011年國(guó)家投入91億元對(duì)全國(guó)550家精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房實(shí)施改擴(kuò)建，投入14.5億元購(gòu)置必要設(shè)備，這是國(guó)家對(duì)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)硬件改造的首批大規(guī)模投資。在人才培養(yǎng)方面，國(guó)家設(shè)立中央轉(zhuǎn)移支付地方精神衛(wèi)生防治人員培養(yǎng)項(xiàng)目。

2.2 主要問(wèn)題

2.2.1 精神衛(wèi)生籌資水平總體偏低

政府財(cái)政投入是指政府對(duì)公立醫(yī)院的差額撥款，這部分撥款首先用于工資等人員支出以及必不可少的業(yè)務(wù)和設(shè)備購(gòu)置開(kāi)支。2005年WHO數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家政府對(duì)精神衛(wèi)生投入占精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的比例始終維持在80%以上。盡管新醫(yī)改后我國(guó)政府對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取財(cái)政撥款傾斜的政策，但財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比例始終在25%左右波動(dòng)，增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯(表3)。從全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)看，2006—2010年我國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入尚不足以支付人員支出經(jīng)費(fèi)，差額達(dá)7億～13億。[16]即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已步入發(fā)達(dá)國(guó)家行列的上海市，形勢(shì)也依舊嚴(yán)峻。有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2008年上海市政府財(cái)政補(bǔ)助僅占精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的21.37%，財(cái)政補(bǔ)助總額與機(jī)構(gòu)人員工資支出額的缺口達(dá)1.87億元。[17]

表3 2006—2010年我國(guó)精神病院收支情況

據(jù)測(cè)算，各級(jí)政府對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資福利的補(bǔ)助達(dá)到醫(yī)院總收入的70%，醫(yī)院才能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。[18]在目前補(bǔ)償水平下，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70%以上的支出需要靠自身創(chuàng)收來(lái)補(bǔ)償。然而，由于精神科診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)常年收不抵支，且虧損金額居高不下，根本無(wú)法彌補(bǔ)資金缺口。一般認(rèn)為資產(chǎn)負(fù)債率控制在30%～35%之間相對(duì)合理，超過(guò)40%表明醫(yī)院面臨著嚴(yán)重的負(fù)債壓力。[19]相關(guān)研究表明，我國(guó)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)普遍面臨嚴(yán)重的負(fù)債壓力，日常運(yùn)行面臨著巨大的困難。[16，20]

2.2.2 地區(qū)間財(cái)政投入差別大，精神衛(wèi)生籌資公平性較差

1994年后，我國(guó)實(shí)行“分灶吃飯”的財(cái)政體制，精神病醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助是按照當(dāng)?shù)卣?cái)政能力水平而不是按照病人、需要或者服務(wù)要求，各級(jí)政府只負(fù)責(zé)本級(jí)政府所屬醫(yī)院的投入。政府層級(jí)越高，財(cái)力就越強(qiáng)，所以高級(jí)別的醫(yī)院獲得的補(bǔ)助較低級(jí)別醫(yī)院多，城市機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)助較農(nóng)村機(jī)構(gòu)多。2001年，省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)精神病醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占總收入比重分別為29.3%、21.4%、18.4%和8.3%。[21]一項(xiàng)對(duì)全國(guó)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)之間存在較大差異，2010年?yáng)|部省級(jí)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入比例達(dá)到51%，而中西部省級(jí)機(jī)構(gòu)則分別只有23.60%和9.14%；市級(jí)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助水平更低(為2.42%～23.68%)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)僅1.49%～36.31%。[16]有研究對(duì)2008年上海市19個(gè)區(qū)縣的精神衛(wèi)生籌資狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人均政府精神衛(wèi)生投入最高的區(qū)縣是最低區(qū)縣的13倍。而從大量流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果看，城鄉(xiāng)居民精神障礙的患病率無(wú)明顯差異。[2，22-24]現(xiàn)行財(cái)政投入機(jī)制下，中西部地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)的患者從政府補(bǔ)助中獲益更少，而這些患者往往家庭收入不高，醫(yī)療保障水平也相對(duì)較低。衛(wèi)生部2008年9月的一項(xiàng)調(diào)研報(bào)告則顯示，城市和農(nóng)村精神疾病患者人均醫(yī)藥費(fèi)支出分別占家庭人均年收入的30.67%和59.62%，因病致貧、因貧致病的現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)的精神疾病患者中相當(dāng)普遍。由此導(dǎo)致越需要財(cái)政補(bǔ)貼的低收入患者獲得的補(bǔ)貼越少，精神衛(wèi)生籌資公平性較差。

2.2.3 精神衛(wèi)生資金分配機(jī)制不合理

發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐證明，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是具有成本效果、經(jīng)濟(jì)、可行的精神病防治康復(fù)策略，也是WHO極力提倡的精神衛(wèi)生服務(wù)模式。然而目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)模式仍以?？漆t(yī)院診治為主，精神衛(wèi)生財(cái)政經(jīng)費(fèi)也主要投入精神病醫(yī)院，工作重點(diǎn)長(zhǎng)期針對(duì)重性精神疾病的防治，特別是對(duì)重性精神疾病的治療，基本上還是“醫(yī)院精神病學(xué)”的格局。我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)嘗試多年，但發(fā)展進(jìn)程一直緩慢，一些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)難以推廣。這一現(xiàn)狀很大程度上歸結(jié)于現(xiàn)存的不合理的資金分配模式。就我國(guó)情況來(lái)看，現(xiàn)有的公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)缺乏對(duì)精神衛(wèi)生財(cái)政投入在不同機(jī)構(gòu)(社區(qū)和醫(yī)院)之間分配的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但現(xiàn)實(shí)情況表明這一結(jié)果也不容樂(lè)觀。雖然近年來(lái)國(guó)家一直強(qiáng)調(diào)推廣“病重治療進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)管理回社區(qū)”的精神衛(wèi)生防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，但社區(qū)相關(guān)的人力財(cái)力支持政策均不到位，難以承擔(dān)精神衛(wèi)生防治的托底功能。而擁有優(yōu)勢(shì)資源的精神病專業(yè)機(jī)構(gòu)仍然承擔(dān)了許多慢性患者的康復(fù)護(hù)理和基本公共衛(wèi)生工作，許多患者住院后基于醫(yī)保付費(fèi)政策、監(jiān)護(hù)人不肯或無(wú)力承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任以及社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)薄弱等原因，長(zhǎng)期滯留無(wú)法出院，導(dǎo)致精神病床周轉(zhuǎn)率低下，而急性發(fā)作的患者因沒(méi)有床位得不到及時(shí)治療。有學(xué)者分析了2001年衛(wèi)生部門(mén)所屬精神病?？漆t(yī)院的服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)精神病院平均住院日大于46天[15]；還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)2010年我國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日為45天，這與發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)天至一個(gè)月的住院時(shí)間相比仍有很大差距[25]。財(cái)政對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)投入的缺位既是導(dǎo)致我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)可及性差、精神疾病就診率低的主要原因，也是住院患者無(wú)法及時(shí)回歸社區(qū)的重要原因。有學(xué)者指出，如果沒(méi)有足夠的資金支持，實(shí)施“非住院化”改革將會(huì)導(dǎo)致精神疾病服務(wù)機(jī)構(gòu)減少，服務(wù)能力削弱，精神疾病患者接受治療情況更加惡化。[26]

3 完善我國(guó)精神衛(wèi)生籌資的建議

3.1 將衛(wèi)生籌資納入精神衛(wèi)生法和精神衛(wèi)生工作綱要

我國(guó)精神衛(wèi)生政策最重要的文件目前有三個(gè)：《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2002年—2010年》(2002)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(2004)和《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年—2015年)》(2008)。[1]但這三個(gè)指導(dǎo)性文件均不涉及精神衛(wèi)生籌資方面的發(fā)展目標(biāo)。而2012年出臺(tái)的《精神衛(wèi)生法》也只表示要“將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算”，并未明確規(guī)定各級(jí)政府的籌資比例和金額。這一現(xiàn)實(shí)也側(cè)面導(dǎo)致了我國(guó)精神衛(wèi)生籌資不足的問(wèn)題。因此，建議將精神衛(wèi)生籌資的實(shí)質(zhì)性規(guī)定納入《精神衛(wèi)生法》配套規(guī)范性文件和各地工作發(fā)展綱要/規(guī)劃，成為具有強(qiáng)制約束力的政府精神衛(wèi)生工作發(fā)展目標(biāo)之一，明確財(cái)政投入的比例和金額，為我國(guó)精神衛(wèi)生籌資設(shè)立明確的工作與考核目標(biāo)，做到有法可依、有據(jù)可循，督促各級(jí)政府的資金投入到位。

我國(guó)精神衛(wèi)生政策最重要的文件目前有三個(gè)：《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2002年—2010年》(2002)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(2004)和《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年—2015年)》(2008)。[1]但這三個(gè)指導(dǎo)性文件均不涉及精神衛(wèi)生籌資方面的發(fā)展目標(biāo)。而2012年出臺(tái)的《精神衛(wèi)生法》也只表示要“將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算”，并未明確規(guī)定各級(jí)政府的籌資比例和金額。這一現(xiàn)實(shí)也側(cè)面導(dǎo)致了我國(guó)精神衛(wèi)生籌資不足的問(wèn)題。因此，建議將精神衛(wèi)生籌資的實(shí)質(zhì)性規(guī)定納入《精神衛(wèi)生法》配套規(guī)范性文件和各地工作發(fā)展綱要/規(guī)劃，成為具有強(qiáng)制約束力的政府精神衛(wèi)生工作發(fā)展目標(biāo)之一，明確財(cái)政投入的比例和金額，為我國(guó)精神衛(wèi)生籌資設(shè)立明確的工作與考核目標(biāo)，做到有法可依、有據(jù)可循，督促各級(jí)政府的資金投入到位。

3.2 明確政府對(duì)精神衛(wèi)生的財(cái)政主體責(zé)任

精神衛(wèi)生投入應(yīng)遵循個(gè)人、社會(huì)和政府分擔(dān)的原則，建立起中央、省和市三級(jí)財(cái)政分擔(dān)的精神衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)基金。[27]其中政府財(cái)政投入應(yīng)該成為最主要的精神衛(wèi)生籌資渠道，以體現(xiàn)政府?；?、保公平的職能。根據(jù)《柳葉刀》雜志的全球精神衛(wèi)生(global mental health,GMH)專家組提出的觀點(diǎn)，中低收入國(guó)家的基本精神衛(wèi)生服務(wù)包括精神分裂癥、雙相障礙、抑郁和有害飲酒等。國(guó)家經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)為：首期按每人0.3～0.5美元/年，以后每年可增加0.1～0.25美元，10年內(nèi)低收入國(guó)家達(dá)到每人每年2美元、中低收入國(guó)家達(dá)到每人每年3～4美元水平。[1]

3.3 強(qiáng)化中央政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高精神衛(wèi)生籌資公平性

鑒于精神障礙患病率的特點(diǎn)，中央政府應(yīng)承擔(dān)財(cái)政投入的主要責(zé)任，建立中央、省、市三級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)的精神衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付基金，負(fù)責(zé)基本精神衛(wèi)生服務(wù)資金的公平分配，保障貧困人群對(duì)基本精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。有研究發(fā)現(xiàn)，可以根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，決定省級(jí)和市級(jí)配套資金所占比重:東部地區(qū)，中央、省、市專項(xiàng)資金比例為5:4:1；中部地區(qū)為6:3:1；西部地區(qū)為7:2:1。[27]發(fā)達(dá)省市根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定的超出基本精神衛(wèi)生服務(wù)部分，由當(dāng)?shù)刎?cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人解決。

3.4 加大社區(qū)精神衛(wèi)生的投入力度，提高資金使用效率

世界衛(wèi)生組織一直鼓勵(lì)有條件的國(guó)家和地區(qū)將增量財(cái)力投入到社區(qū)和初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)而非興建大型精神病院。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生投入的增加，在提高精神衛(wèi)生整體籌資水平的同時(shí)，還應(yīng)將精神衛(wèi)生作為公共衛(wèi)生的優(yōu)先投入領(lǐng)域，加大對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和人力資源的培養(yǎng)，將慢性精神病患者的管理和康復(fù)工作轉(zhuǎn)移到社區(qū)，促進(jìn)其重新回歸社會(huì)，而對(duì)于急性患者也應(yīng)通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)支付政策鼓勵(lì)縮短平均住院日，從而形成高效的服務(wù)體系以及上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制，提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性以及資源的使用效率。

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(編輯 劉 博)

StatusquoofinternationalmentalhealthfinancinganditsimplicationsforChina

Insufficient financial investments and insufficient raised funds are a common dilemma in mental health service worldwide. The primary sources of mental health financing worldwide are taxes,social insurance,and out-of-pocket expenditure by the patient or family. Government plays the primary role in fund raising. China has a low level of mental health service and poor equity in mental health financing as well as irrational allocation of funds. Mental health financing system in China should be improved by adding the financing system into mental health law and the outline of the central mental health work while making it clear that government,especially central government,is the main subject of mental health financing. Community mental health should also have the priority over fund allocation in order to increase the efficiency of raising funds.

Mental disorders; Health financing; Government function; Public health

上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué))建設(shè)項(xiàng)目(12GWZX0601)

袁素維，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail: yuansuwei@126.com

馬進(jìn)。E-mail:majin_sph@sjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.005

YUANSu-wei,MAJin

SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

2014-01-23

2014-02-20