易龍飛

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 浙江杭州 310058

YI Long-fei

School of Public Affairs,Zhejiang University,Zhejiang Hangzhou 310058,China

·醫(yī)療保障·

英國(guó)、新加坡和中國(guó)香港全民醫(yī)保的運(yùn)行及啟示

易龍飛*

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 浙江杭州 310058

作為醫(yī)療保障制度較為健全的國(guó)家和地區(qū)，英國(guó)、新加坡和中國(guó)香港三地的全民醫(yī)療保障體系經(jīng)常成為學(xué)術(shù)界的研究對(duì)象。英國(guó)是全民免費(fèi)醫(yī)療的典范，新加坡是政府主導(dǎo)的混合型醫(yī)療保障模式的代表，香港則憑借著質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的公立醫(yī)院服務(wù)享譽(yù)全球。本文將從衛(wèi)生籌資的公平性、個(gè)人的可負(fù)擔(dān)能力、醫(yī)療保障的覆蓋模式、衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性以及個(gè)人責(zé)任的承擔(dān)這五個(gè)核心維度來(lái)評(píng)估三地醫(yī)療保障系統(tǒng)的優(yōu)越性和局限性，以期為我國(guó)新時(shí)期醫(yī)療改革的深化提供借鑒與參考。

衛(wèi)生籌資； 醫(yī)療保障； 公平性； 可負(fù)擔(dān)性； 可持續(xù)性

疾病是每個(gè)社會(huì)成員生命歷程中所必需面臨的風(fēng)險(xiǎn)，如何防范和化解這種風(fēng)險(xiǎn)考驗(yàn)著一國(guó)醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)和完善。從世界范圍來(lái)看，建立起廣覆蓋、可持續(xù)、高效率的全民醫(yī)療保障體制日益成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的普遍規(guī)律。全民醫(yī)療保障是指建立覆蓋全體社會(huì)成員公平享有的醫(yī)療保障制度，并結(jié)合衛(wèi)生籌資與醫(yī)療服務(wù)提供的綜合機(jī)制。[1]具體而言，醫(yī)療保障的最大覆蓋是該制度的前提，衛(wèi)生籌資模式和運(yùn)作效果是該制度的關(guān)鍵，而不同社會(huì)的福利體制與主流的福利意識(shí)形態(tài)則在很大程度上影響著該制度的實(shí)踐。二戰(zhàn)以后，福利國(guó)家的思潮在歐洲興起并深刻影響著西方世界的福利制度設(shè)計(jì)。在此基礎(chǔ)上，英國(guó)在《貝弗里奇報(bào)告》的指導(dǎo)下逐步建立起國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service,NHS)，深受英國(guó)殖民政府影響的新加坡和香港在上世紀(jì)后半葉也發(fā)展出了各自的全民醫(yī)療保障模式，新加坡是政府主導(dǎo)的混合型醫(yī)療保障模式的代表，香港則憑借著質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的公立醫(yī)院服務(wù)享譽(yù)全球。

三地雖同屬原英聯(lián)邦體系但卻有著不同的福利模式，英國(guó)被認(rèn)為是保守主義福利模式(存在爭(zhēng)議)，香港屬于自由主義福利模式，而新加坡則是以中央集權(quán)為基礎(chǔ)的國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)模式。福利模式的差別會(huì)從宏觀上影響到醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)和實(shí)踐，而要探究三種全民醫(yī)療保障模式的運(yùn)作和效用就必須基于微觀的視角，這樣才能為我國(guó)全面深化改革時(shí)期醫(yī)療保障體制的進(jìn)一步完善提供有益借鑒。首先，醫(yī)療公平是制度運(yùn)作的靈魂，其不僅要保證每個(gè)社會(huì)成員都有機(jī)會(huì)得到優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，還要保證整個(gè)社會(huì)的公平公正。[2]本文將醫(yī)療公平與衛(wèi)生籌資結(jié)合起來(lái)討論衛(wèi)生籌資的公平性問(wèn)題，其不僅涉及到不同社會(huì)成員的繳費(fèi)問(wèn)題，也在更大層面上關(guān)系到不同社會(huì)階層的資源再分配，因此能較好地回應(yīng)醫(yī)療公平的雙重含義；其次，覆蓋率是制度運(yùn)作的基礎(chǔ)，只有實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員的最大覆蓋才能稱之為全民醫(yī)療保障；再次，可持續(xù)性是制度運(yùn)作的關(guān)鍵，只有拓寬衛(wèi)生籌資的渠道才能實(shí)現(xiàn)籌資的可持續(xù)；最后，個(gè)人負(fù)擔(dān)和個(gè)人責(zé)任的平衡是制度運(yùn)作的保證，醫(yī)療保障一方面必須考慮社會(huì)成員的負(fù)擔(dān)能力，保證貧困者就醫(yī)機(jī)會(huì)的實(shí)現(xiàn)；另一方面還要考慮社會(huì)成員的責(zé)任意識(shí)，最大限度地減少醫(yī)療資源濫用的發(fā)生?；谝陨系姆治?，本文將從公開(kāi)發(fā)布的數(shù)據(jù)出發(fā)，并從衛(wèi)生籌資公平性、個(gè)人可負(fù)擔(dān)能力、醫(yī)療保障覆蓋模式、衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性以及個(gè)人責(zé)任承擔(dān)五個(gè)維度來(lái)討論三地全民醫(yī)療保障在運(yùn)作和效用上的異同，從而為我國(guó)醫(yī)療改革未來(lái)的方向和路徑提供參考。

1 衛(wèi)生籌資公平性

關(guān)于衛(wèi)生籌資的公平，F(xiàn)abricant等學(xué)者認(rèn)為，一個(gè)公平的籌資系統(tǒng)，每個(gè)人應(yīng)根據(jù)自己的支付能力而不是疾病程度向醫(yī)療系統(tǒng)繳費(fèi)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，如果個(gè)人或家庭由于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)而變得貧窮或由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格昂貴而無(wú)法消費(fèi)的話，這個(gè)籌資系統(tǒng)就是不公平的。[3]世界衛(wèi)生組織認(rèn)為公平的籌資體系，就是通過(guò)各種籌資手段，保證所有個(gè)體都能得到有效的公共或私人醫(yī)療服務(wù)，且能夠在不同的群體和個(gè)體之間實(shí)現(xiàn)最小的差異。在所有的籌資手段中，患者付費(fèi)(Out of Pocket)被認(rèn)為最不具有公平性，因?yàn)槠鋵?shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)的完全市場(chǎng)化，不利于貧富差距的縮減，從而形成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“馬太效應(yīng)”。[4-6]

英國(guó)實(shí)行的是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，衛(wèi)生籌資主要來(lái)自政府稅收。以2009和2010年為例，政府支出用來(lái)購(gòu)買NHS服務(wù)和支付其它醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)分別是884.564億英鎊①1英鎊約合10.39人民幣(2014年3月匯率)，下同。和920.119億英鎊，分別占政府衛(wèi)生總支出的93.43%和93.15%。[7]在2000年世界衛(wèi)生組織針對(duì)所有成員國(guó)的評(píng)估報(bào)告中，英國(guó)在衛(wèi)生籌資公平性指標(biāo)上的排序?yàn)榈?位，患者付費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療花費(fèi)支出的比例僅為3.1%。[5]

新加坡是混合醫(yī)療保障模式的代表，其衛(wèi)生籌資在公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在巨大差異，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資助的比例較大。以2008年新加坡國(guó)內(nèi)最大的公立醫(yī)療集團(tuán)的統(tǒng)計(jì)年報(bào)為例，醫(yī)院收費(fèi)為9.86億新元②1新元約合5.34人民幣(2014年3月匯率)，下同。，占醫(yī)院總收入的46.55%；政府補(bǔ)助為9.07億新元，占醫(yī)院總收入的42.82%。[8]因此，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資體系中，將近一半的政府財(cái)政補(bǔ)助對(duì)于實(shí)現(xiàn)籌資公平性大有幫助。但是在新加坡的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，籌資則主要依靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。根據(jù)新加坡國(guó)內(nèi)最大的私立醫(yī)療集團(tuán)2009年的統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，住院及其它醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為9.58億新元，占到整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)收入的97.87%。[9]當(dāng)然，收費(fèi)比例較高并不完全等同于患者付費(fèi)比例較高(部分由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)的費(fèi)用也被計(jì)算在內(nèi))，但是以醫(yī)療收費(fèi)為基礎(chǔ)的私立醫(yī)療集團(tuán)籌資體系顯然不能實(shí)現(xiàn)較好的公平性。綜合來(lái)看，在世界衛(wèi)生組織2000年的評(píng)估報(bào)告中，新加坡在衛(wèi)生籌資公平性這一指標(biāo)上的排名位列101位，患者付費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療支出的比例為64.2%。[5]而在2009年，這一數(shù)字下降到了55.05%，一定程度上體現(xiàn)出了新加坡政府近些年來(lái)在提高衛(wèi)生籌資公平性方面所做的努力。[10]

香港的全民醫(yī)療保障主要依靠政府資助公立醫(yī)院來(lái)實(shí)現(xiàn)，故其資金主要來(lái)自政府稅收，只有收入達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的人士才需要納稅。從這個(gè)意義上說(shuō)，香港擁有一個(gè)與患者收入水平相關(guān)聯(lián)的衛(wèi)生籌資體系。根據(jù)香港醫(yī)管局2012和2013年年報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，醫(yī)院或診所收費(fèi)分別只有29.5億港幣③1港幣約合0.80人民幣(2014年3月匯率)，下同。和30.3億港幣，占醫(yī)院總收入的6.25%和7.16%，政府資助則占醫(yī)院總收入的90%以上。[11]因此在香港無(wú)論貧富，需要納稅及不需要納稅人士都可以得到同一水平的公立醫(yī)療服務(wù)。雖然世界衛(wèi)生組織沒(méi)有把香港單列為一個(gè)地區(qū)進(jìn)行評(píng)估，但是結(jié)合以上分析可知香港在衛(wèi)生籌資公平性上的表現(xiàn)較好。

從上述數(shù)據(jù)以及世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告中可以得出，在衛(wèi)生籌資公平性方面，以稅收為籌資基礎(chǔ)的英國(guó)和香港較為公平，新加坡的情況則比較特殊，其公立醫(yī)療集團(tuán)中有將近一半的資金來(lái)源于政府補(bǔ)助，也可以部分實(shí)現(xiàn)籌資公平，而私立醫(yī)療集團(tuán)則完全是按照市場(chǎng)規(guī)律運(yùn)作，采取了最不符合公平籌資原則的使用者付費(fèi)方式。

2 個(gè)人可負(fù)擔(dān)能力

英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，全體英國(guó)公民除牙科手術(shù)、視力檢查和配鏡以外，其余一切醫(yī)療由國(guó)家免費(fèi)提供，病人只需付處方費(fèi)。此外，英國(guó)衛(wèi)生部為資助低收入人士和其它弱勢(shì)群體設(shè)有一些豁免政策，如預(yù)付處方證書(shū)(PPCs)、低收入計(jì)劃(LIS)、醫(yī)療豁免計(jì)劃(Medex)、孕婦豁免計(jì)劃(Matex)和稅收抵免(Tax Credits)等。通過(guò)這些豁免計(jì)劃，產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童、退休者、醫(yī)療事故的受害者、戰(zhàn)爭(zhēng)或因公傷殘津貼領(lǐng)取者及低收入家庭，可以免收處方費(fèi)。所以，英國(guó)基本上不會(huì)發(fā)生個(gè)人因經(jīng)濟(jì)困難而看不起病的情況。

新加坡政府為減輕低收入階層的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在設(shè)立綜合診所履行公共衛(wèi)生職能的同時(shí)也為低收入群體提供享受政府補(bǔ)貼的低價(jià)門診服務(wù)，在住院領(lǐng)域選擇C和B2等級(jí)病房的患者還可以申請(qǐng)到醫(yī)療基金的資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。此外，新加坡政府設(shè)有保健儲(chǔ)蓄賬戶(Medisave)，患者每次治療準(zhǔn)許提取的限額根據(jù)病種不同從250新元到7 550新元不等；健保雙全計(jì)劃(Medishield)可以為大病提供保障，如住院治療的普通病房每日可以提取450新元，ICU病房每日可以提取900新元，社區(qū)醫(yī)院病房每日可以提取250新元，手術(shù)費(fèi)用的提取限額則從150新元到1 100新元不等；政府的保健基金計(jì)劃(Medifund)作為最后一層防護(hù)網(wǎng)則主要面向經(jīng)濟(jì)困難人士，2009年度該項(xiàng)支出總計(jì)達(dá)到7 500萬(wàn)新元。[12]政府設(shè)立的醫(yī)療補(bǔ)助，結(jié)合三層次的防護(hù)體系，使得新加坡的醫(yī)療服務(wù)體系降低了患者個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

表1 新加坡住院及門診服務(wù)補(bǔ)貼比例(%)

香港政府在保證醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人可負(fù)擔(dān)性方面也做了很多努力。首先，患者進(jìn)入公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的門坎很低，如急診每次收費(fèi)100港幣，普通門診每次45港幣，住院治療費(fèi)用每天100港幣，社區(qū)專職醫(yī)療服務(wù)每次64港幣，這種收費(fèi)低廉的醫(yī)療服務(wù)面向所有香港公民。其次，各種醫(yī)療基金如撒瑪利亞基金、關(guān)愛(ài)基金醫(yī)療援助計(jì)劃等也可以為低收入人士提供以入息審查(Means Test)為前提的醫(yī)療援助，病人的每月家庭總收入如果低于中位數(shù)①2013年第四季度香港政府公布的每月家庭收入中位數(shù)為：1人家庭為7 500港幣，2人家庭為16 100港幣，3人家庭為23 900港幣，4人家庭為30 700港幣，5人家庭為39 800港幣，6人及以上家庭為44 200港幣。，而且病人的家庭流動(dòng)儲(chǔ)蓄不高于有關(guān)項(xiàng)目成本的三倍則可獲得基金援助，并根據(jù)審查結(jié)果獲得70%～100%的藥費(fèi)豁免。最后，公立醫(yī)院及診所設(shè)有醫(yī)療費(fèi)用減免機(jī)制，為領(lǐng)取綜合社會(huì)保障援助人士、低收入人士、慢性病患者和貧困者提供醫(yī)療服務(wù)的豁免。如病人的家庭入息不超過(guò)相同家庭人數(shù)的家庭住戶每月入息中位數(shù)的50%，并符合資產(chǎn)限額資格，則一般可獲得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的全數(shù)減免。2012和2013年，醫(yī)療豁免額占醫(yī)療收費(fèi)的比例分別是17.40%和17.56%。[11]

保證醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域個(gè)人的可負(fù)擔(dān)性，就是要保證社會(huì)成員不會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題而得不到基本的醫(yī)療服務(wù)。按照這一思想，新加坡、香港都有相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)和豁免政策來(lái)保障經(jīng)濟(jì)困難人士，而英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療則可以從根本上解決個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。

3 醫(yī)療保障覆蓋模式

英國(guó)政府國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系免費(fèi)覆蓋到全體國(guó)民，但納稅人需要每月從工資中扣除一定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)稅。此外，英國(guó)也有一些私人商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，以滿足一些特殊醫(yī)療需求和高層次的醫(yī)療需求，如BUPA保險(xiǎn)公司。

新加坡醫(yī)療保障的覆蓋模式分為三個(gè)層次，第一層次的Medisave屬于雇員強(qiáng)制儲(chǔ)蓄計(jì)劃，可以覆蓋到所有的工作人士；第二層次的Medishield則主要針對(duì)大病的醫(yī)療保險(xiǎn)；第三層次的Medifund則為經(jīng)濟(jì)困難的人士提供了保護(hù)網(wǎng)，這三層防護(hù)體系理論上可以覆蓋到全體國(guó)民。根據(jù)新加坡衛(wèi)生部提供的數(shù)字，截至2010年底，新加坡公民中擁有Medisave的人數(shù)超過(guò)了300萬(wàn)，占總?cè)丝诘?9.2%；擁有Medishield的人數(shù)達(dá)到了338.98萬(wàn)，占總?cè)丝诘?9.5%。[13]Medifund可以保障經(jīng)濟(jì)困難的人士，2008和2009年分別有37萬(wàn)和49萬(wàn)貧困人士獲得資助，總支出分別7 370萬(wàn)新元和7 500萬(wàn)新元。[12]

香港主要由政府通過(guò)公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，所有公民都可以享受到收費(fèi)低廉的公共醫(yī)療資源；另一方面在醫(yī)療保險(xiǎn)層次，香港目前只有30%左右的人參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以及雇主提供的各種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這種單一的醫(yī)療服務(wù)覆蓋模式很難長(zhǎng)久地分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。[14]

從上述分析可以看出三地都實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的醫(yī)療保障，但醫(yī)療保障和運(yùn)作的覆蓋模式各有不同。英國(guó)和香港在政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)方面占優(yōu)，私人醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不足；新加坡通過(guò)政府主導(dǎo)的多層次混合保險(xiǎn)模式也實(shí)現(xiàn)了全民保障。

4 衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性

政府稅收、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療儲(chǔ)蓄、自愿性的私人醫(yī)療保險(xiǎn)等是目前各國(guó)衛(wèi)生籌資的主要途徑，如果僅依賴政府稅收資助醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)必會(huì)加大政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，并有可能造成醫(yī)療資源的濫用和不可持續(xù)。根據(jù)OECD的研究報(bào)告，醫(yī)療總支出反映的是醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的最終消費(fèi)加上用于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投資，其中包括對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)的公共支出和私人支出。[15-16]我們可以從醫(yī)療總支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，公共醫(yī)療支出和私人醫(yī)療支出分別占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例看出三地衛(wèi)生籌資的大體情況(表2)。

為了更加客觀地反映三地醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，本文加入三地人口老齡化趨勢(shì)表(表3)。結(jié)合表2，可以看出三地醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比例和人口老齡化程度呈現(xiàn)正比例關(guān)系：醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比例最高的是英國(guó)，香港次之，新加坡最低，而各地的老齡化程度也符合這一排序。

表2 三地衛(wèi)生籌資對(duì)比(%)

表3 三地區(qū)60歲以上人口占總?cè)丝诒壤约叭丝诶淆g化程度世界排名

英國(guó)NHS的主要資金來(lái)源是政府的財(cái)政撥款，財(cái)政收入中一部分被稱為國(guó)民保險(xiǎn)稅(National Insurance Contributions)。英國(guó)的國(guó)民保險(xiǎn)稅開(kāi)征于1905 年，約占稅收總額的18%，它是英國(guó)社會(huì)保障系統(tǒng)的主要資金來(lái)源，也是英國(guó)NHS籌資體系的重要組成部分。[17]NHS依賴政府撥款導(dǎo)致自籌資金比例嚴(yán)重不足，雖然在任何一個(gè)環(huán)節(jié)盡力做到成本控制，但隨著治療技術(shù)的飛速發(fā)展和新型藥物的快速面市，以及人們追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，原有的資金預(yù)算顯得明顯不足。

新加坡吸取了一些西方國(guó)家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，創(chuàng)立了個(gè)人保健儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療津貼的衛(wèi)生籌資途徑，個(gè)人、社會(huì)和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用。政府衛(wèi)生支出僅占GDP的1%左右，遠(yuǎn)低于英國(guó)和香港。這一籌資模式，不僅擴(kuò)大了衛(wèi)生籌資的來(lái)源，而且可以提高衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性。

香港的衛(wèi)生籌資以稅收為本，但是香港的稅基卻很狹窄，主要來(lái)自個(gè)人入息稅，而繳納個(gè)人入息稅的人口只占到總?cè)丝?8%。[18]同時(shí)，香港的人口不斷老化，年齡65 歲及以上的人口比率將會(huì)由2006 年的13%上升致2036 年的26%，因此長(zhǎng)者及撫養(yǎng)比率亦會(huì)同時(shí)上升，基于人口老齡化，對(duì)新藥物及新治療方法的渴求，醫(yī)療成本亦不斷上升。對(duì)此，有學(xué)者預(yù)測(cè)香港的醫(yī)療總開(kāi)支占GDP的比例將由1996 年的4.6%上升至2016 年的6.4%，如果沒(méi)有新的資金來(lái)源，醫(yī)療系統(tǒng)的持續(xù)性發(fā)展會(huì)面臨極大阻礙。[14]香港醫(yī)管局高層也意識(shí)到了衛(wèi)生籌資改革的緊迫性，并提出了增加政府資助、增加病人付費(fèi)、設(shè)立強(qiáng)制性個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶和呼吁市民更多參加醫(yī)療保險(xiǎn)等多種措施增強(qiáng)衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性。

多元化的籌資渠道在保證衛(wèi)生籌資可持續(xù)方面具有很大優(yōu)勢(shì)，連古巴這樣的中央高度集權(quán)的社會(huì)主義國(guó)家也存在私人的醫(yī)療支出，所以公私共擔(dān)、多元籌資模式越來(lái)越成為世界衛(wèi)生籌資的主流。[19]對(duì)比三地可以發(fā)現(xiàn)，英國(guó)和香港都是以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生籌資體系，但不同的是香港公共醫(yī)療開(kāi)支和私人醫(yī)療開(kāi)支占GDP的比例大致相同，而英國(guó)的公共醫(yī)療支出占GDP的比例則是私人醫(yī)療支出占GDP比例的4～5倍。新加坡實(shí)行的是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄制社會(huì)保險(xiǎn)，公共醫(yī)療支出占GDP的比例大概是私人醫(yī)療支出占GDP比例的一半。從這一點(diǎn)可以看出，過(guò)多依賴政府稅收勢(shì)必造成衛(wèi)生籌資的不可持續(xù)，英國(guó)和香港都應(yīng)該積極探尋更多的渠道以分散政府的壓力，提高衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性。

5 個(gè)人責(zé)任的體現(xiàn)

英國(guó)是世界上第一個(gè)福利國(guó)家(Welfare State)，從1572年起，英國(guó)就將社會(huì)保障作為政府的責(zé)任。1601年，英國(guó)政府匯總并正式公布了《濟(jì)貧法》，以法律的形式確認(rèn)了政府在民眾貧困以及失業(yè)方面的責(zé)任，奠定了現(xiàn)代社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)。具體到醫(yī)療領(lǐng)域，NHS也帶有明顯的福利國(guó)家理念，重視政府責(zé)任，個(gè)人僅僅需要負(fù)擔(dān)少量的處方費(fèi)。英國(guó)衛(wèi)生部也在為國(guó)民提供公平而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前提下，把如何減輕政府的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)和控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲列為NHS未來(lái)改革的主要方向之一。

新加坡政府在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度時(shí)，較好地確立了國(guó)民必須對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的意識(shí)，同時(shí)也體現(xiàn)了部分政府責(zé)任，三層次的防護(hù)體系應(yīng)該說(shuō)是從個(gè)人責(zé)任逐漸過(guò)渡到政府責(zé)任。首先，政府設(shè)立個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，采用強(qiáng)制儲(chǔ)蓄的方式保證了每個(gè)人都要為自己的健康負(fù)責(zé)，這種個(gè)人賬戶可以有效防止過(guò)度消費(fèi)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。當(dāng)然也有學(xué)者批評(píng)這種個(gè)人賬戶模式過(guò)多強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，因?yàn)槠浔举|(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)自留，無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。[20]其次，綜合保險(xiǎn)計(jì)劃則強(qiáng)調(diào)個(gè)人、政府與雇主的責(zé)任分擔(dān)；最后，醫(yī)療保障基金則完全是政府責(zé)任的體現(xiàn)。

由于香港政府給予公立醫(yī)療服務(wù)大量資助，患者只須付出很少費(fèi)用就可享用高質(zhì)量的公立醫(yī)療服務(wù)，因此出現(xiàn)不少浪費(fèi)和濫用醫(yī)療資源的情況。2007 年香港所有醫(yī)院急癥室服務(wù)中，有近70%的病人屬于非急癥病人。[21]另外根據(jù)香港社會(huì)福利署提供的數(shù)據(jù)顯示，最近幾年每年因詐騙綜援①綜援是指社會(huì)保障綜合援助計(jì)劃，其目的在于為那些在經(jīng)濟(jì)上無(wú)法自給的人士提供安全網(wǎng)，使他們的入息達(dá)到一定水平，以滿足生活上的最基本需要，其類似于中國(guó)內(nèi)地的最低生活保障制度。而獲刑的個(gè)案都在200個(gè)以上，而綜援人士亦可以申請(qǐng)享受公立醫(yī)院及診所費(fèi)用豁免?；诖?，香港特別行政區(qū)衛(wèi)生福利局委托顧問(wèn)小組撰寫的香港醫(yī)療制度研究報(bào)告中也建議香港政府應(yīng)采取措施防止醫(yī)療資源的過(guò)度使用，如醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的購(gòu)買權(quán)和提供權(quán)相分離，適當(dāng)提高公立醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)等，而在醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中如何強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任就成為了下一階段香港醫(yī)療改革的重點(diǎn)。[22]

根據(jù)以上所述，英國(guó)和香港的醫(yī)療制度中過(guò)多地體現(xiàn)了政府的直接干預(yù)，個(gè)人責(zé)任僅僅體現(xiàn)在政府的稅收上，這樣的制度設(shè)計(jì)一是有著較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，二是可能造成醫(yī)療資源的過(guò)度使用。新加坡醫(yī)療制度以國(guó)家型的社會(huì)保險(xiǎn)為核心，建立了政府與個(gè)人責(zé)任的合理分擔(dān)機(jī)制，有利于醫(yī)療資源的高效利用。

6 總結(jié)與啟示

基于上文五個(gè)維度對(duì)三地醫(yī)療保障體制的評(píng)估，我們可以看出在衛(wèi)生籌資公平性方面，英國(guó)和香港的籌資方式實(shí)質(zhì)上是基于政府稅收的社會(huì)財(cái)富再分配，因而較好地體現(xiàn)了公平性的要求；新加坡由于較多的私立醫(yī)院和較高的患者自付比例，所以就醫(yī)療籌資公平性而言不如前兩者。在個(gè)人可負(fù)擔(dān)能力方面是各有特色，英國(guó)除了個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目外實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療；新加坡以通過(guò)患者自身參加的保險(xiǎn)項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用為主，輔以對(duì)低收入群體的政府醫(yī)療補(bǔ)貼；香港公立醫(yī)院收費(fèi)低廉，而且政府設(shè)有以入息審查為前提的醫(yī)療救助機(jī)制。在醫(yī)療保障的覆蓋模式方面，三地都通過(guò)不同的醫(yī)療制度設(shè)計(jì)保障到全體國(guó)民，不同的是英國(guó)和新加坡主要以政府提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)為主，香港則是通過(guò)政府補(bǔ)貼公立醫(yī)院的方式解決居民的醫(yī)療需求，但缺乏政府統(tǒng)一的公共醫(yī)療保險(xiǎn)。在衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性方面，英國(guó)和香港的衛(wèi)生籌資主要依靠政府稅收，從長(zhǎng)期看不利于財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)；新加坡主要依靠公民的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，更好地實(shí)現(xiàn)了公私共擔(dān)與多元籌資。在個(gè)人責(zé)任方面，英國(guó)和香港的醫(yī)療體制體現(xiàn)了更多的政府責(zé)任；新加坡的醫(yī)療體制體現(xiàn)了更多的個(gè)人責(zé)任，政府輔以監(jiān)督和管理的責(zé)任。

我國(guó)政府近些年來(lái)逐步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為支撐，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為輔助的三位一體的醫(yī)療保障體系，三項(xiàng)保險(xiǎn)制度相結(jié)合基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的全民覆蓋。但是，三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保體系機(jī)械地拼合在一起難以發(fā)揮其應(yīng)有的效用。首先，我國(guó)特有的戶籍制度和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了醫(yī)療制度的條塊分割過(guò)于碎片化，從而使不同地區(qū)，不同行業(yè)之間獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)大不相同，而不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例加劇了醫(yī)保制度的不公平性；其次，人群的全民醫(yī)保覆蓋并不能真正解決現(xiàn)實(shí)中的看病難問(wèn)題，而醫(yī)?；I資水平和統(tǒng)籌層次較低也難以保障國(guó)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。[23]因此，與英國(guó)、新加坡和香港相比，我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度僅僅實(shí)現(xiàn)了低水平的全覆蓋，距離真正意義上的全民醫(yī)療保障制度還有很大距離。

第一，全民醫(yī)療保障制度未來(lái)的改革和設(shè)計(jì)需要有核心的價(jià)值觀和原則。中國(guó)政府提出要在2020年建立起全民醫(yī)療保障體系，其不僅僅意味著高水平的全民覆蓋，更是醫(yī)療公平和政府責(zé)任的體現(xiàn)。在全民醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)和完善過(guò)程中，公平這一核心價(jià)值觀必須牢牢貫穿始終，必須保證人們享有醫(yī)療資源的公平機(jī)會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)籌資的公平性，同時(shí)要完善醫(yī)療救助保證低收入者的醫(yī)療需求。因此，這就要求未來(lái)的醫(yī)療制度改革必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，一是政府要繼續(xù)加大對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政補(bǔ)助力度，逐步提高公共醫(yī)療支出占GDP的比重，提高醫(yī)療保障的質(zhì)量和水平；其二要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)和管理，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和滿意度，并借鑒新加坡和香港的模式發(fā)展私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充以滿足少部分的市場(chǎng)需求。

第二，需要考慮籌資的多元性和可持續(xù)性。全民醫(yī)療保障并不完全等同于全民免費(fèi)醫(yī)療，單靠政府的財(cái)政稅收支持雖然能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)再分配，但會(huì)使得整個(gè)醫(yī)療體系面臨不可持續(xù)的巨大風(fēng)險(xiǎn)?？v觀上述三地衛(wèi)生籌資未來(lái)的發(fā)展方向，多元渠道和責(zé)任分擔(dān)是其核心思想。所以，建立起政府、企業(yè)、社會(huì)、個(gè)人的多渠道籌資是化解衛(wèi)生籌資風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，在此基礎(chǔ)上可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，保證全民醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展。

第三，需要在考慮個(gè)人負(fù)擔(dān)能力的同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)成員對(duì)個(gè)人責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，逐步建立和完善道德風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制，減少醫(yī)療資源的過(guò)度使用和醫(yī)療欺騙行為的發(fā)生。上述三地醫(yī)療體系的建立較好地考慮了個(gè)人的可負(fù)擔(dān)能力，都設(shè)有人性化的醫(yī)療救助和特殊的醫(yī)療豁免政策來(lái)保障社會(huì)底層人士和有特殊需求人士的醫(yī)療服務(wù)。但同時(shí)，我們也必須防止稀缺醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這就需要把社會(huì)誠(chéng)信制度引入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中任何不負(fù)責(zé)任甚至違反法律的行為必須受到嚴(yán)懲，確保就醫(yī)環(huán)境的有序健康。

當(dāng)然，任何制度的設(shè)計(jì)和完善都必須符合自身國(guó)情社情，切不可盲目照抄照搬。借鑒其他國(guó)家和地區(qū)全民醫(yī)療保障運(yùn)作過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有利于我國(guó)在未來(lái)全民醫(yī)療保障制度完善的過(guò)程中少走彎路，但也應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到我國(guó)特殊的國(guó)情和社會(huì)結(jié)構(gòu)。目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革阻力來(lái)自很多方面，如公立醫(yī)院改革、醫(yī)療利益集團(tuán)的阻礙和財(cái)政稅收制度的障礙等，這些問(wèn)題必須循序漸進(jìn)地加以解決。對(duì)先進(jìn)制度運(yùn)作的評(píng)估和分析有助于我們借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自身問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和反思有助于我們的政策創(chuàng)新，兩者相結(jié)合才能最終有助于發(fā)展全民醫(yī)療保障的中國(guó)模式。

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(編輯 薛 云)

TheoperationandimplicationofuniversalhealthinsuranceintheUnitedKingdom,SingaporeandHongKong

As the excellent country or region refers to medical insurance system,the United Kingdom,Singapore and Hong Kong are often the focus of international academic circles. However,the difference is that the United Kingdom is a model of free universal medical care,Singapore is a government-led mixed medical protection mode,and Hong Kong earns a worldwide reputation on health care by virtue of the high quality,low price public hospital services. This article assesses the advantages and limitations of the three medical insurance systems in terms of equity in financing,individual affordability,insurance coverage,sustainability in financing and individual responsibility,and provides a reference for health care reform in China.

Health financing; Health security; Equity; Affordability; Sustainability

易龍飛，男(1988年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)政策與社會(huì)排斥。E-mail：lfyi@zju.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.009

YILong-fei

SchoolofPublicAffairs,ZhejiangUniversity,ZhejiangHangzhou310058,China

2014-04-16

2014-05-04