李忠冠 張國英 吳少龍

1. 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

2. 中山大學(xué)流動(dòng)人口衛(wèi)生政策研究中心 廣東廣州 510080

3. 華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院 廣東廣州 510006

·醫(yī)療保障·

大城市醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)：公平性、選擇性與結(jié)果——以廣東省A市為例

李忠冠1*張國英3吳少龍1，2

1. 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

2. 中山大學(xué)流動(dòng)人口衛(wèi)生政策研究中心 廣東廣州 510080

3. 華南師范大學(xué)公共管理學(xué)院 廣東廣州 510006

目的：檢驗(yàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程是否存在成本轉(zhuǎn)嫁和逆向選擇行為的理論假設(shè)，并評估其對醫(yī)?；鸬挠绊憽７椒ǎ哼\(yùn)用A市醫(yī)保系統(tǒng)2011—2012年轉(zhuǎn)移接續(xù)數(shù)據(jù)，對轉(zhuǎn)入組和轉(zhuǎn)出組各變量的差異分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，運(yùn)用多元回歸分析探索門診和住院報(bào)銷費(fèi)用的影響因素。結(jié)果：卡方檢驗(yàn)表明，轉(zhuǎn)入組與轉(zhuǎn)出組在年齡和患有門診慢性病和門診特殊疾病方面存在顯著差異，這說明轉(zhuǎn)移接續(xù)過程存在逆向選擇行為；t檢驗(yàn)表明,轉(zhuǎn)入組與轉(zhuǎn)出組在人均住院費(fèi)用及人均住院報(bào)銷費(fèi)用方面有顯著差異；多元回歸分析顯示，年齡和患門診慢性病和門診特殊疾病對門診及住院報(bào)銷費(fèi)用有顯著影響。政策分析表明，醫(yī)保基金存在轉(zhuǎn)嫁成本的規(guī)定。結(jié)論：由于健康移民效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)選擇的作用，轉(zhuǎn)入組的門診和住院費(fèi)用對醫(yī)?；鸬挠绊懖⒉淮?，地方醫(yī)保基金可以進(jìn)一步執(zhí)行轉(zhuǎn)移接續(xù)政策。

轉(zhuǎn)移接續(xù)； 逆向選擇； 健康移民現(xiàn)象； 醫(yī)療保險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?建立以后，隨著制度的不斷發(fā)展，中國正在向全民醫(yī)保的目標(biāo)邁進(jìn)。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億人，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到了95%以上[1]，但醫(yī)?；鸬摹八槠眴栴}較為突出[2]。新農(nóng)合以縣為單位，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以地級市為單位，全國約有數(shù)千個(gè)醫(yī)?；饐挝?。市場經(jīng)濟(jì)下人口流動(dòng)就業(yè)，很容易流出這些醫(yī)?；鸷灱s的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而在新就業(yè)地參保，流動(dòng)人口以前的參保年限自動(dòng)“清零”，不能連續(xù)參保。[3]城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定達(dá)到退休年齡的退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予適當(dāng)照顧。這就導(dǎo)致退休人員不但不用繳費(fèi)，而且享受較高的報(bào)銷比例。而流動(dòng)人口既不能累積參保年限，也不能享受醫(yī)保退休待遇，嚴(yán)重?fù)p害了流動(dòng)人口的權(quán)益。

流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題最初來自于國企和體制內(nèi)人員的遷移調(diào)動(dòng)，隨著流動(dòng)就業(yè)人員的增多，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)成為了一個(gè)非常突出的問題。為解決間斷參保的問題，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部2009年底聯(lián)合出臺《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》。2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》強(qiáng)化了這一措施，規(guī)定個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。然而，面對醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，不但流入地的醫(yī)?；鸸芾砣藛T擔(dān)心“流動(dòng)就業(yè)人員集中在大城市退休”，而且流出地的醫(yī)?；鸸芾砣藛T也擔(dān)心“外出就業(yè)人員年老后返鄉(xiāng)”?？傊?，以年齡為核心，醫(yī)保基金管理者擔(dān)心轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中存在“逆向選擇”行為，會對其醫(yī)?；甬a(chǎn)生沖擊，削弱參保者的福利，導(dǎo)致出現(xiàn)不公平現(xiàn)象。由于對政策執(zhí)行的后果存在顧慮，導(dǎo)致“只有轉(zhuǎn)移，沒有接續(xù)”，轉(zhuǎn)入者的醫(yī)保退休待遇難以落實(shí)。[4]那么，該政策在實(shí)施過程中是否存在“逆向選擇”行為，導(dǎo)致健康高風(fēng)險(xiǎn)人群流向了醫(yī)保待遇和醫(yī)療水平比較好的地區(qū)，并且對該地區(qū)的醫(yī)?；鹪斐闪藳_擊？落實(shí)轉(zhuǎn)入者的醫(yī)保退休待遇，成本由誰來承擔(dān)？個(gè)人補(bǔ)交費(fèi)用是否公平？本文通過理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)對上述問題進(jìn)行解答。

1 代際公平與選擇性

流動(dòng)就業(yè)人群醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，也稱為流動(dòng)人口醫(yī)療保障的便攜性，可分為兩個(gè)過程：退出舊保險(xiǎn)和參加新保險(xiǎn)。退出舊保險(xiǎn)涉及到代際公平問題，表現(xiàn)為流動(dòng)就業(yè)人口與流出地醫(yī)?；鹬g對統(tǒng)籌基金的分割和補(bǔ)繳費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)非常重要的一項(xiàng)功能就是再分配，即通過累進(jìn)征稅和共同支付實(shí)現(xiàn)收入在人群之間的轉(zhuǎn)移支付，包括青年人補(bǔ)貼老年人。[5]這里的代際公平，指個(gè)體在年輕的時(shí)候補(bǔ)貼老年人，在自己年老時(shí)也有權(quán)利由年輕人進(jìn)行補(bǔ)貼。但是，代際之間的補(bǔ)貼只能發(fā)生在同一醫(yī)?；饍?nèi)。如果參保人改換醫(yī)?；穑@種代際公平就脫離了單一基金的范疇，需要醫(yī)?；鹬g交叉補(bǔ)貼才能實(shí)現(xiàn)[6]，即個(gè)體在生命周期的青年時(shí)期沒有對轉(zhuǎn)入基金的老年群體進(jìn)行補(bǔ)貼，但轉(zhuǎn)入后需要該基金年輕人的補(bǔ)貼。轉(zhuǎn)移接續(xù)政策實(shí)施中，大城市醫(yī)?；鸩辉敢鈱D(zhuǎn)入人員進(jìn)行交叉補(bǔ)貼，要求分割轉(zhuǎn)出地的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。[7]但是，大城市的醫(yī)?；鸷雎粤肆硗庖幻?，如果要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，它的醫(yī)保基金同樣會被轉(zhuǎn)出人員要求分割。統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移可能會造成巨大混亂，現(xiàn)行政策規(guī)定只轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。既然不能從其他醫(yī)保中分割統(tǒng)籌基金，各地醫(yī)保為了維護(hù)自己的利益，便有動(dòng)機(jī)將成本轉(zhuǎn)嫁給轉(zhuǎn)入人員。但個(gè)體已經(jīng)在青年時(shí)期補(bǔ)貼了老年人群，理應(yīng)在進(jìn)入老年期后不再支付任何額外費(fèi)用就可以享受青年人群的補(bǔ)貼。由于各地醫(yī)保基金在落實(shí)轉(zhuǎn)移接續(xù)政策過程中處于強(qiáng)勢地位，本文認(rèn)為轉(zhuǎn)移接續(xù)人員會承擔(dān)額外的成本。

參加新保險(xiǎn)主要涉及到選擇性問題。根據(jù)醫(yī)保理論，選擇性問題包括個(gè)人的逆向選擇和醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)選擇。[8]逆向選擇指健康人群不愿意參加醫(yī)保而健康高風(fēng)險(xiǎn)人群選擇參保。風(fēng)險(xiǎn)選擇指醫(yī)保基金吸納健康人口參保但排斥不健康人群。通過轉(zhuǎn)移接續(xù)的方式參加新保險(xiǎn)，理性選擇會導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)高的流動(dòng)就業(yè)人口流向醫(yī)保待遇好、醫(yī)療水平高的地區(qū)?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求醫(yī)?；鸨仨毟采w所有符合資格的人群，流入地的醫(yī)?；痣y以通過風(fēng)險(xiǎn)選擇手段來排斥健康高風(fēng)險(xiǎn)人群，必然造成健康高風(fēng)險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)入發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)?；稹Ｈ欢?，流動(dòng)就業(yè)人口通常健康狀況良好，即存在所謂健康移民現(xiàn)象。健康移民現(xiàn)象指流動(dòng)就業(yè)人口的初始健康狀況要好于目的地或出發(fā)地的同類人群，但隨著時(shí)間的流逝，其健康優(yōu)勢會消失。[9-11]由于流動(dòng)就業(yè)人口的健康狀況普遍較好，即使會有健康高風(fēng)險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)入大城市的醫(yī)?；穑敲催@種逆向選擇行為也不會很嚴(yán)重。加之地方政府實(shí)施了一些風(fēng)險(xiǎn)選擇措施，如轉(zhuǎn)入人員限定為60歲以下的流動(dòng)就業(yè)人口，這就導(dǎo)致轉(zhuǎn)入的健康高風(fēng)險(xiǎn)人群較少。人口流動(dòng)是雙向的，既向大城市流入，也從大城市流出。因此，還需要考慮就業(yè)人員流出對大城市醫(yī)?；鸬挠绊?，分析流入流出所形成的動(dòng)態(tài)平衡。然而，健康移民理論在這里產(chǎn)生了分歧。一項(xiàng)研究指出德國發(fā)生再遷移的人群是健康人群，不健康的人群留了下來。[12]有研究則指出，流動(dòng)就業(yè)人口生病或喪失健康優(yōu)勢后返鄉(xiāng)，這對輸出地的醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是新農(nóng)合可能造成一定影響。[13]總之，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的結(jié)果符合健康移民的規(guī)律，本文預(yù)期健康高風(fēng)險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)入大城市的“逆向選擇”行為相對并不嚴(yán)重，大城市向外轉(zhuǎn)出的也是健康人群，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出存在自動(dòng)平衡機(jī)制，不會對醫(yī)保基金產(chǎn)生較大沖擊。

通過醫(yī)保理論的演繹和推斷，理論上可以認(rèn)為大城市的醫(yī)保基金在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中為了維護(hù)自身利益，會存在風(fēng)險(xiǎn)選擇行為和成本轉(zhuǎn)嫁行為，這對轉(zhuǎn)入者不公平；大城市醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移接續(xù)過程中，轉(zhuǎn)入人員會存在逆向選擇行為，但由于健康移民效應(yīng)的存在，對大城市的醫(yī)保基金不會造成很大沖擊。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文選取在流動(dòng)人口方面具有典型代表性的廣東省大城市A，以A市醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策以及2011—2012年度A市辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的流動(dòng)就業(yè)人員為研究對象。政策文本源于A市所在省份發(fā)布的轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法，A市執(zhí)行該政策，目前為止還沒有制定實(shí)施細(xì)則。2011年度的轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)來源于A市醫(yī)保局，2012年度的轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)則是從A市醫(yī)保局信息系統(tǒng)導(dǎo)出，轉(zhuǎn)移人員就診的相關(guān)信息如患病情況、發(fā)生費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用等是在A市醫(yī)保局信息系統(tǒng)查詢后由人工匯總，患病情況、發(fā)生費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用等計(jì)算至2012年12月31日。

2.2 研究方法

運(yùn)用醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中是否存在逆向選擇行為及其對醫(yī)保基金的影響，并對上述理論推斷進(jìn)行檢驗(yàn)。采用政策分析方法判斷A市的轉(zhuǎn)移接續(xù)政策是否存在風(fēng)險(xiǎn)選擇和轉(zhuǎn)移成本方面的規(guī)定，檢驗(yàn)在公平性方面是否向轉(zhuǎn)入者轉(zhuǎn)嫁成本。如果A市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策要求轉(zhuǎn)入人員補(bǔ)交費(fèi)用或通過折算年限的方式變相補(bǔ)交費(fèi)用，那么對個(gè)人就是不公平的。如果A市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對于轉(zhuǎn)入人員的健康狀況有明確的或隱性的要求，那么醫(yī)保基金就存在風(fēng)險(xiǎn)選擇行為。

2.3 變量與測量

政策是組織行為的依據(jù)，要判定醫(yī)?；饘τ趥€(gè)人是否具有不公平行為以及是否具有風(fēng)險(xiǎn)選擇行為，需要對政策文本進(jìn)行分析，并作出相應(yīng)判斷。一般情況下，逆向選擇現(xiàn)象通過比較參保者和未參保者的健康狀況來證實(shí)。但在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，所有人都已經(jīng)參保，逆向選擇表現(xiàn)為健康高風(fēng)險(xiǎn)人群偏好醫(yī)保待遇和醫(yī)療條件較好的大城市，導(dǎo)致流入大城市就業(yè)的人員中健康高風(fēng)險(xiǎn)人員較多，而流出大城市就業(yè)的人員中健康高風(fēng)險(xiǎn)人員較少。對于健康高風(fēng)險(xiǎn)人群，本文用年齡和患有門診慢性病與門診特殊疾病兩個(gè)指標(biāo)來測量。流動(dòng)就業(yè)群體年齡越大，其健康狀況相對越差。對于醫(yī)保基金而言，流動(dòng)就業(yè)群體年齡越大，則繳費(fèi)年限越短，提供退休待遇的時(shí)間越早。因此，年齡既是一個(gè)表明健康水平的指標(biāo)，也是一個(gè)反映風(fēng)險(xiǎn)選擇的指標(biāo)。門診費(fèi)用、門診報(bào)銷費(fèi)用、住院費(fèi)用、住院報(bào)銷費(fèi)用、年齡這些連續(xù)性變量來自于醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、性別、跨省轉(zhuǎn)移、戶籍類型、患有門診慢性病和門診特殊疾病這些二分類變量的數(shù)據(jù)也來自于醫(yī)保系統(tǒng)，分別編碼為1和0。

2.4 數(shù)據(jù)分析方法

本文主要采用SPSS軟件對2011—2012年醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出A市人員的相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要針對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出人員的年齡、性別、是否跨省轉(zhuǎn)移、戶籍類型、是否患門診慢性病和門診特殊疾病以及發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

(1)對轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出人員的數(shù)量、性別、平均年齡、跨省轉(zhuǎn)移、戶籍類型、患有門診慢性病和門診特殊疾病及就醫(yī)費(fèi)用等方面進(jìn)行描述性分析。

(2)對轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出兩組人員的年齡、患病情況、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的組間差異進(jìn)行卡方分析和t檢驗(yàn)。

(3)以轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征、性別、跨省轉(zhuǎn)移、戶籍類型、患有門診慢性病和門診特殊疾病為自變量，將轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出人員門診和住院報(bào)銷費(fèi)用取對數(shù)，作為因變量，對其影響因素進(jìn)行多元回歸分析，分析人員的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征對于門診和住院報(bào)銷費(fèi)用是否存在顯著影響。

(4)對《廣東省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》進(jìn)行政策分析。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

A市地處廣東省中南部,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，吸引了大量流動(dòng)人口，約占總?cè)丝跀?shù)的一半。如表1所示，在衛(wèi)生資源配置上，A市每百萬人口擁有的三級綜合醫(yī)院數(shù)為2.92家，每千人床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)分別為5.2張、2.8人和3.5人，A市本科以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員占比為42.3%，高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員占比為10.2%。在衛(wèi)生費(fèi)用方面，A市社會衛(wèi)生支出占比為54.39%，而個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用比例為23.35%，遠(yuǎn)低于全國的34.77%；城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出占可支配收入的3.83%，低于全國的4.44%，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均純收入的3.24%，低于全國的6.26%。

2011—2012年A市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人員共計(jì)5 059人，其中轉(zhuǎn)出3 388人，占醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移總?cè)藬?shù)的66.97%；轉(zhuǎn)入共計(jì)1 671人，占醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移總?cè)藬?shù)的33.03%。女性為2 451人，占總?cè)藬?shù)的48.44%，男性為2 608人，占總?cè)藬?shù)的51.56%。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人員的平均年齡為34.59歲。戶籍類型主要為非農(nóng)業(yè)戶口，占比84.62%。醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移的人員占58.83%，省內(nèi)轉(zhuǎn)移人員占41.17%。省內(nèi)轉(zhuǎn)移人員多是轉(zhuǎn)入，而跨省轉(zhuǎn)移人員多屬轉(zhuǎn)出。99.75%的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保和其他轉(zhuǎn)至職工醫(yī)保各占0.06%，職工醫(yī)保轉(zhuǎn)至居民醫(yī)保及其他類型占0.13%。

表1 A市和全國的衛(wèi)生資源和費(fèi)用比較(2011年)

3.2 轉(zhuǎn)入人員的逆向選擇行為

本文假定A市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的兩組人群健康水平是類似的，如果轉(zhuǎn)入人群的年齡和患慢性病的比例顯著高于轉(zhuǎn)出人群，那么可以推斷轉(zhuǎn)入組相對于轉(zhuǎn)出組存在逆向選擇行為，會對轉(zhuǎn)入的基金產(chǎn)生較大壓力。如表2所示，轉(zhuǎn)入組的平均年齡為35.77歲，大于轉(zhuǎn)出組33.98歲,經(jīng)過t檢驗(yàn)表明轉(zhuǎn)入組和轉(zhuǎn)出組在年齡方面存在顯著差異(P=0.001)，在年齡指標(biāo)方面存在相對的逆向選擇行為。

表2 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組年齡差異的t檢驗(yàn)

在患病方面，轉(zhuǎn)入組有32人(1.92%)患有門診慢性病和門診特殊疾病，而轉(zhuǎn)出組只有9人(0.27%)患有門診慢性病和門診特殊疾病，兩組存在顯著差異(P=0.001)(表3)?？傮w看，相對于轉(zhuǎn)出組，轉(zhuǎn)入組存在逆向選擇行為。轉(zhuǎn)入組患有門診慢性病和門診特殊疾病的人數(shù)和比例都不高，這說明轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中的逆向選擇行為并不嚴(yán)重。加之轉(zhuǎn)出組也有門診慢性病和門診特殊疾病病人，流入流出平衡后的逆向選擇行為就更加弱了。

表3 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組是否患病的卡方檢驗(yàn)

3.3 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人員的門診費(fèi)用

2011—2012年，A市轉(zhuǎn)入流動(dòng)就業(yè)人員門診就診人數(shù)為411人，就診人次為2 897人次，總門診費(fèi)用為590 607元，總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為223 419.60元，人均門診總費(fèi)用為1 437元；轉(zhuǎn)出流動(dòng)就業(yè)人員門診就診人數(shù)為254人，就診人次為1 569人次，總門診費(fèi)用為279 654元，總醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為111 277.40元，人均門診總費(fèi)用為1 101元。轉(zhuǎn)入組人均門診總費(fèi)用高于轉(zhuǎn)出組，但是轉(zhuǎn)入組與轉(zhuǎn)出組的人均門診費(fèi)用不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.062)(表4)。轉(zhuǎn)入人員的門診人均報(bào)銷費(fèi)用為543.6元，而轉(zhuǎn)出人員的門診人均報(bào)銷費(fèi)用為438.1元。轉(zhuǎn)入人員的門診人均報(bào)銷費(fèi)用高于轉(zhuǎn)出組，但t檢驗(yàn)表明二者的差異不顯著(P=0.092)(表5)。這說明在人均水平上轉(zhuǎn)移接續(xù)政策目前并未增加A市醫(yī)?；痖T診費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

表4 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組門診費(fèi)用差異t檢驗(yàn)

表5 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷差異t檢驗(yàn)

3.4 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人員住院費(fèi)用

2011—2012年，A市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入人員住院人數(shù)為60人，住院人次為70人次，總住院費(fèi)用為597 960元，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為345 360元，人均住院費(fèi)用9 966元；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出人員住院人數(shù)為81人，住院人次為86人次，總住院費(fèi)用為584 415元，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為305 532元，人均住院費(fèi)用7 215元。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組人均住院費(fèi)用存在顯著差異(P=0.045)，轉(zhuǎn)入組的人均住院費(fèi)用顯著高于轉(zhuǎn)出組(表6)。轉(zhuǎn)入組的人均住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷額為5 756元，而轉(zhuǎn)出組的人均住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷額僅為3 772元。轉(zhuǎn)入組的人均住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷額高于轉(zhuǎn)出組，t檢驗(yàn)表明兩組之間存在顯著差異(P=0.043)(表7)。

轉(zhuǎn)入組的總門診和人均門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用都高于轉(zhuǎn)出組，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同的是，轉(zhuǎn)入組的總住院和人均住院醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用都高于轉(zhuǎn)出組，并且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傮w看，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策導(dǎo)致A市總門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加約11萬元，總住院醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加4萬元，對于A市醫(yī)?；鸬挠绊懖⒉淮?，這與理論預(yù)期一致。

表6 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組住院費(fèi)用差異t檢驗(yàn)

表7 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出組住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷差異t檢驗(yàn)

3.5 門診和住院費(fèi)用的多因素分析

習(xí)近平指出，“每個(gè)時(shí)代都有每個(gè)時(shí)代的精神，每個(gè)時(shí)代都有每個(gè)時(shí)代的價(jià)值觀念。”[23]核心價(jià)值觀是全社會共同認(rèn)同的核心價(jià)值理念，是時(shí)代背景下全社會共同堅(jiān)持的價(jià)值理念。社會主義核心價(jià)值觀涉及國家、社會、個(gè)人的價(jià)值準(zhǔn)則，回答了要建設(shè)什么樣的國家、建設(shè)什么樣的社會、培養(yǎng)什么樣的公民的重大問題，體現(xiàn)了我國社會主義的本質(zhì)與時(shí)代特征，是社會主義精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容，是保持文化自信的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

門診及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的多因素回歸分析表明，在控制其它影響因素后，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征對于門診費(fèi)用以及門診報(bào)銷費(fèi)用沒有顯著性影響。年齡、性別、慢性病顯著影響門診費(fèi)用和門診報(bào)銷費(fèi)用，年齡大、女性、患慢性病造成了門診及其報(bào)銷費(fèi)用的增加。是否跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)、戶籍類型對于門診費(fèi)用和門診報(bào)銷費(fèi)用沒有顯著影響(表8)。

住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的多因素回歸分析表明，在控制了年齡等影響因素后，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征對于住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用沒有顯著影響。年齡和慢性病顯著影響住院及醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，年齡大、患慢性病也造成了住院及其報(bào)銷費(fèi)用的增加。性別、是否跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)、戶籍類型對于住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用沒有顯著影響(表8)。單因素分析中轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征對于住院費(fèi)用和住院報(bào)銷費(fèi)用都有顯著影響，在控制了年齡等變量后，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征對于住院及其報(bào)銷費(fèi)用沒有顯著影響，這說明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征主要通過年齡、慢性病這些中介變量影響住院及其報(bào)銷費(fèi)用。轉(zhuǎn)入組相對于轉(zhuǎn)出組具有逆向選擇行為，即有著更大的年齡和更多的慢性病，最終對醫(yī)?；甬a(chǎn)生不利影響。

表8 門診和住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的多因素回歸分析

4 討論

4.1 地方轉(zhuǎn)移接續(xù)政策具有風(fēng)險(xiǎn)選擇和轉(zhuǎn)移成本規(guī)定

首先，與中央部門出臺的政策相比，地方政府的實(shí)施辦法具有年齡限制。人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部2009年底聯(lián)合出臺的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》并沒有提及流動(dòng)就業(yè)人口的年齡，但A市所在省份的政策則規(guī)定“沒有達(dá)到法定退休年齡”適用本辦法。其次，地方政府的實(shí)施辦法對享受退休待遇做出資格限制。該辦法第五條規(guī)定：“在各統(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限符合退休后待遇享受地規(guī)定的年限要求；在待遇享受地參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年。”如果沒有達(dá)到最低繳費(fèi)年限，“可用其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶補(bǔ)繳”或者“按照該地規(guī)定繳費(fèi)至規(guī)定年限”?？傊?，隨著省內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)條例和社會保險(xiǎn)法規(guī)的逐步落實(shí)，A市對轉(zhuǎn)入年限從不承認(rèn)到承認(rèn)本省內(nèi)，再到所有外地轉(zhuǎn)入年限視同繳費(fèi)參保。但是，要享受A市的退休醫(yī)保待遇必須累積參保繳費(fèi)滿15年且在A市實(shí)際參保繳費(fèi)滿10年。以上分析表明，A市醫(yī)保基金在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中存在風(fēng)險(xiǎn)選擇行為和成本轉(zhuǎn)移規(guī)定。實(shí)際運(yùn)行中，超過退休年齡的人員被拒絕轉(zhuǎn)入，即使轉(zhuǎn)入了，也不給予退休醫(yī)療待遇。不足當(dāng)?shù)匾?guī)定的最低繳費(fèi)年限，即使轉(zhuǎn)入人員一直在其他醫(yī)?；鹄U納了費(fèi)用，仍然需要在轉(zhuǎn)入醫(yī)保中補(bǔ)償費(fèi)用，這對轉(zhuǎn)入人員并不公平。

4.2 農(nóng)民工并不是轉(zhuǎn)移接續(xù)的主流

2012年中國共有流動(dòng)人口2.36億，其中農(nóng)民工1.63億。中央三部門發(fā)布的轉(zhuǎn)移接續(xù)政策也包括了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的互轉(zhuǎn)。本研究表明，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的主要險(xiǎn)種是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移接續(xù)主要發(fā)生在不同地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的主要是企事業(yè)單位和機(jī)關(guān)工作人員，也是轉(zhuǎn)移接續(xù)的主要人群[14]。大部分農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)較少，農(nóng)民工并不是轉(zhuǎn)移接續(xù)的主流，受惠于轉(zhuǎn)移接續(xù)政策的并不多。

4.3 多重健康選擇導(dǎo)致逆向選擇行為最小化

轉(zhuǎn)入組的情況雖然比轉(zhuǎn)出組差，但好于平均水平。A市轉(zhuǎn)入人群的平均年齡為35.77歲，比較年輕。轉(zhuǎn)入者有32人患有門診慢性病和門診特殊疾病，僅占轉(zhuǎn)入人群總數(shù)的1.92%，遠(yuǎn)低于A市城鎮(zhèn)職工門診慢性病和門診特殊疾病患病率的平均水平(6%)。轉(zhuǎn)入人員的門診次均報(bào)銷費(fèi)用為77.12元，低于2012年A市在職參保人員的80元。轉(zhuǎn)入人員住院次均報(bào)銷費(fèi)用為4 933.71元，大大低于A市職工醫(yī)保的平均報(bào)銷水平(9 735元)?？梢哉f轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中的逆向選擇行為及其后果被壓縮到了最小化。除了流動(dòng)就業(yè)人口本身年輕外，多重健康選擇起到了至關(guān)重要的作用。流動(dòng)就業(yè)人群在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中至少存在三重健康選擇：首先是自我健康選擇，健康狀況較好者才選擇流動(dòng)就業(yè)；其次是用人單位的健康選擇，它通過入職體檢等形式篩選錄用工作人員；第三是醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)選擇，它通過年齡限制來排斥健康高風(fēng)險(xiǎn)人群。

4.4 轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對醫(yī)?；鸬挠绊戄^小

單因素分析表明，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征顯著影響了住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。多因素分析進(jìn)一步表明，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出特征是通過年齡、慢性病影響住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，即轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出過程中的逆向選擇行為顯著影響了住院及其醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。然而，逆向選擇行為的最小化也導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對于醫(yī)?；鹩绊懙淖钚』?011—2012年，A市執(zhí)行醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策后平均每年多支出8萬元。即使不考慮轉(zhuǎn)出人員減少額，轉(zhuǎn)入人員的門診和住院總報(bào)銷費(fèi)用也只有57萬元，相比于A市醫(yī)保基金403.89億的累積額，目前轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對其醫(yī)保基金的沖擊非常有限，甚至可以忽略不計(jì)。從另一角度講，轉(zhuǎn)入人員人均每年繳費(fèi)1 000多元，而人均報(bào)銷額只有170元，他們甚至是醫(yī)?；鸬呢暙I(xiàn)人群。從長遠(yuǎn)看，隨著醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移人群規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出人群健康水平提高和醫(yī)療費(fèi)用差距的擴(kuò)大，轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對A市醫(yī)保基金的沖擊會增大。

4.5 本研究的局限性

本研究也有一些局限。首先，研究對象選擇醫(yī)療條件和醫(yī)保待遇相對比較好的大城市A，也就是人口流入地，忽視了醫(yī)療條件和醫(yī)保待遇相對較差的人口流出地。下一步的研究可選擇勞動(dòng)力輸出地區(qū)，分析返鄉(xiāng)勞動(dòng)力醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)對輸出地醫(yī)?；鸬挠绊憽＝】狄泼瘳F(xiàn)象的另一面是移民健康水平下降后返鄉(xiāng)，對于輸出地的研究可能會有不同的發(fā)現(xiàn)。其次，研究對象的時(shí)限不夠長。轉(zhuǎn)移接續(xù)政策自2010年7月1日起實(shí)施，A市自2011年才開始正式執(zhí)行。本文分析了2011—2012年的醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，根據(jù)兩年的數(shù)據(jù)分析對政策執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行評估，有可能存在偏差。轉(zhuǎn)移接續(xù)是一個(gè)長期政策，其真正效果在長期內(nèi)才可以顯現(xiàn)，因此需要獲取更長年限的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。

5 結(jié)論

轉(zhuǎn)移接續(xù)政策存在補(bǔ)交費(fèi)用和年齡限制(健康方面的隱性要求)，這證實(shí)了本研究在公平性方面認(rèn)為醫(yī)?；鸫嬖诔杀巨D(zhuǎn)嫁和風(fēng)險(xiǎn)選擇的假設(shè)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金內(nèi)的代際公平，地方轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法要求轉(zhuǎn)移接續(xù)人員補(bǔ)繳費(fèi)用，但成本轉(zhuǎn)移造成了個(gè)人層面的不公平。單因素分析證實(shí)，轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中存在個(gè)體的逆向選擇行為。多因素分析表明，逆向選擇行為會顯著影響醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用報(bào)銷。但由于健康移民效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)選擇的存在，轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中的逆向選擇行為并不嚴(yán)重，即使不考慮轉(zhuǎn)出人員的平衡作用，其對醫(yī)?；鸬挠绊懸膊淮?。對于大城市的醫(yī)?；鸲?，即使轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，長期內(nèi)也能夠承受轉(zhuǎn)移接續(xù)政策的影響?？傊?，由于多重健康選擇、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出自動(dòng)平衡和成本轉(zhuǎn)移，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)政策對大城市醫(yī)?；鸬挠绊戄^小。

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(編輯 趙曉娟)

Equity,choiceandoutcomeinmetropolitanhealthinsuranceportability:AcaseinAcity,Guangdongprovince

LIZhong-guan1，ZHANGGuo-ying3，WUShao-long1，2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,GuangdongGuangzhou510080,China

2.SunYat-senCenterofMigrantHealthPolicy,SunYat-senUniversity,GuangdongGuangzhou510080,China

3.SchoolofGovernment,SouthChinaNormalUniversity,GuangdongGuangzhou510006,China

Objectives: This paper tested the hypothesis of adverse selection and cost shift in the implementation of health insurance portability policy and evaluated the impact to metropolitan health insurance funds. Methods: With data from health insurance information system in A city,we used chi-square and t-test to test the variations between transferred-in group and transferred-out group,and we used multiple regression to explore the factors affecting reimbursement of outpatient costs and inpatient costs. Results: The chi-square test indicated that age and chronic diseases between transferred-in group and transferred-out group was statistically significant,and this proved that adverse selection existed in the health insurance portability. The t-test indicated that inpatient cost per capita and reimbursement of inpatient costs per capita between transferred-in group and transferred-out group statistically significant. Multiple regressions indicated that age and chronic diseases significantly affected reimbursement of outpatient and inpatient costs. Policy analysis showed that health insurance funds had rules of shift cost. Conclusion: Because of the effect of healthy migrants and risk-selection,the outpatient and inpatient costs of the transferred-in group did not greatly influence medical insurance funds. Therefore,local government should implement the portability policy boldly.

Portability； Adverse selection； Healthy migrant； Medical insurance

國家自然科學(xué)基金(71003109)

李忠冠，男(1978年—)，碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)。E-mail:1067960592@qq.com

吳少龍。E-mail: wushlong@mail.sysu. edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.008

2014-03-24

2014-04-12