黃漢明 厲 莉

南京市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)部 江蘇南京 210017

·醫(yī)院管理·

醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出的影響
——基于江蘇省南京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的分析

黃漢明*厲 莉

南京市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)部 江蘇南京 210017

目的:評(píng)價(jià)南京區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革方案的合理性和可行性。方法：通過對(duì)南京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革前后醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的測(cè)算調(diào)研，模擬分析醫(yī)?；鹬С龅戎攸c(diǎn)指標(biāo)的變化。結(jié)果：已試點(diǎn)的江寧區(qū)醫(yī)院門診和住院次均費(fèi)用均下降，個(gè)人負(fù)擔(dān)率住院持平、門診有升有降。經(jīng)模擬測(cè)算，即將推進(jìn)改革的其它4個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院門診和住院藥占比、次均門診費(fèi)用均有所下降，次均住院費(fèi)用上升，住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)下降3.21個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金增加支出占實(shí)際基金支出的7.74%。結(jié)論：醫(yī)藥價(jià)格改革減輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)?；鹬С鲈黾?，風(fēng)險(xiǎn)有待防范；醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整趨向合理，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)服務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)，補(bǔ)償率偏高地區(qū)個(gè)人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出均增加。建議：破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,引導(dǎo)參保人員合理分流，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌相結(jié)合，促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革良性發(fā)展。

公立醫(yī)院改革； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格

推進(jìn)公立醫(yī)院改革是醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。2012年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，正式啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。[1]綜合改革涉及取消藥品加成,藥品實(shí)施零差率銷售，完善醫(yī)保支付制度[2-3],優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，建立收入分配新機(jī)制[4-5]，而醫(yī)藥價(jià)格改革是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，2013年南京市江寧區(qū)在江蘇省率先實(shí)行區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，合理提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2014年將在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上全面推進(jìn)南京市其它4個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院改革。本研究通過對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革前后醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的測(cè)算與模擬，分析醫(yī)?；鹬С龅戎攸c(diǎn)指標(biāo)的變化，為制定醫(yī)保支付政策提供決策依據(jù)，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革良性發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以南京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院為對(duì)象，從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)中導(dǎo)出并統(tǒng)計(jì)2013年職工醫(yī)保全年門診與住院所有數(shù)據(jù)，每區(qū)分別測(cè)算2～3家醫(yī)院，其中2012年江寧區(qū)醫(yī)院已實(shí)行改革并于2013年運(yùn)行一年，其它4區(qū)醫(yī)院將在2014年全面推進(jìn)改革；江寧區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為改革前后實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

利用Access、Excel對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匯總、整理。對(duì)試點(diǎn)的江寧區(qū)醫(yī)院改革前后實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。對(duì)其它4區(qū)的醫(yī)院，用藥品零差率價(jià)格、擬調(diào)整的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格置換現(xiàn)有價(jià)格，使用2013年醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診、住院數(shù)進(jìn)行靜態(tài)模擬，即根據(jù)調(diào)整后的藥品診療價(jià)格、2013年實(shí)際發(fā)生的診療數(shù)、費(fèi)用發(fā)生的類別以現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行模擬，得出若2013年執(zhí)行該改革方案，應(yīng)發(fā)生的費(fèi)用和醫(yī)保支付情況。以此分析門診、住院次均費(fèi)用和構(gòu)成情況；分析醫(yī)療費(fèi)用變化對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)和基金支付壓力的影響；評(píng)估醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整方案的合理性。

2 醫(yī)藥價(jià)格改革的基本情況

2.1 改革的總體內(nèi)容

同步推進(jìn)四項(xiàng)改革：一是改革藥品加成。取消區(qū)級(jí)公立醫(yī)院藥品加成，實(shí)行零差率銷售；二是改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，提高護(hù)理、診療、手術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低部分檢驗(yàn)、檢查價(jià)格；三是改革配套政策。醫(yī)藥價(jià)格綜合改革與醫(yī)保支付方式、政府財(cái)政保障機(jī)制、醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)體系、監(jiān)管機(jī)制等改革協(xié)調(diào)實(shí)施，合理控制區(qū)級(jí)公立醫(yī)院費(fèi)用增長幅度，總體上不增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)；四是改革價(jià)格行為機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整與公立醫(yī)院考核結(jié)果掛鉤的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。對(duì)合理的藥品差價(jià)額，70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，20%由財(cái)政給予補(bǔ)償，10%由醫(yī)院提高管理水平自我消化。[6]

2.2 藥品價(jià)格改革范圍

根據(jù)南京市物價(jià)部門的要求，取消區(qū)級(jí)公立醫(yī)院藥品加成(除中醫(yī)院的中藥飲片)，醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品、基本藥物與非基本藥物均實(shí)行零差率銷售。

2.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革范圍

具體醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格變化見表1。

表1 醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格變化明細(xì)表

另外，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)價(jià)格的調(diào)整，2013年江寧區(qū)改革后，對(duì)手術(shù)治療項(xiàng)目提價(jià)50%；2014年其它4區(qū)改革后，對(duì)心臟及血管系統(tǒng)項(xiàng)目、口腔頜面項(xiàng)目、麻醉項(xiàng)目價(jià)格提價(jià)20%，對(duì)臨床各系統(tǒng)診療類價(jià)格、康復(fù)項(xiàng)目價(jià)格提高30%，對(duì)手術(shù)治療項(xiàng)目提價(jià)50%。對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療服，2013年江寧區(qū)改革后，對(duì)所有項(xiàng)目提價(jià)50%；而2014年其它4區(qū)改革后，對(duì)中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合提價(jià)20%，對(duì)中醫(yī)外治、中醫(yī)骨治、中醫(yī)肛治提價(jià)30%，對(duì)推拿療法提價(jià)40%，對(duì)針刺、灸法提價(jià)50%。

2.4 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

在診療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整后，為了不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的診察費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9、8、7元/人次，個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)分別為1、2、3元/人次。床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由35元/床日提高到40元/床日。實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。其余醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品保持原有支付標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 江寧區(qū)醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

3.1.1 對(duì)住院費(fèi)用的影響

對(duì)江寧區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)改革前后住院費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)率變化不大，基本持平，但由于次均住院費(fèi)用下降，由此導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)絕對(duì)值減少108.67元(表2)。

表2 江寧區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)改革前后住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)變化

3.1.2 對(duì)門診費(fèi)用的影響

江寧區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)改革之后，門診統(tǒng)籌疾病、慢性病和特大疾病次均門診費(fèi)用均下降，個(gè)人負(fù)擔(dān)率有升有降、個(gè)人負(fù)擔(dān)絕對(duì)值減少。其中，在個(gè)人負(fù)擔(dān)率方面：門診統(tǒng)籌疾病上升了4.94個(gè)百分點(diǎn)，門診慢性病下降了1.87個(gè)百分點(diǎn)，門診特大疾病上升了0.41個(gè)百分點(diǎn)；門診統(tǒng)籌疾病、慢性病和特大疾病的個(gè)人負(fù)擔(dān)絕對(duì)值分別下降了11.13元、7.49元和4.36元 (表3)。

表3 江寧區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)改革前后門診費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)變化

3.2 模擬測(cè)算其它4區(qū)醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

3.2.1 對(duì)住院費(fèi)用的影響

如果2013年南京市其它4區(qū)實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革，經(jīng)過靜態(tài)模擬測(cè)算后發(fā)現(xiàn)，住院藥占比下降，次均住院費(fèi)用上升，住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率總體下降。住院藥占比由56.83%下降至47.84%，下降了8.99個(gè)百分點(diǎn)；次均住院費(fèi)用由9 303元上升至9 633元，增長了3.56%。9家區(qū)級(jí)醫(yī)院價(jià)格改革后醫(yī)保支付率均上升，平均由79.63%上升為82.84%，增長了3.21個(gè)百分點(diǎn),相應(yīng)的個(gè)人負(fù)擔(dān)下降3.21個(gè)百分點(diǎn),調(diào)整后住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)絕對(duì)值下降，由1 895.22元減少到1 652.79元，減少了242.42元(表4)。

表4 其它4區(qū)9家區(qū)級(jí)改革醫(yī)院模擬測(cè)算后住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)變化

3.2.2 對(duì)門診費(fèi)用的影響

模擬測(cè)算發(fā)現(xiàn)，如果2013年其它4區(qū)實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革，門診藥占比由69.32%下降至64.76%，下降4.56個(gè)百分點(diǎn)；次均門診費(fèi)用下降，由256元下降至240元，下降幅度為6.28%(表5)。

表5 其它4區(qū)9家區(qū)級(jí)改革醫(yī)院模擬測(cè)算后門診費(fèi)用變化

3.2.3 對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的影響

(1)對(duì)住院費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的影響

根據(jù)測(cè)算，在醫(yī)保范圍內(nèi)，各區(qū)價(jià)格改革后住院費(fèi)用醫(yī)保支付率均有所提高，由79.63%提高到82.84%，增加3.21個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付25 079.34萬元，醫(yī)?；鹬С鲈黾? 801.12萬元，占實(shí)際基金支出(23 278萬元)的7.74%(表6),其中床位費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)若從35元/床日提高至40元/床日，則僅此一項(xiàng)統(tǒng)籌基金就需要多支出261.87萬元(表7)。

表6 其它4區(qū)9家區(qū)級(jí)改革醫(yī)院住院費(fèi)用模擬測(cè)算后基金支出變化

表7 其它4區(qū)9家區(qū)級(jí)改革醫(yī)院床位費(fèi)調(diào)整模擬測(cè)算基金支出匯總表

(2)對(duì)門診診察費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的影響

以浦口區(qū)為例，2013年該區(qū)3家醫(yī)院診察次數(shù)合計(jì)170 576次，門診診察費(fèi)由3元/次提高至10元/次后,其單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用由42.59萬元提高到170.58萬元,增加127.99萬元(表8)。

表8 醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整后模擬測(cè)算浦口區(qū)3家醫(yī)院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

若按門診診察費(fèi)醫(yī)保支付上限由3元提高至8元計(jì)算，醫(yī)?；饘⒃黾又С?5.29萬元。門診診察費(fèi)占門診醫(yī)療費(fèi)用的比例由2.12%提高到7.47%(表8)，收入增加127.99萬元，占增加的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總收入(272.35萬元)的46.99%,說明門診診察費(fèi)能大幅提高門診醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)收入。

對(duì)已試點(diǎn)的江寧區(qū)醫(yī)院進(jìn)行分析，2012和2013年改革前后門診就診總?cè)舜蔚淖兓黠@，除參保人數(shù)增加外，醫(yī)院門診人次分解明顯，根據(jù)其人次人頭比(指一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保職工在某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院人頭數(shù)與人次數(shù)之比，超過一定比例視為重復(fù)或分解門診、住院)由4.96%上升至5.58%，增長幅度為12.5%。若按此增長幅度推算，浦口區(qū)的門診就診總?cè)舜螌⒂兴仙黾又?1 322次，門診診察費(fèi)基金需增加支出102.35萬元。

3.2.4 對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成的影響

以浦口區(qū)3家醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總測(cè)算為例，對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整后醫(yī)療總費(fèi)用(門診+住院)結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，其他類、診察費(fèi)、護(hù)理類、臨床各系統(tǒng)診療類和手術(shù)治療類位列前5位，分別占30.61%、25.13%、21.37%、8.54%和7.85%。其他類主要涉及氧氣吸入、靜脈輸液、注射、肌肉注射等綜合服務(wù)類項(xiàng)目費(fèi)用。盡管針刺、灸法項(xiàng)目提價(jià)50%，推拿療法提價(jià)40%，中醫(yī)外治、中醫(yī)骨治、中醫(yī)肛治提價(jià)30%；但其實(shí)際權(quán)重僅6.12%。

3.2.5 對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償率和醫(yī)療費(fèi)用的影響

(1)對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償率的影響

根據(jù)《南京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革實(shí)施意見》和《關(guān)于制定縣以下非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率的通知》文件精神，以2013年職工醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)收入與合理的藥品差額進(jìn)行比較：六合區(qū)醫(yī)院補(bǔ)償率高于70%，六合區(qū)A醫(yī)院和B醫(yī)院總體補(bǔ)償率分別是87.99%和73.26%，加權(quán)平均補(bǔ)償率85.72%；高淳區(qū)和溧水區(qū)兩區(qū)住院補(bǔ)償率大幅度增高，高淳區(qū)A醫(yī)院為199.33%，B醫(yī)院為281.68%，溧水區(qū)A醫(yī)院為199.77%，溧水區(qū)B醫(yī)院為58.50%。浦口區(qū)醫(yī)院總體補(bǔ)償不足，補(bǔ)償率低于70%；浦口區(qū)A、B和C醫(yī)院總體補(bǔ)償率分別為66.41%、55.89%和58.88%(表9)。

(2)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

以六合區(qū)醫(yī)院為例，根據(jù)數(shù)據(jù)測(cè)算，兩家醫(yī)院補(bǔ)償率大于70%，超出70%的部分，醫(yī)療費(fèi)用增加172.59萬元(表10)，占其應(yīng)調(diào)價(jià)規(guī)模的(768.48萬元)的22.46%，占全年醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(13 769.29萬元)的1.25%。

表9 區(qū)級(jí)改革醫(yī)院模擬測(cè)算補(bǔ)償率匯總表

表10 六合區(qū)改革醫(yī)院模擬測(cè)算補(bǔ)償率對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響匯總表

4 討論

通過調(diào)研已試點(diǎn)的江寧區(qū)數(shù)據(jù)，對(duì)推進(jìn)擴(kuò)大試點(diǎn)的醫(yī)院模擬分析，醫(yī)藥價(jià)格改革降低了門診與住院的藥占比；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整趨向合理，使醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)服務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)；同時(shí)醫(yī)?；鹬Ц对黾?，也降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

4.1 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整趨向合理，部分項(xiàng)目價(jià)格有待提高

通過浦口區(qū)3家醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整后作結(jié)構(gòu)分析，在提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，其他類、診察費(fèi)、護(hù)理類、臨床各系統(tǒng)診療類、手術(shù)治療類位列前5位，合計(jì)比例達(dá)到93.5%。盡管針刺、灸法項(xiàng)目提價(jià)50%，推拿療法提價(jià)40%，中醫(yī)外治、中醫(yī)骨治、中醫(yī)肛治提價(jià)30%，但其實(shí)際比例合計(jì)僅占6.12%。這反映醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整方案已體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和提高醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的回歸[5]，但在提高傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格方面有待于進(jìn)一步提高。這一方面與這些中醫(yī)項(xiàng)目總體數(shù)量不多有關(guān)，另一方面也與原項(xiàng)目醫(yī)療價(jià)格偏低，醫(yī)務(wù)人員開展的積極性不高有關(guān)。

4.2 減輕患者醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)，關(guān)注整體和個(gè)體差異

公立醫(yī)院改革能否成功的關(guān)鍵在于百姓是否滿意、個(gè)人負(fù)擔(dān)率是否減輕。醫(yī)藥價(jià)格改革以后，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)率總體下降，但對(duì)具體每個(gè)個(gè)體的就診負(fù)擔(dān)存在差異，不一定就減少，這與就診類型和地區(qū)有關(guān)。如試點(diǎn)的江寧區(qū)門診疾病的類型不同，個(gè)人負(fù)擔(dān)率有高有低，門診慢性病平均下降1.87%，門診統(tǒng)籌疾病平均上升4.94%，門診特大疾病持平；在住院費(fèi)用方面，已試點(diǎn)江寧區(qū)醫(yī)院改革前后的個(gè)人負(fù)擔(dān)率變化不大，基本持平，而預(yù)測(cè)其它4區(qū)住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率可能會(huì)有所下降(3.21%)。最終結(jié)果有待在改革全面推進(jìn)后跟蹤觀察與評(píng)估。

4.3 明確相關(guān)職責(zé)，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)有待防范

取消藥品零差率以后，對(duì)合理的藥品差價(jià)額70%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，20%由財(cái)政給予補(bǔ)償，10%由醫(yī)院提高管理水平自我消化。[6]根據(jù)測(cè)算，公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革后次均住院費(fèi)用總體上升，住院醫(yī)保基金支出增加，對(duì)于已出現(xiàn)基金支付預(yù)警的地區(qū)，將加重基金支付風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)原有基金收不抵支的地區(qū)，則可能會(huì)雪上加霜。在先行改革地區(qū)門診人次人頭比增長了12.5%，試點(diǎn)擴(kuò)大后，醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)有待防范，要加強(qiáng)基金對(duì)門診診察費(fèi)支出的監(jiān)測(cè)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，這是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要手段，也是確保醫(yī)?；鸢踩男枰猍7]。

4.4 堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，注意區(qū)域間補(bǔ)償率不平衡

醫(yī)藥價(jià)格改革方案是基于全市層面考慮設(shè)計(jì)的。但總體合理不代表區(qū)域平衡，實(shí)際上，研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的不同區(qū)，其補(bǔ)償率有高有低。補(bǔ)償率不足70%的地區(qū)，說明其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未調(diào)整到位，會(huì)影響區(qū)級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的積極性。對(duì)補(bǔ)償率超出70%的部分，在參保患者發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和個(gè)人負(fù)擔(dān)都會(huì)有所增加，醫(yī)院不需要通過自身消化和財(cái)政補(bǔ)貼來獲得更多補(bǔ)償，從而不利于醫(yī)院內(nèi)部效率的提高和政府財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任的落實(shí)[7]。高淳區(qū)、溧水區(qū)醫(yī)院因沒有門診數(shù)據(jù)無法測(cè)算，但是，由于住院補(bǔ)償率畸高，總體補(bǔ)償率可能大于70%，醫(yī)?；鹬С霰厝辉黾?同時(shí)也增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。根據(jù)2013年各區(qū)的基金收支情況，若按照此改革方案，則部分區(qū)基金支出壓力將增大。

5 政策建議

5.1 完善醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整政策，減輕醫(yī)?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)

實(shí)行藥品零差率后，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理彌補(bǔ)藥品差價(jià)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。但長期以來，醫(yī)療服務(wù)很多項(xiàng)目低于實(shí)際成本，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后補(bǔ)償率在部分地區(qū)出現(xiàn)差異，有的補(bǔ)償率高，有的補(bǔ)償不足，在不同類型的醫(yī)療項(xiàng)目之間補(bǔ)償也不一致，部分中醫(yī)項(xiàng)目價(jià)格有待提高。但價(jià)格調(diào)整的范圍和幅度，要考慮老百姓的心理預(yù)期和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ虝r(shí)期內(nèi)不宜快速上調(diào)[5]，應(yīng)分步調(diào)整，平穩(wěn)推進(jìn)。

根據(jù)調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，科學(xué)確定不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤退剑_不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷差距，報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，發(fā)揮統(tǒng)籌基金杠桿作用，引導(dǎo)參保人員合理分流就診，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)保日常監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

強(qiáng)化醫(yī)保日常監(jiān)管服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)服務(wù)協(xié)議管理，重點(diǎn)防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供不足、推諉重癥患者、診斷升級(jí)、分解住院以及過度醫(yī)療等不規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理用藥、合理治療。完善醫(yī)保監(jiān)督考核辦法，科學(xué)確定評(píng)估指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與年終清算的考核掛鉤。

完善醫(yī)保支付方式，結(jié)合醫(yī)保基金歷年收支結(jié)余情況，科學(xué)把握“總額控制”原則，避免醫(yī)保費(fèi)用支付出現(xiàn)大起大落，在確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定的基礎(chǔ)上，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革平穩(wěn)過渡。積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)和監(jiān)控作用[8]。

5.3 注重部門協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)保基金市級(jí)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

各區(qū)人社、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確分工職責(zé)，緊密協(xié)同配合，形成工作合力，推進(jìn)改革任務(wù)落實(shí)。尤其人社與衛(wèi)生部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，督促指導(dǎo)公立醫(yī)院建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，努力為參保人員提供安全、廉價(jià)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理配置和醫(yī)保資金的有效利用。

物價(jià)部門要按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，完善醫(yī)藥價(jià)格改革方案，保證“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的幅度控制在各地醫(yī)?？沙惺艿姆秶畠?nèi)”。[7]繼續(xù)向醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)性的項(xiàng)目傾斜，提高中醫(yī)項(xiàng)目價(jià)格。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和費(fèi)用控制，實(shí)行同城檢查互認(rèn)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),建立科學(xué)的績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度[9]；規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。財(cái)政部門落實(shí)補(bǔ)償責(zé)任，及時(shí)補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

推進(jìn)全市醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌層次，建立基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金制度，增強(qiáng)不同地區(qū)間的基金共濟(jì)，增加基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力；分步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等險(xiǎn)種之間制度整合，平穩(wěn)實(shí)施統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。

[1]國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知(國辦發(fā)[2012]33號(hào))[Z]. 2012.

[2]成就,羅力,孔輝,等. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在藥品零差率政策中的作用研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(2): 24-26.

[3]王保真. 以醫(yī)保制度改革促公立醫(yī)院改革[J]. 中國衛(wèi)生人才,2012 (1): 54 .

[4]方鵬騫,閩銳,鄒曉旭. 我國縣級(jí)公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問題與路徑選擇[J]. 中國醫(yī)院管理,2014,34(1): 7-8.

[5]李顯文,王楨,徐飛鴻,等. 浙江省推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率改革的實(shí)踐與思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6): 404-407.

[6]南京市. 區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革實(shí)施意見(寧價(jià)醫(yī)[2013]385號(hào))[Z]. 2013.

[7]梁萬年. 公立醫(yī)院改革任重道遠(yuǎn)[C]. 第七屆中國醫(yī)院院長年會(huì)論文集，2013：32-34.

[8]王虎峰. 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估:結(jié)果及建議[J]. 醫(yī)院院長論壇,2013,5(6): 9-10.

[9]國務(wù)院. 中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[Z]. 2013.

(編輯 趙曉娟)

Effectofhealthcarepricereformonmedicalexpenditureandcostofhealthinsurance:AnanalysisofcountyhospitalsinNanjing,Jiangsuprovince

HUANGHan-ming,LIli

TheMedicalInsuranceDepartmentofNanjingSocialInsuranceManagementCenter，JiangsuNanjing210017,China

Objectives: This paper evaluates the rationality and feasibility of pharmaceutical price reform in district public hospitals in Nanjing. Methods: Pharmaceutical expense data before and after pharmaceutical price reform was collected from databases,changes of some major index about expenditures of medical insurance fund was simulated. Results: In Jiangning district hospital which had been reformed,inpatient and outpatient expenses decreased while patient burden rate was the same or changed only slightly. Under the same stimulation,in four other district hospitals which is about to reform,the drug proportion of inpatient and outpatient and outpatient expenses per-time decreased,while inpatient expenses per-time increased. The hospitalization burden rate decreased by 3.21%,and health insurance expenditure of inpatient accounted for 7.74% of the whole fund pool. Conclusions: Pharmaceutical price reform reduced patient financial burden; health insurance fund spending increased and needs more attention in order to guard against the fund risk. The structure of pharmaceutical pricing tended to be reasonable and medical technology and medical service was more helpful. Compensation rates of medical insurance weren’t equal,and the higher the compensation rates,the more both patient burden and health insurance fund expenditures were. Suggestions: It is crucial to eradicate the system of “subsidizing hospitals by charging more medicine fees” by leading the patient to primary medical situation,pushing the implementation of hospital payment reform and uniting of city integration and urban-rural integration in order to ensure scientific development of district public hospitals.

Public hospital reform; Health insurance; Health care price

黃漢明，男(1963年—)，南京市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)部副部長，副主任醫(yī)師，主要研究方向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與管理。E-mail:hyhbm@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.010

2014-03-28

2014-05-11