鄒建英，懷 靜

（1.嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000；2.嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興 314000）

妊娠是個(gè)復(fù)雜的生理過程，孕期營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)劣對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育直至其成年后的健康以及孕婦自身的健康均會(huì)產(chǎn)生重要影響。孕期體重過重，使巨大兒、妊娠期高血壓發(fā)生率增高，難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率以及胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率相應(yīng)增高；孕期體重過輕，低體重兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒發(fā)生率增加；孕期體重異常還影響母親和子代的遠(yuǎn)期健康［1］。循證醫(yī)學(xué)證明：孕期體重增長(zhǎng)在美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦范圍內(nèi)的孕婦妊娠結(jié)局好于沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的孕婦［2］。我國(guó)2011年制定的孕前和孕期保健指南［3］提出了對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)和體重管理的要求，然而圍孕期婦女的營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理并非通過幾次課堂教育就能達(dá)到目的。行為分階段轉(zhuǎn)變理論［4］是一個(gè)有目的的行為改變模型，認(rèn)為人的行為改變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)和連續(xù)的過程，可分為無意識(shí)期、有意識(shí)期、準(zhǔn)備期、行為期、維持期5個(gè)階段，處于不同階段的個(gè)體有不同的心理特點(diǎn)［5－6］，因此健康教育措施需與各行為階段相匹配［7］。2011年6月至2013年6月，嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科門診應(yīng)用行為分階段理論模型對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理，幫助孕產(chǎn)婦糾正不合理的飲食運(yùn)動(dòng)行為，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組條件：孕6～8周；年齡20～35歲并準(zhǔn)備在本院分娩的孕婦，排除孕前高血壓病、糖尿病及其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。符合入組條件的孕婦400例，根據(jù)早孕建卡號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各200例，對(duì)照組年齡（20～34）歲，平均年齡（26.9±2.9）歲，孕早期平均體重（52±7.46）kg；觀察 組年齡（21～35）歲，平 均年 齡（27.2±3.8）歲，孕早期平均體重（53±9.52）kg。兩組孕婦平均年齡、孕早期平均體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 在孕早期（6～8周）、中期（12～14周）、晚期（28～30 周）各進(jìn)行1 次營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)知識(shí)、態(tài)度及行為（KAP）調(diào)查和孕期營(yíng)養(yǎng)專題講座，每月進(jìn)行1次飲食隨訪，并在孕早、中、晚期及產(chǎn)后7d、42d、6個(gè)月、12個(gè)月各進(jìn)行1次臨床檢查及營(yíng)養(yǎng)學(xué)調(diào)查，建立營(yíng)養(yǎng)健康檔案，給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型進(jìn)行行為干預(yù)。由產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)生、母嬰?？谱o(hù)士組成孕期營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員均掌握孕前、孕期保健指南中有關(guān)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理要求，并認(rèn)真學(xué)習(xí)行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，根據(jù)行為改變的不同階段詳細(xì)制定圍孕期婦女營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理方案，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)前?？茩z查，評(píng)估孕期母體情況和胎兒發(fā)育情況；營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)生根據(jù)孕婦3d日常飲食食譜給予營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入分析，作出體重評(píng)價(jià)、膳食評(píng)價(jià)，判斷目前營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)是否合理，給予飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；專科護(hù)士負(fù)責(zé)KAP調(diào)查和孕期營(yíng)養(yǎng)專題講座，每月1次飲食隨訪，建立營(yíng)養(yǎng)檔案，督促遵醫(yī)行為的建立。

1.2.2.1 無意識(shí)及有意識(shí)階段 即孕早期，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。此階段應(yīng)用了行為分階段轉(zhuǎn)變理論中的意識(shí)喚醒、評(píng)價(jià)自我、權(quán)衡決策。母嬰?？谱o(hù)士登記孕婦相關(guān)資料，建立檔案，并在孕期保健冊(cè)上作好標(biāo)識(shí)。護(hù)士發(fā)放調(diào)查表，對(duì)孕婦進(jìn)行孕期KAP調(diào)查，再由管理團(tuán)隊(duì)討論分析孕早期普遍存在的問題，確定孕早期營(yíng)養(yǎng)專題講座內(nèi)容，護(hù)士負(fù)責(zé)授課指導(dǎo)。在此階段主要給予孕婦平衡膳食、孕期營(yíng)養(yǎng)素需求等方面的知識(shí)宣教，告知如何選擇適宜的食物和烹調(diào)方法，指導(dǎo)如何做好每餐的膳食記錄，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方法。孕婦如有營(yíng)養(yǎng)方面的問題可咨詢營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)生。

1.2.2.2 準(zhǔn)備及行動(dòng)階段 即孕中、晚期，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。此階段應(yīng)用了行為分階段轉(zhuǎn)變理論中的面對(duì)面激勵(lì)、環(huán)境再評(píng)估、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）、自我效能、刺激控制等。該階段孕婦已了解孕期營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重控制的重要性，并逐步付諸行動(dòng)，如參加孕婦學(xué)校、營(yíng)養(yǎng)專題講座等，在此階段?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)督促孕婦定期產(chǎn)科檢查和營(yíng)養(yǎng)門診咨詢，對(duì)孕婦進(jìn)行每月1次的飲食隨訪，作好營(yíng)養(yǎng)檔案記錄，并對(duì)已達(dá)孕12～14周及孕28～30周的孕婦再各進(jìn)行1次KAP調(diào)查，匯總調(diào)查結(jié)果由管理團(tuán)隊(duì)判斷孕婦營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)行為是否存在偏差，確定宣教內(nèi)容，對(duì)普遍存在問題由母嬰?？谱o(hù)士集中進(jìn)行專題講座，個(gè)體問題則由產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)生建議推薦適宜的食譜及運(yùn)動(dòng)，護(hù)士負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬具體落實(shí)到每天、每餐中；并每月電話隨訪評(píng)估其依從性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)糾正，對(duì)正確的行為給予鼓勵(lì)。

1.2.2.3 維持階段 即產(chǎn)褥期及產(chǎn)后1年內(nèi)，干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。此階段應(yīng)用了行為分階段轉(zhuǎn)變理論中的強(qiáng)化管理、幫助關(guān)系、社會(huì)支持等。該階段產(chǎn)婦通過孕期營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重控制實(shí)踐，已養(yǎng)成一定的飲食運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣，但要防止因?yàn)閭鹘y(tǒng)的產(chǎn)后“坐月子”以及產(chǎn)假結(jié)束后恢復(fù)上班、帶孩子辛苦等原因而導(dǎo)致自我效能下降，不能維持已建立的健康行為。母嬰?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)在產(chǎn)后7d、42d、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行產(chǎn)婦飲食史調(diào)查及母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)、體重恢復(fù)等方面的隨訪，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技巧的指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和指導(dǎo)，取得家屬和社會(huì)的支持，幫助其解決遇到的難題，從而增強(qiáng)信心，鞏固健康行為。

1.3 觀察指標(biāo) 由母嬰專科護(hù)士測(cè)量?jī)山M孕婦孕早期及孕晚期體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI＝kg／m2），孕早期BMI在18.5～24.9為正常［8］，孕期增重在10～15kg為正常［9］；由醫(yī)生根據(jù)孕婦檢查情況確定是否有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓??；由母嬰?？谱o(hù)士根據(jù)新生兒體重確定是否為巨大兒、低體重兒并隨訪產(chǎn)后6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)情況和產(chǎn)后12個(gè)月母親體重恢復(fù)情況（恢復(fù)至孕前體重為正常）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組孕婦孕早期BMI、孕期增重正常情況比較見表1；妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及巨大兒和低體重兒發(fā)生率比較見表2；產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后12個(gè)月母親體重恢復(fù)情況比較見表3。

表1 兩組孕婦孕早期BMI正常、孕期增重在正常范圍比較 例（%）

表2 兩組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及巨大兒和低體重兒發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后12個(gè)月母親體重恢復(fù)正常比較 例（%）

3 討 論

3.1 行為分階段轉(zhuǎn)變理論適用于孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理 行為分階段轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，行為改變并非一次性的，有效的行為改變應(yīng)該是一個(gè)漸進(jìn)的過程，針對(duì)變化的特殊階段應(yīng)用行為改變特殊的原則和方法有助于其在不同階段過渡，干預(yù)方法必須與變化階段相匹配［4］。妊娠分娩正是一個(gè)漸進(jìn)的、不斷變化的過程，孕婦對(duì)孕各期營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理知識(shí)的認(rèn)知可隨著孕周的增加或病情變化而改變，首先要喚醒孕婦孕期合理營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)重要性的認(rèn)知，然后逐步付諸行動(dòng)，在行動(dòng)中不斷排除困難，養(yǎng)成良好的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，從而達(dá)到合理控制體重增長(zhǎng)，減少孕產(chǎn)期并發(fā)癥。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功，需做到早吸吮、勤吸吮、堅(jiān)持夜間哺乳，在此期間可能存在乳汁分泌不足、乳房脹痛、乳頭皸裂、產(chǎn)后恢復(fù)上班難以堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)等諸多問題，均有可能動(dòng)搖產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的信心，1～2次宣教不能解決全部問題，定期隨訪，隨時(shí)提供咨詢和幫助，在每一個(gè)不同的階段給予具體的方法指導(dǎo)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的個(gè)人決策能力，通過社會(huì)支持系統(tǒng)幫助產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。另外，產(chǎn)婦產(chǎn)后由于傳統(tǒng)的“坐月子”方式，普遍活動(dòng)量減少、營(yíng)養(yǎng)又過于豐富，使得孕期已建立起來的良好飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有可能不能很好維持，在此階段需重視產(chǎn)后體重管理，告知產(chǎn)后一年內(nèi)減去增長(zhǎng)的體重的重要性，定期對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和指導(dǎo)，幫助其解決工作生活中遇到的難題，督促其鞏固良好的飲食運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣，從而促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后一年內(nèi)體重的恢復(fù)，做好產(chǎn)后體重管理有益于女性長(zhǎng)期的心身健康。

3.2 以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為框架的健康教育管理優(yōu)于常規(guī)方法 行為干預(yù)可預(yù)防生活相關(guān)疾病的發(fā)生，以理論為基礎(chǔ)的目標(biāo)行為干預(yù)更有效［10］。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型指出，人的行為改變或一種健康行為的建立是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的分階段過程［4］，健康教育的目的是實(shí)現(xiàn)正確的知識(shí)－態(tài)度－行為的轉(zhuǎn)變。我國(guó)現(xiàn)階段育齡婦女初產(chǎn)婦多，缺乏孕產(chǎn)期保健知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)孕產(chǎn)婦的健康教育也存在不少問題。首先，提供的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)沒有針對(duì)性，理論性強(qiáng)，實(shí)踐性差，孕產(chǎn)婦即使了解自身的問題，也不清楚如何正確解決；第二，在提供信息的方式方法上，往往以集體上課、分發(fā)營(yíng)養(yǎng)教育資料為主，但觀念、行為的改變沒有全程、針對(duì)性的指導(dǎo)，很難取得良好效果；第三，對(duì)孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)教育缺乏交流與互動(dòng)性，我國(guó)孕期婦女就業(yè)率高，工作忙碌，而產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)又以“坐月子”方式渡過，因此與專業(yè)人員交流互動(dòng)的機(jī)會(huì)更少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)教育的效果欠佳。全程、分期的教育指導(dǎo)，可使孕產(chǎn)婦在不同時(shí)段有重點(diǎn)地掌握相關(guān)知識(shí)，提高參與性和依從性［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕期體重增長(zhǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)的概率高于對(duì)照組，妊娠期糖尿病、高血壓病及巨大兒發(fā)生率均低于對(duì)照組，產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后12個(gè)月母親體重恢復(fù)正常率均高于對(duì)照組，說明以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為框架的健康教育管理干預(yù)在孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)體重管理中起到了較好作用，使孕產(chǎn)婦形成了良好的營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)行為。

3.3 本研究的局限性 行為分階段轉(zhuǎn)變理論象其他理論一樣，只能從某一角度來闡明行為改變的規(guī)律，不可能解決行為干預(yù)的所有問題。對(duì)于孕產(chǎn)婦來說，絕大部分時(shí)間是在家里，不容易將每個(gè)階段分得非常明確，故本研究采用了將無意識(shí)和有意識(shí)階段、準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段干預(yù)措施融合，將行為改變分無意向及有意向階段、行動(dòng)和準(zhǔn)備階段、維持階段3個(gè)時(shí)期，有利于實(shí)際情況的操作。由于樣本量和使用該模型知識(shí)的局限性，希望更多同仁共同探索，幫助孕產(chǎn)婦建立健康的行為習(xí)慣，從中獲得更多的益處。

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