同俏靜，周麗萍，黃麗敏，周 艷，周志慧，葉志弘

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

醫(yī)護人員手是引起醫(yī)院感染的重要傳播途徑，同時也是多重耐藥菌傳播、醫(yī)院感染暴發(fā)的危險因素［1］。恰當?shù)氖中l(wèi)生能有效降低手部細菌載量，阻斷醫(yī)院感染的交叉?zhèn)鞑ィ?］。但調查顯示醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性平均只有40%［3］，ICU 醫(yī)護人員的平均依從性為30%～40%，如何提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性是全球關注的熱點。為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，2012年本院ICU 采用綜合干預措施，以達到醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性持續(xù)性提高的目的，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 ICU 醫(yī)護人員124 人，男7 人，女117人；年齡24～58 歲，平均年齡33.5 歲；醫(yī)生41人，護士83人；工作年限：醫(yī)生≤5年17人、6～10年13人、＞10年11人，護士≤5年25人、6～10年29人、＞10年29人；高級職稱9人，中級職稱41人，初級職稱74人。

1.2 干預方法

1.2.1 成立質量改進小組 由ICU 住院總醫(yī)師、ICU 醫(yī)院感染監(jiān)控護士、呼吸治療師各1名組成，醫(yī)院感染管理科成員協(xié)助。質量改進小組每月召開1次會議，分析醫(yī)院感染管理科反饋的ICU 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性調查數(shù)據(jù)，內容包括在手衛(wèi)生五大時機監(jiān)測的醫(yī)護人員應洗手例數(shù)、實際洗手例數(shù)以及各洗手時機的依從性。探討原因，提出改進措施，組織實施，持續(xù)追蹤，并在下次會議上總結效果。

1.2.2 增加速干手消毒劑的設置點 有研究顯示為醫(yī)護人員配備充足的速干手消毒劑能顯著提高手衛(wèi)生的依從性［4－5］。在原有每病床尾部懸掛1瓶免洗消毒型擦手劑的基礎上，增加在患者的床頭柜左側、每個房間治療臺面、換藥車、治療車各懸掛1瓶，各病房門口，病區(qū)出入口的墻上分別安裝1瓶，保證在2～3 m 的距離內，醫(yī)護人員即可進行手衛(wèi)生行為。

1.2.3 開展手衛(wèi)生運動 參與醫(yī)院感染管理科以“清洗雙手，降低感染”為主題的培訓，培訓內容包括醫(yī)院感染現(xiàn)狀、耐藥菌流行與手衛(wèi)生的相關性、手衛(wèi)生方法分類、手部衛(wèi)生時機的執(zhí)行原則、手衛(wèi)生注意事項、手部皮膚護理、手衛(wèi)生監(jiān)測方法等，并現(xiàn)場演示正確的洗手步驟及手消毒方法。培訓結束后，以游戲互動的方式檢驗培訓的效果，使用拼圖法強化醫(yī)護人員對六步洗手法的掌握；通過手衛(wèi)生五時機選擇法促使醫(yī)護人員熟悉在不同醫(yī)療區(qū)域或場景中執(zhí)行手衛(wèi)生的原則；使用飛鏢大戰(zhàn)法認識醫(yī)院目前主要流行的多重耐藥菌；使用答題法提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生基本知識的認識。

1.2.4 評選洗手之星 榜樣的作用在提高手衛(wèi)生依從性中起到關鍵性作用［6］。由護士長和院感監(jiān)控員組成的評審組對每位醫(yī)護人員六步洗手法進行考核，并根據(jù)日常監(jiān)測中各類人員的依從性執(zhí)行率，經(jīng)綜合評定后，選出科室的洗手之星并予以獎勵，以此激勵并影響周圍的其他醫(yī)護人員在醫(yī)療保健行動中主動執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.2.5 設置洗手提示標識 有研究顯示張貼警示標語比教育對手衛(wèi)生的依從性影響更有效，依從性分別為92%和46%［7］。在ICU 辦公室、走廊張貼洗手持續(xù)質量改進（CQI）項目海報。在水槽旁等顯眼處張貼六步洗手流程圖等與手衛(wèi)生相關的宣傳畫。在病房、治療車等工作點增加配有卡通圖的洗手提示語。在每位醫(yī)護人員工作服左上角印制洗手提示標識，隨時起到教育和提醒的作用。

1.2.6 定期宣教 ICU 院感監(jiān)控員對醫(yī)護人員進行正確洗手和手消毒方法的定期宣教。向醫(yī)護人員分發(fā)洗手資料，內容包括為什么要進行手衛(wèi)生、什么時機進行手衛(wèi)生以及如何進行有效的手衛(wèi)生。醫(yī)院感染管理科組織ICU 醫(yī)護人員觀看美國專家提供的手衛(wèi)生及醫(yī)院感染案例分析的宣教視頻。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價方法 2011年為干預前期，2012年為干預期，采取干預措施同時持續(xù)監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，由受過專門培訓的護理實習生在病區(qū)進行觀察，根據(jù)WHO 手衛(wèi)生指南推薦的五大時機，觀察醫(yī)護人員在接觸患者前、接觸患者后、清潔／無菌操作前、接觸患者體液暴露風險后、接觸患者周圍環(huán)境后執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，每1～2周觀察1次，并根據(jù)WHO 指南中建議為避免霍桑效應，以暗訪的形式每次觀察30min［1］。

1.3.2 評價指標 手衛(wèi)生依從性＝實際執(zhí)行手部衛(wèi)生次數(shù)／應執(zhí)行手部衛(wèi)生時機次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 進行數(shù)據(jù)處理，用卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2011年監(jiān)測124名醫(yī)護人員應執(zhí)行手部衛(wèi)生1 985人次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生865人次；2012年監(jiān)測124名醫(yī)護人員應執(zhí)行手部衛(wèi)生2 089人次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生1 402人次。兩年度ICU 醫(yī)生洗手依從性比較見表1，兩年度ICU 護士洗手依從性比較見表2。

表1 兩年度ICU 醫(yī)生手衛(wèi)生依從性比較

表2 兩年度ICU 護士手衛(wèi)生依從性比較

3 體 會

醫(yī)院感染是對患者安全最嚴重的威脅和挑戰(zhàn)，WHO 在2009年將每年的5月5日定為“手衛(wèi)生日”，旨在通過醫(yī)護人員有效的手衛(wèi)生來降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，確保為患者提供更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。近年來，很多的醫(yī)療機構進行以手衛(wèi)生為主題的宣傳活動，但研究顯示單次的干預行為效果是短暫的，不能保證其穩(wěn)定性［8］。手衛(wèi)生的提高和觀念的轉變是一種漸進的、需要多種措施的實施才能保持依從性的穩(wěn)定性［9－10］。本研究通過采取綜合干預措施，提升了醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認識和重視度。質量改進小組每月分析醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀，評估手衛(wèi)生執(zhí)行的障礙，提出有意義的、優(yōu)化的改進措施，并組織實施和持續(xù)的追蹤、反饋，激勵并確保了手衛(wèi)生的執(zhí)行力度；通過了解醫(yī)護人員關于手衛(wèi)生產品的使用情況，不斷改進，使手衛(wèi)生產品的使用更具便利性和可接受性，取用方便的速干手消毒劑便于醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生，提高五大時機手衛(wèi)生依從性；定期持續(xù)的宣教，植入了手衛(wèi)生重要性的理念，提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生時機的把握，促進手衛(wèi)生的最佳實踐［11］。研究結果顯示2012年醫(yī)生、護士手衛(wèi)生依從性均比2011年明顯提高，護士手衛(wèi)生五大時機依從性與綜合干預前期比較均有統(tǒng)計學意義，但醫(yī)生在清潔／無菌操作前、接觸患者體液暴露風險后、接觸患者周圍環(huán)境后的依從性雖呈上升趨勢，但與干預前期比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能和本次研究中觀察的樣本量較少有關，未來的研究可增加這三個場景的樣本量做進一步探索。

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