鄭霞靜，金岙連，柳紅菊

(杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院，浙江杭州 310016)

腦卒中由于其高發(fā)病率及高致殘率, 一直是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一[1]，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔。探索經(jīng)濟有效的康復方法具有重要的臨床和社會意義。進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復護理可降低致殘率, 提高患者的生存質(zhì)量[2]。護理路徑是針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制訂的一個有嚴格的工作順序和有時間要求的照顧計劃,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量[3]。2011年10月至2013年3月，本院內(nèi)科綜合病房將康復護理路徑應用于進入二級康復期的腦卒中住院患者，并進行成本-效果分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：符合首次腦梗死或腦出血診斷標準[4]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實，且屬于二級康復期患者[5]；意識清楚、檢查合作，無明顯失語或嚴重認知障礙；既往無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙；所有入組患者均為本院轄區(qū)范圍內(nèi)居民。符合入組標準患者58例，按照治療順序隨機抽簽分為觀察組與對照組各29例。觀察組男17例、女12例，平均年齡(59.05±11.24)歲，平均病程(20.11±7.42)d，腦梗死20例，腦出血9例；對照組男18例、女11例，平均年齡(58.48±11.91)歲，平均病程(20.30±8.15)d，腦梗死19例，腦出血10例。兩組患者在性別、年齡和疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 康復護理方法 兩組患者入院后均接受相同的藥物治療及康復功能訓練。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)康復護理方法，即在內(nèi)科護理常規(guī)的基礎(chǔ)上對患者進行康復訓練、健康宣教等。

1.2.2 觀察組 采用康復護理路徑進行干預。根據(jù)康復治療經(jīng)驗，汲取國內(nèi)外學者的護理理念[6]，在充分收集患者各種需求的基礎(chǔ)上，設(shè)計出腦卒中二級康復期患者康復護理路徑(見表1)。護士按路徑標準化流程完成康復治療與護理，根據(jù)患者入科時健康狀況、運動功能評估結(jié)果、病情輕重和自身運動情況及家屬參與程度，可作適當調(diào)整。

表1 腦卒中患者康復護理路徑

1.3 評定方法 采用成本—效果分析法[7]對兩組患者進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。在患者入院時及干預3月后采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[8]和改良Barthel指數(shù)(MBI)[9]對患者的功能恢復情況進行評分。

1.3.1 FCA 主要包括軀體功能和認知兩類18個項目，每項目評分標準1～6分，總分108分， 6分表示患者能完全獨立完成項目，不需要幫助；5分能獨立完成，不需幫助，但需要借助一定器械，或僅需監(jiān)護、提示、哄勸等不接觸身體的幫助；4分需要較少的幫助(患者能完成75%或以上)；3分需要中等程度的幫助(患者能完成50%～<75%)；2分需要最大程度的幫助(患者只能完成25%～<50%)；1分完全依賴幫助或無法進行測試(患者只能完成25%以下)。

1.3.2 MBI 將10個評定項目都細分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立5個等級，且每一項每一級的分數(shù)有所不同，其中修飾、洗澡項目分數(shù)為0、1、3、4、5分；進食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯6個項目的分數(shù)為0、2、5、8、10分；床/椅轉(zhuǎn)移、平地行走2個項目的分數(shù)為0、3、8、12、15分。10個項目總分為100分，獨立能力與得分呈正相關(guān)。

1.3.3 成本分析 統(tǒng)計患者住院期間費用情況。直接醫(yī)療費用包括住院相關(guān)費用、康復治療費、疾病相關(guān)診治費用；直接非醫(yī)療費用包括康復相關(guān)的交通費、住宿費、特殊飲食費、陪護費等；間接費用包括患者及家屬誤工費等。

2 結(jié) 果

兩組患者住院期間康復護理干預相關(guān)費用比較見表2。兩組患者入院時及干預后3月FCA和MBI評分比較見表3。兩組患者干預后功能改變值比較見表4。

表2 兩組患者住院期間康復護理干預相關(guān)費用比較 元

表3 兩組患者入院時及干預后3月FCA及MBI評分比較 分

表4 兩組患者干預后功能改變值比較 分

3 討 論

3.1 實施康復護理路徑有利于提高患者生活自理能力 腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，隨著診療技術(shù)水平的提高，特別是急性期處理能力的提高，大大降低了病死率，然而致殘率在存活者中卻高達75%[10]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中患者因高級中樞受損，導致肢體、言語、心理等功能障礙，導致獨立生活能力下降，所以生活自理能力的提高是衡量康復治療療效的最直接指標[11]。通過建立腦卒中臨床康復護理路徑，確定功能恢復目標，在康復護理路徑設(shè)計環(huán)節(jié)，以肢體功能康復為主線，包含康復護理、心理護理、健康教育等護理干預措施，體現(xiàn)綜合處理手段的合理應用。明確護士介入康復訓練、健康教育等的時間及內(nèi)容，按照路徑的方法和進度對患者進行循序漸進的康復護理。路徑實施環(huán)節(jié)，依據(jù)肢體功能恢復狀況，及時遞進下一階段訓練內(nèi)容與方式，更新護理工作的重點，并在康復不同階段，及時評價各項護理措施實施效果，視具體情況作個性化調(diào)整。研究結(jié)果顯示，兩組干預后FAC、MBI評分均有改善，但觀察組效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明按康復護理路徑的方法開展二級康復治療，對腦卒中患者肢體康復有肯定的中期療效。

3.2 實施康復護理路徑能降低醫(yī)療費用 成本—效果分析是測定某項措施的凈成本以及成本消耗所得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法[12]，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟評價方法中最常用的一種。住院時間長、醫(yī)療費用高是康復醫(yī)學科的特點之一。目前認為，腦卒中患者發(fā)病1個月內(nèi)為急性期階段，患者多在腦血管科病房藥物治療并進行一級康復；發(fā)病后2～3個月為恢復期階段,患者多由腦血管科病房轉(zhuǎn)至康復病房或中心繼續(xù)進行二級康復；4～6個月為后遺癥期階段，多在社區(qū)或家中進行三級康復。在康復病房進行二級康復是患者功能恢復的關(guān)鍵，也是患者不愿脫離此期醫(yī)療資源的瓶頸。以往，腦卒中康復患者的平均住院日普遍超過3個月，甚至達半年或更長，嚴重影響床位周轉(zhuǎn)率。開展二級康復期康復護理路徑，要求康復醫(yī)師、康復治療師和護理人員按照路徑開展康復治療工作，患者入院時，告知其疾病狀況、必要檢查及輔助檢查項目、需采取哪些康復手段、預期結(jié)果以及時限；實施階段，醫(yī)護人員通過循證醫(yī)學的論證，確定主要康復手段的使用，避免只要有用的項目都可以進行的現(xiàn)象發(fā)生，教會患者家屬必要的康復訓練方法，與患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通接洽等措施，使患者出院后能在家中或社區(qū)醫(yī)院進行延伸性功能訓練，為患者主動出院、按時出院提供可能,并間接地節(jié)省了醫(yī)療費用。本研究結(jié)果顯示，觀察組在總費用、直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、間接醫(yī)療費用等方面均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明按康復護理路徑的方法開展二級康復治療，在提高療效同時還可明顯減輕腦卒中患者經(jīng)濟負擔。

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