余蘭仙，應(yīng)靈妹，王超穎，郎美恒，王月飛，方 慧

（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

靜脈輸液是臨床常用的、療效較為顯著的一種治療方法，目的是通過靜脈輸注藥物達(dá)到一定的治療效果［1］。老年患者由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、多種疾病共存、病程長(zhǎng)、機(jī)體康復(fù)慢［2］，靜脈輸液療程往往較長(zhǎng)，加之高齡、感覺遲鈍和行動(dòng)遲緩等原因，輸液中存在著較其他人群更多的風(fēng)險(xiǎn)［3］。為保證老年患者輸液過程的安全、舒適，減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生，本院老干部病房自2011年6月起對(duì)靜脈輸液實(shí)施專項(xiàng)質(zhì)量控制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老干部病房有病床51張，90%～95%的患者需接受靜脈輸液治療，靜脈用藥均為老年科常用藥物。2010年6月至2011年5月為靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制實(shí)施前，住院行靜脈輸液治療患者732例，其中男546例、女186例，平均年齡（79.72±5.67）歲；2011年6月至2012年5月靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制期間，住院行靜脈輸液治療患者780例，其中男556例、女224例，平均年齡（80.26±5.86）歲。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)立靜脈輸液質(zhì)量控制小組 組長(zhǎng)為護(hù)理部靜脈輸液專業(yè)組成員兼科總帶教，組員為科內(nèi)3名高級(jí)責(zé)任護(hù)士。制定工作目標(biāo)是實(shí)施以自我控制為基礎(chǔ)、逐級(jí)控制與橫向控制相協(xié)調(diào)的靜脈輸液質(zhì)控體系，降低老年靜脈輸液不良事件的發(fā)生，提高患者滿意度。小組工作職責(zé)包括負(fù)責(zé)病區(qū)靜脈輸液護(hù)理的全程質(zhì)量監(jiān)控；組織科內(nèi)護(hù)士輸液護(hù)理理論、技能的培訓(xùn)和考核；負(fù)責(zé)科內(nèi)靜脈輸液疑難個(gè)案會(huì)診，指導(dǎo)、協(xié)助解決靜脈輸液中的疑難問題；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)的PICC 置管，及時(shí)將先進(jìn)理念、先進(jìn)技術(shù)傳授給科內(nèi)人員并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)輸液不良事件（主要為藥物不良反應(yīng)、輸液并發(fā)癥、深靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔除）的收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告；開展輸液科學(xué)研究和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項(xiàng)目。

1.2.2 實(shí)施 編制科內(nèi)常用靜脈治療用藥表，包括常用劑量、作用、配伍禁忌，對(duì)易產(chǎn)生配伍禁忌的中藥制劑進(jìn)行總結(jié)、歸類，制訂《老年人舒適靜脈輸液流程》，分析靜脈輸液并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管的原因并制成魚骨圖（見圖1），組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核，敦促其自覺執(zhí)行。針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士［4］安排相應(yīng)理論培訓(xùn)，助理護(hù)士培訓(xùn)老年科常用治療藥及需控制滴速藥物、老年靜脈輸液技巧、輸液通路及工具的合理選擇；初級(jí)責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)老年輸液常見并發(fā)癥的防治、感染控制、職業(yè)安全防護(hù)等；高級(jí)責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)老年輸液風(fēng)險(xiǎn)管理、輸液治療新進(jìn)展等。拍攝、制作靜脈輸液操作系列視頻，包括頭皮針輸液、套管針留置輸液、深靜脈置管敷貼更換、肝素帽或正壓接頭更換、沖封管等，利用視頻資料進(jìn)行培訓(xùn)；將標(biāo)準(zhǔn)敷貼固定法拍成圖片，上墻展示；編制老年人輸液的健康教育處方，如輸液治療常識(shí)、輸液護(hù)理知識(shí)，制定附有輸液小知識(shí)的掛卡粘貼于床尾輸液夾上。質(zhì)控小組成員按醫(yī)院靜脈輸液質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)做好科內(nèi)輸液護(hù)理質(zhì)量的日常橫向控制［5］，對(duì)查對(duì)、知情告知、并發(fā)癥觀察、交接班、感染控制等輸液主要環(huán)節(jié)重點(diǎn)監(jiān)控［6］，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)。組長(zhǎng)每月通過詢問、觀察、檢查記錄、問卷調(diào)查等方法對(duì)全科輸液護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，主要包括穿刺工具的選擇、輸液并發(fā)癥控制、深靜脈導(dǎo)管維護(hù)和患者對(duì)輸液護(hù)理的滿意度（包括服務(wù)態(tài)度、健康教育、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境舒適4個(gè)方面）等，并在每月底召開的質(zhì)控小組會(huì)議上反饋質(zhì)控小組自查和輸液專業(yè)組督查情況，分析、討論整改措施，提出下月監(jiān)控重點(diǎn)。

圖1 靜脈輸液并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管原因分析魚骨圖

1.3 評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)患者住院靜脈輸液治療期間有無發(fā)生液體外滲、靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、皮膚過敏、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管等情況，發(fā)生上述1項(xiàng)即計(jì)1例；患者出院前填寫輸液護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、健康教育、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境改善4項(xiàng)，每項(xiàng)總分100分，分值越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)、百分率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制前后相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表1，實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制前后患者對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)滿意度比較見表2。

表1 實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制前后相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 例（%）

表2 實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制前后患者對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)滿意度比較

表2 實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制前后患者對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)滿意度比較

時(shí)間 例數(shù) 服務(wù)態(tài)度 健康教育 服務(wù)質(zhì)量 環(huán)境改善實(shí)施前 732 93.42±3.213 88.31±3.668 91.37±3.441 92.86±3.376實(shí)施后 780 97.91±1.450 98.09±0.969 96.51±1.569 97.42±1.399 t值 35.42 71.826 37.768 34.681 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

3.1 有效控制了老年靜脈輸液并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管的發(fā)生 隨著醫(yī)院和患者安全意識(shí)的日益增強(qiáng)，“血管保護(hù)”“鋼針零容忍”［7］理念的推廣，靜脈輸液護(hù)理面臨了新的挑戰(zhàn)。實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制，突出了輸液治療護(hù)理的專業(yè)性，通過專業(yè)組培訓(xùn)考核，高年資護(hù)士熟練掌握超聲引導(dǎo)下改良塞丁格爾技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用［8］；各層級(jí)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)老年靜脈輸液知識(shí)和技能的積極性增加，通過自學(xué)和培訓(xùn)，能根據(jù)輸液的目的、療程的長(zhǎng)短、藥液的性質(zhì)、患者的靜脈和一般狀況來綜合考慮選擇不同的輸液通路與工具，保護(hù)了老年患者的血管。通過發(fā)揮質(zhì)控小組和質(zhì)控員的作用，使管理更具連續(xù)性、親和性，有效促進(jìn)了全體護(hù)士的質(zhì)量控制意識(shí)。在實(shí)施輸液過程中，護(hù)士能自覺遵守操作規(guī)程，在各環(huán)節(jié)中主動(dòng)采取預(yù)防措施，如合理穿刺工具、加強(qiáng)穿刺點(diǎn)消毒、使用皮膚保護(hù)劑、規(guī)范沖封管、巧用思樂扣固定、合理約束等，使老年患者靜脈輸液并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管的發(fā)生均有所降低，但仍有很多改進(jìn)的空間，說明靜脈輸液質(zhì)量控制是一個(gè)持續(xù)的、漸進(jìn)的提高和改進(jìn)過程。輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制還為具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)護(hù)理人才搭建了鍛煉的平臺(tái)，使科內(nèi)輸液中的疑難問題得到快而有效的解決，提高了科室靜脈輸液的自控能力。本文資料顯示，實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制后，液體外滲發(fā)生率下降了4.00%，靜脈炎發(fā)生率下降了4.75%，穿刺點(diǎn)感染率下降了3.76%，皮膚過敏發(fā)生率下降了3.62%，導(dǎo)管感染率下降了1.28%，導(dǎo)管堵塞率下降了1.96%，深靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率下降了3.78%。提示只有監(jiān)控、自控和互控相結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)靜脈輸液“零缺陷”的目標(biāo)［9］。

3.2 提高了患者滿意度 患者滿意度是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)［10］。質(zhì)控小組通過對(duì)輸液制度和流程的完善、健康教育處方的編制、對(duì)護(hù)士系統(tǒng)規(guī)范的分層培訓(xùn)和考核，提高了護(hù)士的專業(yè)綜合技能。護(hù)士在執(zhí)行輸液過程中，主動(dòng)將健康教育融入到輸液治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，自覺執(zhí)行《老年人舒適靜脈輸液流程》，注重人文關(guān)懷，在穿刺中運(yùn)用觸摸、轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕患者痛苦，嚴(yán)格輸液操作規(guī)程確保安全性，贏得了患者的認(rèn)可，提升了滿意度。本文資料顯示，實(shí)施靜脈輸液專項(xiàng)質(zhì)量控制后，患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、健康教育、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境改善四個(gè)方面滿意度均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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