劉明 謝安明 陳麗

黃斑前膜是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面的一層纖維膜，通常伴有部分或者整個(gè)玻璃體的后脫離。黃斑前膜可以自發(fā)或者繼發(fā)于外傷、手術(shù)、眼內(nèi)炎癥等[1]。特發(fā)性黃斑前膜主要發(fā)生于年齡超過(guò)50歲的患者，50歲時(shí)發(fā)病率為2%，到75歲時(shí)發(fā)病率為20%，有時(shí)是雙側(cè)的。黃斑前膜可以引起視力下降、視物變形、黃斑水腫、黃斑變形、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜皺褶、血管變形扭曲，甚至牽拉形成視網(wǎng)膜裂孔。黃斑前膜收縮通常伴有視網(wǎng)膜水腫、血管滲漏、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜小的出血及棉絨斑[2]。玻璃體切割術(shù)可以很有效地剝除黃斑前膜，通過(guò)吲哚青綠(indocyanine green，ICG)染色剝除內(nèi)界膜，視網(wǎng)膜皺褶可以很有效地復(fù)原，黃斑區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)可以更好恢復(fù)[3]。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)應(yīng)用以來(lái)，隨著其技術(shù)的進(jìn)步，可以提供更多黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)信息[4]。本研究的目的是觀察23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及玻璃體腔注射曲安奈德(Triamcinolone，TA)治療黃斑前膜后視功能及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)形態(tài)的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析了2009年4月至2013年10月我院收治的28例28眼特發(fā)性黃斑前膜患者，其中男9例，女19例；年齡(65.68±6.62)歲；右眼15例，左眼13例。排除二次黃斑前膜、繼發(fā)性黃斑前膜(外傷、手術(shù)、激光術(shù)后等)、年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等患者。對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底、眼壓、黃斑區(qū)OCT方面的改變。

1.2手術(shù)方法患者均由同一個(gè)熟練醫(yī)師在局部麻醉下行23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，應(yīng)用23 G微套管系統(tǒng)，顳下距離角膜緣約3.5 mm作灌注，切除玻璃體，用TA染色剝除玻璃體厚皮質(zhì)及黃斑前膜，ICG染色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜20 s，視網(wǎng)膜顳撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜達(dá)上下血管弓。行氣液交換，作一半氣液交換，球內(nèi)注射2 mg TA。指測(cè)眼壓可，拔出23 G套管針，夾閉穿刺口至穿刺口無(wú)明顯滲漏。術(shù)后典必殊眼液滴眼治療，定期門(mén)診復(fù)查，觀察視力、BCVA、眼壓、眼底、OCT情況，術(shù)后隨訪半年。如果患者白內(nèi)障明顯影響最終視力則一期行白內(nèi)障摘出術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，其中有3例患者合并行白內(nèi)障手術(shù)治療。

1.3檢查方法OCT檢查采用德國(guó)Zeiss公司的Cirrus TMHD-OCT 4000，軟件版本為Version 5.0，在Cube模式下其掃描速度為27 000 A·s-1，黃斑區(qū)的掃描區(qū)域?yàn)?6.0 mm×6.0 mm，掃描模式為512×128，探測(cè)深度2 mm，軸向分辨率5 μm，水平分辨率<15 μm。根據(jù)患者視力情況采用內(nèi)注視或外注視。入院時(shí)均行遠(yuǎn)視力及BCVA、眼壓、裂隙燈、前置鏡、間接眼底鏡、眼底照相、前節(jié)OCT、后節(jié)OCT、眼A/B超。部分患者行眼底熒光血管造影檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)術(shù)前及最后一次隨訪時(shí)BCVA及OCT測(cè)量的黃斑中心凹厚度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)前術(shù)后BCVA及黃斑中心凹厚度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于分析BCVA與黃斑中心凹厚度有無(wú)線性相關(guān)性，采用Pearson線性相關(guān)系數(shù)分析，P<0.05有線性相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA對(duì)比術(shù)后25例25眼患者BCVA提高，占89.29%，只有3例3眼患者BCVA未見(jiàn)提高。BCVA由術(shù)前的0.17±0.10升至最后隨訪時(shí)的0.37±0.22。術(shù)前術(shù)后患者BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.311，P<0.05)。

2.2手術(shù)前后黃斑中心凹厚度變化術(shù)前黃斑中心凹厚度為(498.07±116.95)μm，術(shù)后黃斑中心凹厚度為(329.46±111.15)μm；下降了(168.61±121.72)μm。術(shù)前與術(shù)后黃斑中心凹厚度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.730，P<0.05)。術(shù)后所有患者黃斑中心凹厚度都有所下降，但大部分患者黃斑中心凹厚度未降至正常。

2.3手術(shù)前后視力與手術(shù)前后黃斑中心凹厚度的線性相關(guān)分析將術(shù)前、術(shù)后BCVA與術(shù)前及術(shù)后黃斑中心凹厚度之間作線性回歸分析、視力改善情況與術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹厚度及黃斑中心凹厚度差值之間作線性回歸分析，結(jié)果顯示：只有術(shù)后BCVA與術(shù)后黃斑中心凹厚度有線性相關(guān)性(r=0.413，P=0.029)，其余均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05，見(jiàn)圖1-圖2)。

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥所有患者均能順利完成手術(shù)，有5例患者剝除內(nèi)界膜時(shí)黃斑區(qū)可見(jiàn)小點(diǎn)狀出血灶，隨訪時(shí)均已吸收；有3例患者術(shù)后第2天眼壓略偏低，未見(jiàn)脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離，2 d后眼壓恢復(fù)至正常。隨訪期間未見(jiàn)玻璃體出血、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離、眼壓升高及黃斑前膜復(fù)發(fā)等發(fā)生。

Figure 1 Linear regression analysis of relationship between BCVA and central foveal thickness(CFT).A:No linear correlation between preoperative BCVA and preoperative CFT;B:No linear correlation between preoperative BCVA and postoperative CFT;C:No linear correlation between postoperative BCVA and preoperative CFT;D:Linear correlation between postoperative BCVA and postoperative CFT BCVA與黃斑中心凹厚度的散點(diǎn)圖及線性相關(guān)分析結(jié)果。A：術(shù)前BCVA與術(shù)前黃斑中心凹厚度無(wú)線性相關(guān)性；B：術(shù)前BCVA與術(shù)后黃斑中心凹厚度無(wú)線性相關(guān)性；C：術(shù)后BCVA與術(shù)前黃斑中心凹厚度無(wú)線性相關(guān)性；D：術(shù)后BCVA與術(shù)后黃斑中心凹厚度有線性相關(guān)性

Figure 2 Linear regression analysis of relationship between BCVA difference and CFT.A:No linear correlation between BCVA difference and CFT difference;B:No linear correlation between BCVA difference and postoperative CFT;C:No linear correlation between BCVA difference and preoperative CFT BCVA提高幅度與黃斑中心凹厚度散點(diǎn)圖及相關(guān)性。A：BCVA提高幅度與黃斑中心凹厚度改善幅度無(wú)線性相關(guān)性；B：BCVA提高幅度與術(shù)后黃斑中心凹厚度無(wú)線性相關(guān)性；C：BCVA提高幅度與術(shù)前黃斑中心凹厚度無(wú)線性相關(guān)性

3 討論

黃斑前膜玻璃體切割術(shù)可以成功地剝除黃斑前膜，進(jìn)而提高患者的視力，75%～85%患者視力可以提高，而且患者視物變形癥狀明顯改善。23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)創(chuàng)傷小、傷口愈合快，術(shù)后不適感明顯降低、康復(fù)快[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后BCVA有明顯的差異，隨訪時(shí)25例患者的BCVA提高，占89.29%，只有3例患者的BCVA未見(jiàn)提高(10.71%)。TA是一種人工合成的長(zhǎng)效腎上腺素糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)消炎、抑制細(xì)胞增殖和降低毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定視網(wǎng)膜屏障、減少視網(wǎng)膜屏障破壞的作用，從而減輕或控制黃斑水腫。黃斑前膜通常均伴有黃斑水腫，眼底熒光血管造影檢查發(fā)現(xiàn)黃斑前膜患者有熒光素滲漏。Konstantinidis等[5]發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)后玻璃體注射TA可以加速及改善術(shù)后的視功能及形態(tài)的恢復(fù)。我們?cè)谛g(shù)后給以玻璃體注射2 mg TA，發(fā)現(xiàn)隨訪期間視功能明顯提高，黃斑中心凹厚度亦明顯下降，但是大部分患者黃斑中心凹厚度未能降至正常，2 mg TA也不會(huì)增加術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。這與Lai等[6]的研究結(jié)果一致。

黃斑前膜術(shù)后視力的好壞與黃斑的功能及形態(tài)密切相關(guān)。OCT可以很好地顯示黃斑前膜時(shí)視網(wǎng)膜形態(tài)的改變。黃斑前膜的收縮導(dǎo)致黃斑區(qū)厚度增加，黃斑水腫即使在黃斑前膜剝除術(shù)也有持續(xù)存在。本研究的目的就是通過(guò)OCT檢查術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹的厚度及形態(tài)的變化并探索這種變化與視力的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)黃斑前膜剝除術(shù)后黃斑中心凹厚度明顯降低，但大部分患者沒(méi)有恢復(fù)正常，Mazit等[7]發(fā)現(xiàn)雖然黃斑厚度不能恢復(fù)，也不太影響其功能恢復(fù)，但認(rèn)為黃斑厚度不能恢復(fù)可能和內(nèi)界膜剝除有關(guān)。黃斑中心凹厚度對(duì)視力好壞的重要性存在爭(zhēng)議，Suh等[8]發(fā)現(xiàn)視力提高與黃斑厚度的下降呈線性相關(guān)。而Shimozono等[9]發(fā)現(xiàn)BCVA與黃斑中心凹厚度無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。本研究表明，只有術(shù)后BCVA與術(shù)后黃斑中心凹厚度呈明顯的線性相關(guān)。Chang[10]報(bào)道黃斑前膜內(nèi)界膜剝除不能影響視力的預(yù)后，但是能減少黃斑前膜的復(fù)發(fā)。Lee等[11]報(bào)道內(nèi)界膜剝除患者黃斑厚度以及黃斑形態(tài)的變化比單純剝除黃斑前膜的患者更常見(jiàn)，內(nèi)界膜剝除對(duì)最后的視功能沒(méi)有破壞，卻可以導(dǎo)致多焦電生理異常，可能破壞Müller細(xì)胞及黃斑結(jié)構(gòu)。

綜上所述，23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及TA玻璃體注射可以有效地治療特發(fā)性黃斑前膜，顯著改善患者的視力、降低黃斑中心凹厚度及明顯改善黃斑的形態(tài)，但是大部分患者黃斑中心凹厚度未完全恢復(fù)正常。內(nèi)界膜剝除術(shù)是否存在潛在的視神經(jīng)破壞還有待進(jìn)一步研究。

1 Smiddy WE，Michels RG，Green WR.Morphology，pathology，and surgery of idiopathic vitreoretinal macular disorders[J].Retina，1990，10(4)：288-296.

2 Saran BR，Brucker AJ.Macular epiretinal membrane formation and treated retinal breaks[J].AmJOphthalmol，1995，120(4)：480-485.

3 Pournaras CJ，Emarah A，Petropoulos IK.Idiopathic macular epiretinal membrane surgery and ILM peeling：anatomical and functional outcomes[J].SeminOphthalmol，2011，26(2)：42-46.

4 王震，榮翱，莫利娟.23G、25G聯(lián)合經(jīng)結(jié)膜免縫合微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療黃斑前膜[J].眼科新進(jìn)展，2012，32(3)：253-256.

5 Konstantinidis LI，Berguiga M，Beknazar E，Wolfensberger TJ.Anatomic and functional outcome after 23-gauge vitrectomy，peeling，and intravitreal triamcinolone for idiopathicmacular epiretinal membrane[J].Retina，2009，29(8)：1119-1127.

6 Lai CC，Wang NK，Wu WC，Yeung L，Hwang YS，Chen KJ，etal.The long-term anatomical and visual effect of intravitreal triamcinolone injection during vitrectomy for the treatment of idiopathic macular epiretinal membrane[J].CutanOculToxicol，2011，30(4)：292-297.

7 Mazit C，Scholtes F，Rabaut C，Jallet G，Cochereau I.Assessment of macular profile using optical coherence tomography after epiretinal membrane surgery[J].JFrOphthalmol，2008，31(7)：667-672.

8 Suh MH，Seo JM.Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal[J].AmJOphthalmol，2009，147(2)：473-480.

9 Shimozono M，Oishi A.The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery[J].AmJOphthalmol，2012，153(4)：698-704.

10 Chang S.Controversies regarding internal limiting membrane peeling in idiopathic epiretinal membrane and macular hole[J].Retina，2012，32(Suppl 2)：200-203.

11 Lee JW，Kim IT.Outcomes of idiopathic macular epiretinal membrane removal with and without internal limiting membrane peeling：a comparative study[J].JpnJOphthalmol，2010，54(2)：129-134.