張新霞 楊玉新 張海濤 胡俊喜

淚道阻塞是眼科常見病，其中鼻淚管阻塞最常見，是導(dǎo)致流淚、慢性淚囊炎的主要原因[1-5]。以前常規(guī)治療方法即行淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)需在面部切口，術(shù)后易留瘢痕影響美觀，且手術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來使用球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療鼻淚道阻塞，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。盡管目前研究認(rèn)為，球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療鼻淚道阻塞手術(shù)成功率可達(dá)80%以上[6-7]，然而臨床上仍存在少數(shù)治療不佳或失敗的患者，需要進(jìn)一步分析原因。因此，本研究收集了我院使用球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療的鼻淚道阻塞病例，分析其治療效果，并探討與療效相關(guān)的可能因素，為臨床治療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性連續(xù)選擇2009年11月至2011年3月在我院眼科淚道門診就診的鼻淚道阻塞患者，術(shù)前排除淚小管阻塞、淚總管阻塞、淚點(diǎn)外翻等。每例患者選擇一眼進(jìn)行研究，如患者兩眼均患病，則隨機(jī)選擇一眼納入分析。最終共選擇92例(92眼)患者，其中男49例，女43例，年齡28～68(52.2±7.9)歲，病程6個月～5 a。單純鼻淚道阻塞者41例，合并慢性淚囊炎者33例，具有淚道探通或激光史者10例，具有外傷或鼻腔手術(shù)史者8例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法術(shù)前使用呋嘛滴鼻液及20 g·L-1利多卡因混合液噴鼻進(jìn)行鼻黏膜麻醉，之后患者采用平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，愛爾凱因(5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液)滴眼表面麻醉，利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉，并作淚小管、淚囊周圍皮下浸潤麻醉。淚小點(diǎn)擴(kuò)張后，使用8號探針自淚小點(diǎn)探通鼻淚道，并向下鼻道送引線，利用取線鉤從下鼻道勾出引線，鼻淚管擴(kuò)張繩梭擴(kuò)張鼻淚管后逆行插入球形硅膠管，之后沖洗淚道，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后術(shù)眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，1周后減量，術(shù)后前3 d每天、第2、3周每周用慶大霉素、地塞米松注射液沖洗淚道，以后酌情間斷沖洗。6～12個月拔管。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)前記錄患者性別、年齡和術(shù)前病情(包括是否單純鼻淚道阻塞，是否合并慢性淚囊炎，是否具有淚道探通或激光史，是否具有外傷或鼻腔手術(shù)史)，術(shù)后隨訪6～12個月，術(shù)后手術(shù)治療效果以拔管后癥狀為評價指標(biāo)：(1)治愈：淚道沖洗通暢或基本通暢，無明顯流淚癥狀；(2)好轉(zhuǎn)：盡管淚道沖洗基本通暢，但患者仍訴流淚癥狀，但較術(shù)前減輕；(3)失敗：淚道沖洗不通暢，癥狀無改善[8]。之后為提高統(tǒng)計分析合理性和準(zhǔn)確性，同時兼顧臨床意義，將數(shù)據(jù)按以下方法合并形成新的觀察指標(biāo)：(1)將好轉(zhuǎn)和失敗病例合并，成為新變量“欠佳”，治療效果隨調(diào)整為“治愈”和“欠佳”兩種情況；(2)將術(shù)前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術(shù)史的兩組病例合并，此類病例重新被定義為“可能具有淚道損傷病史的患者”。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)后治愈、好轉(zhuǎn)與失敗病例之間比較采用χ2檢驗(yàn)或方差分析(F檢驗(yàn))，術(shù)后治愈、欠佳病例之間比較采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后成功率及多因素相關(guān)分析采用Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效92例鼻淚道阻塞患者中，治愈77例(83.7%)，好轉(zhuǎn)10例(10.9%)，無效5眼(5.4%)，均無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2療效影響因素分析單因素對比分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和術(shù)前病情在術(shù)后治愈、好轉(zhuǎn)和失敗病例三組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05，見表1)。

表1 術(shù)后治愈、好轉(zhuǎn)、無效患者基本情況比較

然而，在表1數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)和失敗病例樣本數(shù)量少，術(shù)前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術(shù)史的病例樣本數(shù)量也少，影響了統(tǒng)計分析準(zhǔn)確性。為提高統(tǒng)計分析合理性和準(zhǔn)確性，同時兼顧臨床意義，需合并個別行列增加樣本量，具體合并方法見1.3。重新統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治愈組和欠佳組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，而術(shù)前不同病情患者在手術(shù)治療效果(治愈或欠佳)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042<0.05，見表2)。對術(shù)前病情中的三組之間行χ2分割檢驗(yàn)(α’=0.0125)發(fā)現(xiàn)，單純鼻淚道阻塞組與淚道損傷史組在手術(shù)治療效果之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.549，P=0.010)，而合并慢性淚囊炎組與其他兩組患者在手術(shù)治療效果之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.020、1.486，P=0.155、0.223)。

將治療效果作為因變量，將性別、年齡、術(shù)前病情因素作為自變量采用Logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡與手術(shù)治愈率均無相關(guān)性(均為P>0.05)，而術(shù)前病情的三組中，與淚道損傷史病例對比，單純鼻淚道阻塞與手術(shù)治愈率具有相關(guān)性(OR=5.343,P=0.032<0.05)；與其他兩組患者對比，合并慢性淚囊炎與手術(shù)治愈率無相關(guān)性(P>0.05)。

表2 術(shù)后治愈、欠佳患者基本情況比較

3 討論

對于鼻淚道阻塞，以往傳統(tǒng)的治療方法為淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)時間較長，且術(shù)后面部易留瘢痕。為盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，近年來國內(nèi)逐漸開展各種鼻淚道微創(chuàng)治療技術(shù)，且有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)療法的趨勢[1-5]，其中球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)是在疏通鼻淚管后支撐、引流、防止淚道粘連的方法。由于球頭硅膠管淚道植管手術(shù)所需器械簡單，操作簡便，術(shù)程短，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞正常淚道結(jié)構(gòu)，患者痛苦小，無面部創(chuàng)傷，已被國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療鼻淚管阻塞，經(jīng)術(shù)后隨訪6～12個月,92例鼻淚道阻塞患者治愈77例(83.7%)，好轉(zhuǎn)10例(10.9%)，無效5例(5.4%)，均無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提示有較好的手術(shù)效果。這和以往研究結(jié)果相似[6-9]。但由于個別組樣本例數(shù)少，影響統(tǒng)計分析，從而無法準(zhǔn)確判斷各種因素在不同治療效果之間的差異，因此本研究從臨床及統(tǒng)計學(xué)兩方面考慮，將好轉(zhuǎn)和無效樣本例數(shù)合并，同時也合并術(shù)前病情中具有淚道探通或激光史、具有外傷或鼻腔手術(shù)史的病例，之后最終分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與手術(shù)治愈率均無相關(guān)性(均為P>0.05)，而術(shù)前病情的三組中，與淚道損傷史病例對比，單純鼻淚道阻塞與手術(shù)治愈率具有相關(guān)性(OR=5.343,P<0.05)，與其他兩組患者對比，合并慢性淚囊炎與手術(shù)治愈率無相關(guān)性(P>0.05)。提示，單純鼻淚道阻塞相對手術(shù)治愈率高?？赡艽祟惢颊呔植垦装Y、骨化等病變較輕，結(jié)構(gòu)受損較輕，因此手術(shù)效果較好。以往研究也發(fā)現(xiàn)，具有淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光術(shù)、多次淚道探通病史的患者手術(shù)效果相對不理想[10]，可能與此類患者正常組織結(jié)構(gòu)受損、結(jié)痂、骨化、存在假道有關(guān)。也有研究認(rèn)為，患者的病程可能是影響手術(shù)治愈率的主要因素[6]。這也可能是由于病程較長患者的正常組織結(jié)構(gòu)受損更嚴(yán)重。而本研究中發(fā)現(xiàn)，患者往往病程描述不清，影響病史的準(zhǔn)確性，因此本研究并未將病程作為一獨(dú)立因素考慮。

總之，本研究利用球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療鼻淚道阻塞患者，成功率較高(83.7%)，且無明顯手術(shù)并發(fā)癥。而術(shù)前單純鼻淚道阻塞患者比具有可能淚道損傷史的患者手術(shù)成功率高，提示術(shù)前應(yīng)考慮各種病情對手術(shù)的影響，可以進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

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