劉輝 張靜荘 張嵐

復雜性眼外傷常導致虹膜、晶狀體及眼后段不同程度的損傷，臨床上常需行玻璃體切割術。對于已行玻璃體切割術的虹膜缺損伴無晶狀體眼，植入常規(guī)的人工晶狀體往往不能得到滿意的效果。我院自2005年9月至2013年6月，收治眼外傷已行玻璃體切割術后虹膜缺損伴無晶狀體眼患者共42例42眼，對其施行Ⅱ期懸吊型帶虹膜人工晶狀體植入術，收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我科自2005年9月至2013年6月共收治外傷性無晶狀體眼伴虹膜缺損患者42例42眼，其中男35例35眼，女7例7眼。年齡19～69歲，平均36.2歲；裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)為光感(light perception，LP)至0.05，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為0.02～0.60。致傷原因：鈍性擊打傷共24例，銳性物體穿通傷15例，爆炸傷3例。外傷后均存在眼球裂傷、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血，行眼球裂傷縫合及玻璃體切割術后超過6個月。42例患者UCVA均不佳，其中38例患者有明顯的畏光、流淚和目眩癥狀。42眼均為無晶狀體眼，少量或無晶狀體囊膜殘留；4眼有明顯的局部角膜白斑；無虹膜或少量殘留虹膜者共23眼，瞳孔明顯散大，直徑大于8 mm，虹膜萎縮者共19眼；視網(wǎng)膜均未見脫離。

1.2手術方法

1.2.1術前檢查患者在進行I期手術超過6個月后，對患者常規(guī)進行全身檢查，并對患者進行一系列眼部檢查，包括：術前UCVA、BCVA、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼壓測定(非接觸式)以及評價患者眼底視網(wǎng)膜情況。對象均通過IOL Master檢測眼軸長度、角膜曲率后按無晶狀體眼模式計算出人工晶狀體度數(shù)。人工晶狀體均采用德國MORCHER公司生產(chǎn)的G67型帶虹膜人工晶狀體，其主要材料為聚甲基丙烯酸甲酯，晶狀體襻直徑為12.5 mm，虹膜部分直徑為10 mm，光學區(qū)直徑為5 mm，A常數(shù)為118.1。本研究所采用的人工晶狀體度數(shù)為+13.0～+24.0 D。

1.2.2手術步驟行常規(guī)球后及球周浸潤麻醉，在顯微鏡下于顳下方睫狀體平坦部行穿刺做灌注口，灌注液為平衡鹽溶液。于300點和900點鐘位距角鞏膜緣后3.5 mm處各做一個基底朝向角膜緣的三角形鞏膜瓣，沿1000點至200點鐘位做鞏膜隧道切口至前房，前房內(nèi)注入黏彈劑，將8-0聚丙烯線2針分別系于晶狀體襻上孔內(nèi)，分別經(jīng)1000點、200點鐘位角鞏膜緣切口進入后房內(nèi)，依次從900點及300點鐘位鞏膜瓣下穿出，將人工晶狀體緩慢平穩(wěn)地經(jīng)切口、前房送進后房，拉緊縫線，調(diào)整人工晶狀體位置，使之舒展地固定于睫狀溝，并位于正中位置。最后將聚丙烯線固定于三角形鞏膜瓣下的深層鞏膜上。盡量去除眼內(nèi)殘留的黏彈劑后，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及角鞏膜緣切口。恢復眼壓至正常后，去除灌注，8-0縫合鞏膜穿刺口及球結(jié)膜。球結(jié)膜下注射地塞米松，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。

1.3術后檢查及隨訪術后1周、1個月及半年常規(guī)記錄患者術后主觀感覺，檢查UCVA、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)、眼壓波動情況及人工晶狀體偏斜情況。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者主觀感覺在隨訪的半年時間內(nèi)，僅2例患者在術后第1個月時存在明顯的目眩癥狀，至半年時癥狀基本消失；其余患者術后均自覺畏光、流淚及目眩癥狀明顯改善。

2.2UCVA患者術前及術后UCVA見表1。可以發(fā)現(xiàn)患者在術后第1周、1個月及6個月時的UCVA與術前相比有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(采用Mann-WhitneyU檢驗，P值分別為：0.002、0.000、0.000)，而術后1個月與術后6個月UCVA相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.648，P=0.958)。

表1 術前和術后不同時間點UCVA分布情況的比較

2.3眼壓術前眼壓正常者共40例，2例患者術前因輕度眼壓增高，在使用局部抗青光眼藥物后眼壓控制尚可。術后1周內(nèi)18例患者出現(xiàn)一過性眼壓增高，在使用局部抗青光眼藥物后，眼壓均恢復正常，1周內(nèi)停用降眼壓藥物后眼壓仍正常；6例患者術后早期出現(xiàn)急性眼壓增高，使用全身及局部降眼壓藥物后眼壓在1個月內(nèi)逐漸恢復正常。術后6個月時術前眼壓偏高的2例仍需使用局部降眼壓藥物，尚可控制眼壓。

2.4角膜水腫及內(nèi)皮細胞計數(shù)術后1周內(nèi)31眼均出現(xiàn)不同程度水腫，經(jīng)過局部皮質(zhì)類固醇及非甾體抗炎藥物治療，1個月內(nèi)基本消失。術前42眼患者均進行了角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查，其中4眼因角膜白斑較大，術前和術后均無法檢出內(nèi)皮細胞數(shù)量，其余38眼術前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量為1000～1500 mm-2者共18眼；大于1500 mm-2者共20眼。術后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量較術前平均減少200 mm-2。全部的42眼患者均未出現(xiàn)角膜失代償表現(xiàn)。

2.5人工晶狀體偏斜2眼在術后1個月復查時出現(xiàn)人工晶狀體光學區(qū)輕度移位，但視力無明顯減退，患者無明顯不適癥狀。其余40眼人工晶狀體在隨訪期間無明顯偏斜。

3 討論

眼外傷行I期傷口縫合及玻璃體切割術后虹膜缺損伴無晶狀體的患者，如Ⅱ期植入常規(guī)的懸吊型人工晶狀體，因患者外傷后虹膜缺損，多數(shù)患者的畏光流淚癥狀非常明顯，視覺質(zhì)量不佳，同時影響美觀。我們對此類患者均行Ⅱ期帶虹膜人工晶狀體植入術，縫線固定在睫狀溝處，利用人工虹膜遮擋了過多進入眼球的光線，消除了患者的畏光感，同時也起到了美化眼球的作用；中央透明晶狀體使高度遠視得到矯正，使得患者視力提高。

眼外傷后眼球所受損害均較為嚴重，傷口及手術切口修復需要一定的時間，因此行人工晶狀體植入術需在最后1次手術后6個月進行。以往的研究[1-2]表明外傷后眼球行玻璃體切割術后Ⅱ期植入懸吊型帶虹膜人工晶狀體較Ⅰ期植入術具有炎癥輕、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。本研究入選的所有患者均已行白內(nèi)障摘出玻璃體切割手術，術后觀察至少半年以上，植入帶虹膜人工晶狀體能取得較好的療效。在玻璃體切割后，植入人工晶狀體時對眼后段的影響小，避免了對玻璃體攪動所引起的眼后段術源性損傷，本研究所有觀察對象在隨訪期間均未發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)患者手術前后UCVA比較差異有統(tǒng)計學意義。術后視力逐步提高，術后6個月UCVA與術前比較，42眼均提高，但仍有超過半數(shù)患者(52.3%)UCVA仍<0.3，其可能由以下幾個因素所致：(1)患眼多合并復雜的眼前、后節(jié)損傷，如角膜、角鞏膜緣、房角損傷，以及玻璃體脫出、眼內(nèi)出血、黃斑囊樣水腫、視神經(jīng)挫傷等；(2) 手術并發(fā)癥影響術后視力恢復，如鞏膜縫線固定人工晶狀體者術后多發(fā)生角膜水腫。本研究42眼術后早期均發(fā)生不同程度的角膜水腫，影響術后早期視力恢復。(3)本研究術后6個月UCVA<0.2的22眼，術后6個月驗光發(fā)現(xiàn)其角膜散光度在3～5 D之間共有10眼。這些都提示術后UCVA不佳可能與手術切口大、角膜瘢痕及人工晶狀體偏中心有關。

目前懸吊型帶虹膜人工晶狀體植入術仍存在一些問題，有待進一步研究和探討：(1)帶虹膜人工晶狀體體部大、材料脆，其植入手術具有不同一般后房型人工晶狀體的并發(fā)癥，如手術切口較大，術后角膜散光嚴重；(2)前房炎性反應持續(xù)時間長，黃斑發(fā)生囊樣水腫的危險性高等；(3)經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體，術后仍可發(fā)生人工晶狀體偏位、傾斜等[3-5]；(4)帶虹膜人工晶狀體植入術后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率高于普通后房型人工晶狀體植入術[6-7]。許多文獻報道，帶虹膜人工晶狀體植入術后，眼壓升高是最常見的并發(fā)癥，需要通過藥物或手術的手段來加以解決，甚至有無法控制的報道[8-10]。其可能與術中人工晶狀體損傷房角結(jié)構(gòu)有關[11]。本研究中18例患者均出現(xiàn)一過性眼壓增高，6例患者術后早期出現(xiàn)急性眼壓增高，需藥物控制。術后早期高眼壓可能與術中注入較多的黏彈劑及術后眼內(nèi)炎癥有關。隨著黏彈劑的代謝及眼內(nèi)炎癥的控制，眼壓會逐步恢復正常；術后晚期的高眼壓主要和房角功能受損有關。

綜上所述，對于虹膜嚴重缺損合并外傷性無晶狀體眼行玻璃體切割術后，Ⅱ期手術植入懸吊型帶虹膜人工晶狀體具有并發(fā)癥少、方便、美容及耐受性好等特點。術后密切隨訪觀察，積極控制并發(fā)癥，多數(shù)患者可獲得良好的手術療效。

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