張鵬 王天兵

下尺橈關節(jié)損傷的研究進展

張鵬 王天兵

下尺橈關節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）是一個滑車關節(jié)。DRUJ連同上尺橈關節(jié)（proximal radioulnar joint，PRUJ）、尺橈骨和骨間膜使得前臂旋前、旋后并且將負荷傳輸?shù)酵蟛?。DRUJ的損傷是非常常見的，常與橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折、蓋氏骨折或者Essex＿Lopresti骨折（艾塞克斯·洛普雷斯蒂骨折脫位：前臂骨折伴上下尺橈關節(jié)同時脫位）相關聯(lián)。這種損傷可以是單純的軟組織損傷，例如：三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）或尺橈韌帶的損傷，患者通常出現(xiàn)腕尺側(cè)痛、關節(jié)不穩(wěn)定或者旋轉(zhuǎn)受限，手負重困難是這類患者的主要受限表現(xiàn)，單純的脫位很少見。X線和MRI是非常有用且必要的檢查，而腕關節(jié)鏡檢查是評價這種損傷的金標準。尺骨莖突基底骨折是DRUJ不穩(wěn)的因素，并且可能需要手術介入。慢性關節(jié)不穩(wěn)需要韌帶的重建來穩(wěn)定，以避免關節(jié)炎的發(fā)生。人工關節(jié)置換正在逐漸被認可。

一、DRUJ的局部解剖及其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

DRUJ的穩(wěn)定是由固有和外來的結(jié)構(gòu)所決定。固有的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括TFC，掌側(cè)和背側(cè)遠端尺橈韌帶，關節(jié)囊，尺側(cè)副韌帶。外來的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是通過靜態(tài)和動態(tài)的力來獲得的。旋前方肌把尺骨頭壓在乙狀切跡里，前臂的屈、伸肌動態(tài)壓緊DRUJ。旋前方肌和前臂的屈、伸肌與尺側(cè)腕伸肌腱鞘和骨間膜共同穩(wěn)定DRUJ。

DRUJ通過骨性和韌帶來控制旋前、旋后［1］。尺骨頭是不完全對稱的，乙狀切跡提供給DRUJ約20%穩(wěn)定性［2－3］。相對于尺骨頭的凸面，乙狀切跡曲率半徑大的形成了一個淺的凹面，尺骨可以向掌側(cè)和背側(cè)兩面移位，從而允許完全的旋前和旋后。同時還調(diào)節(jié)橈骨交叉于尺骨之上（旋前位時，尺骨從中立位向背側(cè)移位2．8mm；旋后位時，向掌側(cè)平均移位5．4mm）。骨間膜從PRUJ沿著前臂尺橈骨附著于內(nèi)側(cè)緣［4］。DRUJ大約有150°的移動弧，而手在前臂軸線上有180°旋轉(zhuǎn)移動范圍。前臂軸位于橈骨頭和尺骨遠端的連線上。

DRUJ是由三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）來連接的。TFCC位于尺骨和腕關節(jié)的月骨、三角骨之間，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韌帶連接固定。由很多韌帶和軟骨組成，外形像三角形，在腕關節(jié)內(nèi)滑動使腕關節(jié)可以各方向自由活動。并穩(wěn)定DRUJ。TFCC中央有一個小軟骨盤（TFC盤），起到襯墊緩沖的作用。TFCC還包括掌側(cè)橈骨尺骨韌帶，背側(cè)橈骨尺骨韌帶，半月板同系物尺腕半月板，腕尺側(cè)副韌帶，部分尺側(cè)腕伸肌腱鞘，月尺韌帶和尺三角韌帶。這些軟組織不能完全分開，而是形成一個復合體結(jié)構(gòu)。尺腕半月板是連接三角骨和軟骨盤之間的結(jié)締組織，像系帶一樣懸吊著三角關節(jié)纖維軟骨盤。更多情況下，尺腕半月板和三角關節(jié)纖維軟骨盤融合在一起無法分開，形成半月板近似物。

尺骨在乙狀切跡和TFCC的纖維軟骨盤下表面滑動，從而實現(xiàn)了DRUJ的移動（圖1）。掌側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶是掌側(cè)和背側(cè)最深肌層（指深屈肌拇長屈肌，指伸肌－小指伸?。┥罱钅さ难永m(xù)部分（圖2）［3］。遠端掌側(cè)和背側(cè)筋膜的邊緣與關節(jié)盤相融合。這個關節(jié)盤由較厚的軟組織附著在尺骨莖突的基底部，而關節(jié)盤的橈骨側(cè)邊緣則是較薄一些的軟組織附著，橈骨側(cè)邊緣正好鄰近橈腕關節(jié)面。TFCC的遠端表面對于月骨起到軸承的作用，并且在橈骨關節(jié)面和尺側(cè)副韌帶之間形成了一個懸韌帶。

圖1 TFC頂面及側(cè)面示意圖

圖2 DRUJ韌帶示意圖

在關節(jié)旋轉(zhuǎn)時軟組織對其穩(wěn)定性起到了至關重要的作用。三篇有重要影響力的文章描述了DRUJ穩(wěn)定性的機制。Af Ekenstam和Hagert，Schuindet和他的同事，還有Hagert自己分別在1985年、1991年和1994年做了大量的研究。TFCC在旋前和旋后時是不同的層次產(chǎn)生作用的。Af Ekestam和Hagert認為，韌帶的深層纖維是DRUJ的固有的穩(wěn)定系統(tǒng)，掌側(cè)的纖維在旋前時防止橈腕骨向掌側(cè)過度移位，而背側(cè)的纖維則在旋后時支撐關節(jié)。Hagert的描述則不同，他認為TFCC背側(cè)的淺層纖維在旋前時提供背側(cè)的穩(wěn)定，在旋后時提供掌側(cè)的穩(wěn)定。掌側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶不僅提供了DRUJ的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，還提供了縱向的約束，但不是唯一的提供穩(wěn)定的成分。骨間膜也起到了一定的重要作用，包括從橈骨到尺骨的力傳導提供了一些前臂屈肌和伸肌的源動力；保持了前臂縱向的穩(wěn)定；維持了DRUJ的穩(wěn)定。Watanabe等［5］研究了骨間膜對于DRUJ穩(wěn)定性的作用，并且發(fā)現(xiàn)了橈骨相對于尺骨的背側(cè)脫位極可能表明了遠端的骨間膜破裂。進一步研究發(fā)現(xiàn)，遠端的骨間膜在前臂旋轉(zhuǎn)的任何位置都約束著橈骨的運動，從而防止DRUJ的脫位。研究表明，遠端的骨間膜為DRUJ提供的穩(wěn)定性比近端和中段骨間膜更重要。

DRUJ的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)包括尺側(cè)腕伸肌和旋前方肌。事實上，這些肌肉的筋膜與掌背側(cè)的橈骨尺骨韌帶相匯合，因此與DRUJ的穩(wěn)定性是緊密相關的。旋前方肌的深頭主要作用是穩(wěn)定DRUJ，淺頭的主要作用是提供旋前力。通過肌腱的彈力，在旋前時旋前方肌深頭主動地把尺骨頭壓在乙狀切跡里，但在旋后時深頭起到的作用是比較小的［6］。

DRUJ的神經(jīng)支配大部分來源于尺側(cè)前面的骨間神經(jīng)，小部分來源于尺側(cè)后面的骨間神經(jīng)。尺側(cè)的神經(jīng)支配也是從關節(jié)背側(cè)的神經(jīng)分支穿入的。動脈的供給是通過一個掌側(cè)的骨間動脈來實現(xiàn)的，這個動脈可能表現(xiàn)為一個終末動脈的形式。這種解剖結(jié)構(gòu)可能是造成尺骨莖突骨折后骨不連的原因。背側(cè)的骨間動脈提供DRUJ的背側(cè)的血供［6］。

二、DRUJ損傷分型

臨床上主要依據(jù)TFCC損傷的程度和類型對DRUJ進行分型。TFCC損傷最常用的是Palmer分型。該分型分為創(chuàng)傷性（Ⅰ型）和退變性（Ⅱ型）損傷，對治療有指導意義，因此理解Palmer分型非常重要［7］。Ⅰ型：急性、創(chuàng)傷性損傷，根據(jù)其損傷部位不同分為四個亞型。ⅠA型：中央?yún)^(qū)損傷，指中央無血供區(qū)損傷，為TFC撕裂或穿孔。一般為背、掌側(cè)1～2mm寬的撕裂，裂縫位于TFCC橈內(nèi)側(cè)2～3mm附著處，偶爾在裂縫的掌側(cè)只有一軟骨瓣附著。腕關節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)TFCC靠近橈骨附著處的穿孔。ⅠB型：尺側(cè)撕脫，為TFCC在尺骨遠端附著點的創(chuàng)傷性撕脫，伴或不伴有尺骨莖突骨折。一般伴有DRUJ不穩(wěn)定。當橈腕關節(jié)注射對比劑時，可無異常發(fā)現(xiàn)；而從DRUJ注射時，可發(fā)現(xiàn)對比劑從尺側(cè)滲漏至皮下。ⅠC型：尺側(cè)遠端撕脫。為TFCC周圍撕裂，如：尺月韌帶或尺三角韌帶處撕脫。由于TFC無穿孔，從橈腕或腕中關節(jié)注射對比劑時可看到關節(jié)囊有裂縫。ⅠD型：橈側(cè)撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。為TFCC于橈骨乙狀切跡遠端附著處的撕脫。從橈腕或DRUJ注射對比劑時均可看到橈腕與下尺橈間有交通。Ⅱ型：退化性TFCC損傷均累及中央部分，并依據(jù)有無TFC穿孔、月骨及尺骨軟骨軟化、月三角韌帶損傷及退化性橈腕關節(jié)炎的存在分為A到E共五期。這些病理變化多繼發(fā)于尺骨撞擊。ⅡA型：TFCC磨損。TFC的遠端、近端或兩者均有磨損而無穿孔。尺骨變化一般為中立（尺骨關節(jié)面與橈骨關節(jié)面在同一平面）或陽性（尺骨關節(jié)面超過橈骨關節(jié)面）。關節(jié)造影可看到TFC的近端和／或遠端凹凸不平。ⅡB型：TFCC磨損伴月骨和／或尺骨軟骨軟化。除TFC有磨損外，月骨尺側(cè)或尺骨頭橈側(cè)或兩者均有磨損或軟骨變化。尺骨變化為中立或陽性，偶可見月骨或尺骨頭的軟骨下侵蝕。ⅡC型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化。TFCC穿孔，一般呈卵圓形，位于TFCC無血管部分，比創(chuàng)傷性撕裂的位置偏尺側(cè)。ⅡD型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化及月三角韌帶穿孔。除與ⅡC的改變相同外，還表現(xiàn)為月三角韌帶退化性松弛、變薄、變細，甚至撕裂。ⅡE型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化、月三角韌帶穿孔及尺腕關節(jié)炎。為退化改變的最后期。尺腕關節(jié)偶爾有橈腕關節(jié)的退行性關節(jié)炎。一般TFC完全消失，月三角韌帶亦完全撕裂。

Ozer等［8］綜合相關文獻后，提出DRUJ損傷分為DRUJ不穩(wěn)、尺腕關節(jié)撞擊和DRUJ關節(jié)炎三類，每一類又分為不同亞型。DRUJ不穩(wěn)分為急性簡單性不穩(wěn)、急性復雜性不穩(wěn)和慢性不穩(wěn)。尺腕關節(jié)撞擊分為：（1）尺月關節(jié)撞擊：繼發(fā)于橈骨遠端骨折畸形愈合的尺骨正向變異，不伴DRUJ關節(jié)炎的尺骨正向（中性）變異，伴DRUJ關節(jié)炎的尺骨正向（中性）變異；（2）尺三角關節(jié)撞擊：尺骨莖突骨折畸形愈合和尺骨莖突延長（＞6mm）均可導致尺骨與腕三角骨撞擊的發(fā)生。DRUJ關節(jié)炎可按疾病進程分為早期DRUJ關節(jié)炎和晚期DRUJ關節(jié)炎。Lichtman等［4］認為 TFCC損傷應歸入DRUJ損傷的范疇。

根據(jù)TFCC損傷時間進行分型，急性損傷指損傷時間距修復時間＜3個月，與健側(cè)對比，可以恢復80%以上的握力及關節(jié)的活動度，其預后優(yōu)于亞急性（3～12個月）和慢性損傷（12個月以上）。TFCC亞急性損傷還可以直接修復，但一般力量會減退。有些慢性損傷也可以修復，但結(jié)果較急性損傷差，推測原因是與韌帶的牽拉和纖維軟骨邊緣退變有關，慢性損傷通常需要尺骨短縮和／或TFCC清創(chuàng)。

三、治療

（一）保守治療

Palmer和Werner于1982年通過對腕關節(jié)脫位機制的研究提出TFCC這一概念，用來專門描述腕部脫位涉及到的一系列相關結(jié)構(gòu)。當時TFCC損傷僅作為腕部脫位病因之一被闡述。其治療也以整復腕部脫位為主。最初大多采用一系列非手術療法，主要目的是糾正關節(jié)脫位，促進損傷自行愈合。其方法主要是去除病因、制動、理療、藥物對癥治療等。對于急性TFCC損傷制動是治療的要點，急性TFCC損傷的患者應制動4周；對尺骨移位較明顯者，先適當相對牽引，術者手法使尺骨頭與橈骨遠端尺側(cè)緣復位，然后以適宜的材料固定4周。并配合活血藥物及適時活動促進修復。Robert等報道，35%橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折和53%關節(jié)外骨折伴有TFCC撕裂。TFCC撕裂伴有DRUJ不穩(wěn)時，骨折給予恰當固定并行閉合整復DRUJ，前臂中立位橫穿1～2枚克氏針固定遠端橈尺骨，用長臂石膏固定上肢6周。治療結(jié)果優(yōu)良。但是非手術方法存在很大的局限性，它對損傷輕微且類型較固定的幾種損傷有較好效果，但無法根本解決損傷復雜、種類繁多的TFCC損傷。

（二）手術治療

1．TFCC的清創(chuàng)術：Roth于1988年首先報道用關節(jié)鏡技術行TFCC有限的清創(chuàng)，它可對TFCC無血管區(qū)做撕裂擴大術而保持背側(cè)橈尺韌帶和掌側(cè)橈尺韌帶的完整性和生物力學上的穩(wěn)定性。手術方法在止血帶下通過背側(cè)進鏡，通過器械觀察舟月韌帶、月三角韌帶、TFC有無撕裂，并觀察月骨和三角骨的關節(jié)軟骨。對撕裂的TFCC做部分切除，將撕裂瓣完全切除；對TFCC磨損的邊緣予以修整，反復沖洗；對TFC穿孔者予以擴大至保留TFC的1／3；當TFCC從尺骨莖突附著處撕裂時，可做鏡下縫合修補，術后固定1周。

2．TFCC部分或全部切除術：黃繼鋒等［9］在TFCC水平部分不同程度的切除對尺骨載荷功能的影響一文中，實驗證明TFCC水平部分2／3以上切除可導致前臂負載功能紊亂；相反，1／3以下的切除不會引起明顯的前臂負載功能紊亂。因此，他們認為對有癥狀的腕關節(jié)盤撕裂或穿孔進行有限的清創(chuàng)術是符合生物力學要求的有效的治療方法。劉英杰等［10］通過對橈骨遠端骨折愈合后尺側(cè)腕痛24例患者行TFC切除后療效觀察，認為其疼痛與TFC損傷相關，早期TFC切除行之有效，并指出橈骨遠端骨折伴有DRUJ脫位者，不能單純切除TFC，而必須行尺骨遠端切除術，方可解除尺側(cè)腕部的疼痛。以上對TFCC部分或全部切除后的長期療效，如退變性關節(jié)炎、慢性滑膜炎及對腕關節(jié)的穩(wěn)定性影響等還有待進一步追蹤觀察，然而對于腕關節(jié)鏡下TFCC清創(chuàng)、部分或全部切除，因其手術創(chuàng)傷小、短期療效顯著，目前廣泛應用于臨床。

3．尺骨頭切除及尺骨短縮術：1985年Darrow等報道采用尺骨短縮術治療TFCC損傷伴尺骨撞擊等取得了滿意的療效。之后一些文獻相繼報告了用尺骨短縮術治療TFCC損傷伴尺骨正向變異療效很好，手術方法是將尺骨下段橫行截斷，切除一小段尺骨使尺骨達到中性變異后用鋼板固定，但是該手術主要缺點是：鋼板固定后易發(fā)生尺骨延遲愈合或不連接及不能同時處理TFCC和月三角韌帶的病變，實驗過程中還發(fā)現(xiàn)，尺骨截斷面距尺骨遠端距離相對較遠，向近側(cè)推移尺骨難度較大。為克服上述弊端，F(xiàn)eldon等［11］用尺骨遠端薄片骨切除術（“Wafer”切除）替代尺骨短縮術，治療TFCC損傷伴尺骨正向變異或尺骨撞擊等取得了較好的療效。手術方法是通過腕尺側(cè)切口暴露尺骨遠端、DRUJ、TFCC、月三角韌帶及月骨和三角骨后，將尺骨頭遠端作薄片塊切除，達到短縮尺骨的目的。但大量資料顯示該手術切除尺骨的量有限，切除4mm以上就會影響DRUJ的功能或穩(wěn)定性。黃繼峰等［9］吸收了上述兩種手術的優(yōu)點，通過“Z”形截骨術對尺側(cè)腕傳遞載荷功能的研究，發(fā)現(xiàn)“Z”形截骨術符合局部解剖及生物力學要求，該術式保留了TFCC的韌帶在尺骨莖突基底附著的完整性，對DRUJ的穩(wěn)定性不僅沒有負面影響，而且還能同時修復TFCC及月三角韌帶的損傷；再有截骨量不受限制，可視尺骨變異情況切除骨量多少；不破壞尺骨遠端關節(jié)面，對DRUJ的運動沒有影響；截骨面接觸面積較大，只用2枚螺釘即能將尺骨牢固固定，且術后易愈合。

4．TFCC的修復：這是近些年來隨關節(jié)鏡技術發(fā)展起來的新方法。主要是先以腕關節(jié)鏡檢查明確損傷性質(zhì)和程度，再通過鏡下操作修復損傷TFCC。適用于具有較好愈合能力的TFCC周邊部損傷，而不用于TFCC中央部損傷。它在一定程度上能緩解TFCC損傷的癥狀、糾正病因、促進關節(jié)早期活動。與之相比，直視下的TFCC修復術創(chuàng)傷較大，僅適用于周邊有較大撕裂傷或破損者［12］。另外，還有其他術式如Sauve－Kapanji術、局限性腕骨間融合術等。

5．關節(jié)假體置換：近年來，尺骨頭假體置換術治療DRUJ不穩(wěn)成為研究熱點。V Schonhoven等［13］的多中心前瞻性臨床研究顯示，對尺骨矯形術無法治愈的DRUJ不穩(wěn)患者行人工尺骨頭置換術的療效確切，且無嚴重并發(fā)癥，并指出足夠強度的局部軟組織穩(wěn)定人工假體是手術成敗的關鍵。Willis等［14］應用尺骨頭假體系統(tǒng)治療DRUJ不穩(wěn)，同時充分修復周圍軟組織，術后能明顯緩解疼痛，改善功能。近年來晚期DRUJ關節(jié)炎的治療趨勢是行關節(jié)假體置換術。改進的半關節(jié)置換術，制作鈷－鉻合金尺骨頭假體，可以用縫線固定TFCC和尺側(cè)腕伸肌腱鞘，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但對尺骨頭切除過多的患者不適用。全DRUJ置換術，允許前臂旋前、旋后時橈骨的縱向移動和腕關節(jié)負荷傳導，長期隨訪結(jié)果顯示患者疼痛減輕，運動幅度和負重能力均有明顯改善。

ⅠA型TFCC損傷多采用清創(chuàng)術，可通過腕關節(jié)鏡清創(chuàng)；ⅠB、ⅠC型TFCC損傷多采用縫合修復術，通過腕關節(jié)鏡修復，療效滿意。ⅠD型TFCC損傷是臨床上最常見于伴隨橈骨遠端骨折，該型損傷的治療目前最具爭議，因為在該部位沒有血供，修補后難以愈合。有人認為如保守治療無效，無明顯不穩(wěn)，可行關節(jié)鏡下清創(chuàng)，如損傷累及背掌橈尺韌帶則DRUJ明顯不穩(wěn)，關節(jié)鏡下修補ⅠD損傷，早期效果優(yōu)良［15］。但對TFCC撕裂伴尺骨正向變異和月三角韌帶撕裂患者療效較差［16］。Feldkamp［17］報道了采用切開或關節(jié)鏡下部分切除遠端尺骨的方法來治療Ⅱ型TFCC損傷。該術式可行尺骨短縮，使尺腕關節(jié)的壓力減低，使Ⅱ型損傷療效令人滿意。

四、結(jié)論

單純DRUJ損傷少見，DRUJ常與其他骨折或脫位伴發(fā)，遠端尺橈骨雙骨折（包括尺骨莖突骨折）常伴發(fā)DRUJ損傷，但其中大部分都未經(jīng)早期診斷和積極治療［18］，最終導致DRUJ不穩(wěn)、尺腕關節(jié)撞擊、DRUJ關節(jié)炎等。楊彬等［19］研究橈骨遠端骨折整復后橈骨縱向短縮距離（Δh）對DRUJ旋轉(zhuǎn)功能的影響，結(jié)果表明：（1）無尺側(cè)變異組：橈骨遠端骨折整復后短縮距離Δh≥4mm時，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重。（2）正向變異組：橈骨遠端骨折整復后短縮距離Δh≥2mm時，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重。（3）負向變異組：橈骨遠端骨折整復后短縮距離Δh≥5mm時，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重。Chen等［20］研究表明，通過隨訪DRUJ穩(wěn)定的橈骨遠端骨折經(jīng)外固定治療后，同時伴有的尺骨莖突骨折未經(jīng)過治療，患者的腕尺側(cè)痛發(fā)生率、腕關節(jié)活動范圍和握持力將不會受到影響。筆者認為，尺骨莖突基底部的骨折如果不經(jīng)相關治療可能會影響橈骨遠端骨折治療后的效果，如腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高、握持力的下降、旋轉(zhuǎn)功能的影響及DRUJ的不穩(wěn)定。DRUJ對保持前臂旋轉(zhuǎn)功能和腕關節(jié)活動能力至關重要。目前，國內(nèi)外專家對DRUJ解剖和生物力學的研究正逐步深入，而各種輔助檢查手段的進步、手術技術的完善、關節(jié)鏡技術的飛速發(fā)展和關節(jié)假體材料的不斷改進，DRUJ損傷的診斷率和治愈率也會逐步的提高，相信會有更多的醫(yī)療界人士和患者認識到DRUJ損傷后診療的重要性，也會有更多的患者獲得良好的治療。

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2014－05－12）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．014

嚴重創(chuàng)傷救治的研究與推廣（201002014）；教育部創(chuàng)新團隊（IRT1201）

100044 北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學交通醫(yī)學中心

王天兵，Email：wangtianbing＠m(xù)edmail．com．cn

張鵬，王天兵．下尺橈關節(jié)損傷的研究進展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：200－203．