傅仰木 殷毅 張強(qiáng) 王巖

·綜述·

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常用體格檢查方法研究進(jìn)展

傅仰木 殷毅 張強(qiáng) 王巖

臨床上肩關(guān)節(jié)疼痛是骨骼肌肉疾病中僅次于背部疼痛和膝關(guān)節(jié)疼痛的第三大常見(jiàn)癥狀，發(fā)病率約26%［1］。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量，甚至無(wú)法工作［2－3］。由于導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力和功能障礙的原因很多，所以要獲得準(zhǔn)確的診斷并不容易。因此，臨床醫(yī)生必須進(jìn)行全面體格檢查，以判斷出肩關(guān)節(jié)功能障礙的不同病因［4－5］。本文將對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)有效體格檢查方法作一綜述。

一、肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖和生物力學(xué)

在進(jìn)行全面體格檢查前，必須正確理解肩關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)。肩關(guān)節(jié)由四個(gè)關(guān)節(jié)組成：肩胛胸壁關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)。只有盂肱關(guān)節(jié)具有完整的關(guān)節(jié)腔和滑膜，其活動(dòng)占整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的2／3［6－7］。盂肱關(guān)節(jié)外展90°時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)撞擊關(guān)節(jié)盂邊緣，此時(shí)必須外旋肩關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)才能繼續(xù)外展。由于肱骨頭大，而關(guān)節(jié)盂小且狹窄，因此肩關(guān)節(jié)需要依靠周圍韌帶和肩袖才能維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定［8］。這些韌帶和肩袖損傷可直接或間接引起肩關(guān)節(jié)癥狀。肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成。這些肌肉維持著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，一旦損傷，可引起疼痛、無(wú)力和功能障礙。肩胛胸壁關(guān)節(jié)可完成肩關(guān)節(jié)的另外1／3活動(dòng)。

二、肩關(guān)節(jié)一般體格檢查

（一）視診

完整采集病史后，醫(yī)生進(jìn)行體格檢查的第一步就是視診。視診時(shí)，應(yīng)該完全暴露雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，以便從后方、前方、側(cè)方和上方進(jìn)行全面觀察，并且雙側(cè)對(duì)比。應(yīng)該注意皮膚顏色是否改變，關(guān)節(jié)是否畸形，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)是否對(duì)稱。從患者后方，可以觀察到斜方肌和三角肌的輪廓、肩胛骨下角、岡上肌和岡下肌。任何肌肉萎縮或不對(duì)稱都應(yīng)該引起重視。岡上肌和岡下肌萎縮通常見(jiàn)于巨大肩袖撕裂，偶爾也可發(fā)生于肩胛上神經(jīng)在肩胛關(guān)節(jié)盂切跡處受壓的患者。翼狀肩通常提示肩胛胸壁關(guān)節(jié)功能障礙。內(nèi)側(cè)翼狀肩更為常見(jiàn)，提示前鋸肌功能障礙（胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷），而外側(cè)翼狀肩則提示斜方肌功能障礙（副神經(jīng)損傷）。從側(cè)方觀察，如果關(guān)節(jié)腫脹，提示感染或炎癥反應(yīng)。例如：鈣化性岡上肌腱炎，盂肱關(guān)節(jié)化膿性感染或創(chuàng)傷。如果三角肌萎縮，可觀察到方肩畸形，可能是由肩關(guān)節(jié)脫位或腋神經(jīng)損傷引起。從前方觀察，應(yīng)該注意胸鎖關(guān)節(jié)突出（半脫位），鎖骨畸形（陳舊性骨折），肩鎖關(guān)節(jié)突出（半脫位或骨關(guān)節(jié)炎），三角肌萎縮（廢用性或腋神經(jīng)麻痹）。從患者的上方，可再次觀察肩關(guān)節(jié)是否腫脹，鎖骨是否畸形，雙側(cè)鎖骨上窩是否對(duì)稱。

（二）觸診

觸診應(yīng)該從患者的前方首先觸摸胸鎖關(guān)節(jié)，且進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。如果兩側(cè)不對(duì)稱，可能存在半脫位、脫位或者胸鎖關(guān)節(jié)退行性改變，通常表現(xiàn)為前脫位。然而，因創(chuàng)傷引起的胸鎖關(guān)節(jié)后脫位十分危險(xiǎn)，因?yàn)榭赡軗p傷胸骨后方的氣管和大血管。接著，向外逐漸觸及鎖骨全長(zhǎng)。若觸及鎖骨突出、骨擦感、疼痛或異常活動(dòng)，提示鎖骨骨折，應(yīng)結(jié)合鎖骨影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在肩鎖關(guān)節(jié)處，如果雙側(cè)不對(duì)稱，有臺(tái)階感或觸痛，提示肩鎖關(guān)節(jié)損傷或肩鎖關(guān)節(jié)炎。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱位于肱骨大小結(jié)節(jié)間溝中，在肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)，可以在肩峰頂端的前下方觸及。如果出現(xiàn)觸痛或肌腱彈響，提示長(zhǎng)頭肌腱炎、半脫位或撕裂。外展肩關(guān)節(jié)，通過(guò)腋窩繼續(xù)觸診肱骨干上端和肱骨頭。用此方法，可觸及肱骨干近端外生骨疣。接著從后方進(jìn)行觸診，首先沿著肩峰向內(nèi)側(cè)觸診肩胛岡、岡上肌和岡下肌分別位于肩胛岡的上方和下方。沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣可觸及斜方肌的止點(diǎn)。最后，觸診肩胛下角，同時(shí)注意是否存在翼狀肩。

（三）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度檢查應(yīng)該包括外展、前屈、外旋和內(nèi)旋。先檢查主動(dòng)活動(dòng)，再檢查被動(dòng)活動(dòng)，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)比。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)避免因肩胛胸壁關(guān)節(jié)活動(dòng)代償了盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)，因此檢查時(shí)應(yīng)固定住肩胛骨，以準(zhǔn)確評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：外展180°，前屈165°，外旋100°，內(nèi)旋70°。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍減小，提示可能患有關(guān)節(jié)炎。而主動(dòng)活動(dòng)范圍減小，則常見(jiàn)于肩袖損傷或神經(jīng)損傷。如果主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限制，常提示凍結(jié)肩。在投擲運(yùn)動(dòng)員患者中，常表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。檢查者可以發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋明顯增加，而內(nèi)旋明顯受限，常提示肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，稱“投擲肩”。

三、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的特殊體格檢查

特殊體格檢查對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)針對(duì)性更強(qiáng)，更有助于明確診斷。有時(shí)必須結(jié)合多個(gè)特殊體格檢查、其他檢查方法和影像學(xué)資料，才能更準(zhǔn)確的獲得診斷［9－11］。以下部分將論述特殊體格檢查對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷作用。

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，因此也最不穩(wěn)定。檢查盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，一定要雙側(cè)對(duì)比，避免與多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥相混淆。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，包括前方不穩(wěn)、后方不穩(wěn)和多方不穩(wěn)，常常引起疼痛或不適。而多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥則往往沒(méi)有癥狀。多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥常表現(xiàn)為：拇指可以觸及前臂，肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)90°。多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥常見(jiàn)于先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征和馬凡綜合征。接下來(lái)介紹一些特殊體格檢查，可以診斷肩關(guān)節(jié)松弛和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：

（一）恐懼試驗(yàn)和回位試驗(yàn)

恐懼試驗(yàn)最早是由Rowe等［12］提出的?；颊呷⊙雠P位，將其上肢外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，慢慢外旋肩關(guān)節(jié)至90°（圖1），然后詢問(wèn)患者是否有脫位的感覺(jué)。許多患者會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)模糊不適感，一部分患者僅僅表現(xiàn)為不舒服的痛苦表情，或者肩關(guān)節(jié)肌肉不自主收縮，避免肩關(guān)節(jié)脫位。在檢查過(guò)程中，只要出現(xiàn)恐懼，均為陽(yáng)性。也有一部分患者在此試驗(yàn)中出現(xiàn)疼痛，疼痛的部位可以幫助醫(yī)生判斷肩關(guān)節(jié)病變的位置。然而，僅僅出現(xiàn)疼痛而無(wú)恐懼感，不能確定是否患有前脫位。肩關(guān)節(jié)后上方疼痛，可由后上盂唇撕裂或肩關(guān)節(jié)內(nèi)部撞擊引起；前方疼痛則由前下盂唇撕裂引起。Lo等［13］發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)恐懼感的角度平均為外展90°，外旋83．44°。

圖1 肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)

回位試驗(yàn)是由Jobe等［14］提出的，結(jié)合恐懼試驗(yàn)進(jìn)行檢查。當(dāng)進(jìn)行恐懼試驗(yàn)時(shí)，如果患者出現(xiàn)恐懼感，此時(shí)檢查者在上臂肱骨近端給予向后的阻力，使得肱骨頭保持在關(guān)節(jié)盂中，如果患者恐懼感減小時(shí)，則提示回位試驗(yàn)陽(yáng)性（圖2）。當(dāng)移除向后阻力時(shí)，患者再次出現(xiàn)恐懼感。如果患者后上盂唇撕裂或肩關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，回位試驗(yàn)檢查過(guò)程中通常會(huì)出現(xiàn)疼痛，因?yàn)闄z查者向后施加的阻力，會(huì)導(dǎo)致肱骨頭碰觸撕裂的盂唇。

圖2 肩關(guān)節(jié)回位試驗(yàn)

Faber等［15］對(duì)恐懼試驗(yàn)和再?gòu)?fù)位試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行研究。他們對(duì)363例患者先進(jìn)行體格檢查，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Bankart損傷、Hill－Sachs損傷、盂肱韌帶撕裂為實(shí)驗(yàn)組；其他為對(duì)照組。采用恐懼感作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，恐懼試驗(yàn)的敏感度為72%，特異度為96%；而采用疼痛為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感度僅為50%，特異度為56%。采用恐懼感作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，回位試驗(yàn)的敏感度為81%，特異度為92%；而疼痛作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，回位試驗(yàn)敏感度為30%，特異度為90%（表1）。

表1 恐懼試驗(yàn)、再?gòu)?fù)位試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)診斷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的敏感度和特異度（%）

（二）前抽屜試驗(yàn)和后抽屜試驗(yàn)

Gerber等［16］首先描述了肩關(guān)節(jié)的前抽屜試驗(yàn)和后抽屜試驗(yàn)?；颊哐雠P位，上臂外展60°，檢查者將患者上臂保持在旋轉(zhuǎn)中立位，一手固定住患者肩胛骨，另一手將肱骨頭軸向前推和向后推，判斷肱骨頭是否脫出關(guān)節(jié)盂緣（圖3，4）。按肱骨頭移位超過(guò)關(guān)節(jié)盂緣的程度分級(jí)：0%～25%（正常），25%～50%（Ⅰ級(jí)），＞50%但能夠復(fù)位（Ⅱ級(jí)），＞50%且保持脫位（Ⅲ級(jí)）。

圖3 肩關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)

圖4 肩關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)

其他用于檢查肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的還有：（1）Rockwood試驗(yàn)：與恐懼試驗(yàn)檢查方法相似，只是在肩關(guān)節(jié)外旋0°、45°、90°、120°不同角度進(jìn)行檢查。（2）Rowe試驗(yàn)：患者仰臥位，雙手置于頭后。檢查者握緊拳頭置于肱骨頭后方，從后方向前施加推舉肱骨頭，判斷肱骨頭是否前脫位。（3）Fulcrum試驗(yàn)：患者仰臥位肩關(guān)節(jié)外展90°，檢查者手置于關(guān)節(jié)盂后方，然后外旋肩關(guān)節(jié)。（4）Feagin試驗(yàn)：患者肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直置于檢查者肩上，檢查者在肱骨頭處施加向下向前的力。如果患者出現(xiàn)恐懼感，提示肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)。（5）Clunk試驗(yàn)：患者仰臥位，檢查者一手置于患者肩關(guān)節(jié)后方，另一只手握住上臂，將肩關(guān)節(jié)外展過(guò)頭。肩關(guān)節(jié)后方的手向前推舉肱骨頭，另一只手將肱骨外旋，如果出現(xiàn)摩擦感或彈響，則提示盂唇撕裂。（6）擠壓旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)外展20°，檢查者推著肘關(guān)節(jié)并內(nèi)旋和外旋肱骨。若出現(xiàn)彈響，即為陽(yáng)性，提示盂唇撕裂。

（三）Jerk試驗(yàn)

Jerk試驗(yàn)是肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的檢查方法?；颊哐雠P位，肩關(guān)節(jié)空置于檢查床的外緣，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)均屈曲90°，檢查者一手放置于肘關(guān)節(jié)，向后按壓（圖5）。如果出現(xiàn)彈響，肱骨頭向后脫出關(guān)節(jié)盂，即為陽(yáng)性，提示肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。如果陰性，可在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位重復(fù)檢查。

圖5 Jerk試驗(yàn)檢查肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)

（四）凹陷征

凹陷征是用于檢查肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)的方法。患者取坐位，檢查者抓住其上肢并向下拉，在肩峰和肱骨頭之間出現(xiàn)凹陷（圖6）。根據(jù)移位的大小，可分為1級(jí)（0～1cm）、2級(jí)（1～2cm）和3級(jí)（＞2cm）。如果凹陷為2級(jí)，且當(dāng)上肢外旋時(shí)，凹陷仍不消失，即為陽(yáng)性，提示內(nèi)旋肌受損，肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)。

圖6 凹陷征檢查肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)

對(duì)于通過(guò)受傷史和影像學(xué)檢查判斷，臨床高度懷疑肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)診斷，但由于患者肌肉強(qiáng)健者體檢時(shí)不能松弛肌肉時(shí)，尤其是考慮手術(shù)重建的病例，應(yīng)在麻醉下檢查上述體征，往往有助于確立診斷。

四、討論

隨著我國(guó)全面健身的普及，人口老齡化的增長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)發(fā)病越來(lái)越常見(jiàn)。由于肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，骨骼的發(fā)育不利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其穩(wěn)定性更依賴肌肉和關(guān)節(jié)囊韌帶等軟組織的完整性。在體育運(yùn)動(dòng)和生活勞動(dòng)中，往往由于意外事件，造成肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位，其中90%為前脫位。經(jīng)常參加沖撞性體育活動(dòng)或過(guò)頭體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員更容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)半脫位或脫位。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括前方不穩(wěn)、后方不穩(wěn)和下方不穩(wěn)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)同時(shí)具有多個(gè)平面不穩(wěn)，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)多方不穩(wěn)，俗稱“松動(dòng)肩”。前方不穩(wěn)最常見(jiàn)，大多數(shù)病例是由于多次肩關(guān)節(jié)脫位引起。通常具有平常損傷導(dǎo)致反復(fù)脫位的病史，進(jìn)一步發(fā)展為只要輕微損傷即可引起脫位（復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位）。不發(fā)生脫位時(shí)候，肩關(guān)節(jié)通常無(wú)癥狀，但有時(shí)也有一定程度疼痛和肩關(guān)節(jié)無(wú)力。超過(guò)4次脫位，建議手術(shù)修復(fù)，但是必須仔細(xì)評(píng)估是否合并其他方向脫位。

肩關(guān)節(jié)損傷也可以引起后方脫位，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位。后方脫位相對(duì)于前方脫位較為少見(jiàn)，尤其是在只行單一方向投照的影像學(xué)檢查情況下常常漏診。有時(shí)需行手術(shù)重建，但如果忽略了前方脫位，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。

特別提出：應(yīng)該區(qū)分“復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位”和“習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位”這兩個(gè)概念。習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位通常為病理性的或發(fā)生于肩關(guān)節(jié)松弛綜合征。習(xí)慣性脫位疼痛不明顯?；颊咄ǔ？梢暂p易地發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位常常由于外傷后引起，主要病理變化是關(guān)節(jié)囊－盂唇損傷，稱為Bankart損傷，影像學(xué)表現(xiàn)與習(xí)慣性脫位不同。根據(jù)受傷的作用力的方向、受傷部位可分為：（1）病損在肩盂處（占73%）：①標(biāo)準(zhǔn)Bankart損傷：前下盂肱韌帶和盂唇復(fù)合體自肩盂前方附著扯撕脫，并伴有前肩胛骨頸處骨膜破裂。這樣肩胛盂與盂唇間有一個(gè)很明顯的空隙。②ALPSA（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion）損傷前盂唇韌帶袖套狀撕裂病損：這種病損與Bankart損傷相同，其唯一區(qū)別是Bankart在肩胛頸處骨膜是撕破的，而ALPSA損傷骨膜不破，而完整地沿骨面剝脫，使復(fù)合體剝離，呈浮動(dòng)狀向內(nèi)、向下方旋轉(zhuǎn)。在陳舊性病損中，此剝脫處已被纖維組織填滿，變成沉于肩盂緣下方的一個(gè)皺褶。③骨性Bankart損傷：如同Bankart，但韌帶盂唇復(fù)合體撕脫時(shí)，帶下肩盂前方或下方的一片骨質(zhì)。④Perthes損傷：撕脫時(shí)，盂唇未撕離，而是剝離了肩胛頸部的關(guān)節(jié)囊。（2）病損在關(guān)節(jié)囊本身（占17%）：①可見(jiàn)的裂口型：近前盂唇的關(guān)節(jié)囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。②組織松弛型：源自反復(fù)損傷或強(qiáng)力撕拉，造成關(guān)節(jié)囊撕裂以后，由纖維組織修復(fù)，并呈延長(zhǎng)松弛狀，它可是多方向性的不穩(wěn)定。（3）肱骨部病損（占9%）：又稱 HAGL（humeral avulsion of glenohumeral ligaments）損傷。盂肱韌帶自肱骨附著處撕脫，在檢查肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（脫位）的病損時(shí)，此病理常易遺漏，在裂口處，有時(shí)可見(jiàn)在其下方的肩胛下肌。

正確區(qū)分“復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位”和“習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位”十分必要，因?yàn)閺?fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位往往需要手術(shù)重建，而兒童習(xí)慣性脫位預(yù)后良好，通常無(wú)需手術(shù)，成人通常也避免手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后效果通常不好。但是行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的訓(xùn)練，可取得較好的效果。

近年來(lái)，隨著肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，人們對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)也得到飛躍性發(fā)展，肩關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)成為目前肩關(guān)節(jié)外科的主流。術(shù)前的診斷有賴于患者病史，詳細(xì)體格檢查，影像學(xué)檢查。然而，目前臨床各種肩關(guān)節(jié)體格檢查的有效性（敏感性）和準(zhǔn)確性（特異性）有待于甄別。

五、總結(jié)

肩胛帶的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得肩關(guān)節(jié)成為全身活動(dòng)范圍最廣的關(guān)節(jié)。因此，這種復(fù)雜結(jié)構(gòu)也導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)疾病單靠病史，很難作出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于關(guān)節(jié)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)全面的體格檢查，仍然是獲得肩關(guān)節(jié)疾病準(zhǔn)確診斷的重要方法，有利于提高門診初步診斷的準(zhǔn)確性。

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2014－07－05）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．010

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王巖，Email：301yanwang＠gmail．com

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