呂澤斌 胡曉梅 林硯銘 董萬濤 尉偉衛(wèi) 李磊

人工肱骨頭置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方法探析

呂澤斌 胡曉梅 林硯銘 董萬濤 尉偉衛(wèi) 李磊

目的探討人工肱骨頭置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。方法自2010年2月至2013年6月，對11例嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷患者行人工肱骨頭置換術(shù)。男性3例，女性8例；年齡46～73歲，平均52．1歲。致傷原因：肱骨近端骨折9例，肱骨頭缺血性壞死1例，肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤1例。手術(shù)由同組醫(yī)師完成，術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練，采用改良UCLA評分表評定治療效果。結(jié)果1例患者于術(shù)后6個(gè)月死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移，其余10例平均隨訪15．4個(gè)月（12～40個(gè)月）。改良UCLA評分：優(yōu)8例，良2例，差0例。結(jié)論早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練維持重建關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，在人工肱骨頭置換術(shù)遠(yuǎn)期療效中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

肱骨骨折，近端；肩關(guān)節(jié)；肱骨頭置換術(shù)，人工；康復(fù)

隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)及材料的不斷成熟，肱骨頭置換術(shù)在臨床治療嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷中發(fā)揮重要作用，能有效緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［1］。由于肩關(guān)節(jié)在解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)方面的特殊性和復(fù)雜性，其活動(dòng)能力主要取決于穩(wěn)定、無痛的盂肱關(guān)節(jié)，而周圍肌肉韌帶組織在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用，關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減輕患肩疼痛，恢復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍，但其主動(dòng)活動(dòng)仍取決于肩周肌肉的力量，所以術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練則成為人工肱骨頭置換術(shù)后尤為關(guān)鍵的治療措施。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科自2010年2月至2013年6月對11例嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷患者行人工肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練，效果滿意，報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對象

選取2010年2月至2013年6月在我院就診行人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者11例，其中男3例，女8例；年齡46～73歲，平均52．1歲；左側(cè)2例，右側(cè)9例；致傷原因：肱骨近端骨折9例，肱骨頭缺血性壞死1例，肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤1例，以自身健側(cè)肩關(guān)節(jié)為對照；術(shù)前常規(guī)拍肩關(guān)節(jié)前后位、斜位及腋位X線片，并均行肩部MRI檢查，評估骨骼及軟組織損害程度，9例肱骨近端骨折均為新鮮閉合骨折，Neer分型［2］為4部分骨折，其余2例肱骨頭塌陷、畸形，所有患者肩胛盂及肩袖結(jié)構(gòu)完整，術(shù)前無血管和神經(jīng)損傷。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）能夠配合完成全程康復(fù)訓(xùn)練；（2）臨床確診肱骨近端4部分骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨近端腫瘤破壞，并行人工肱骨頭置換術(shù)的患者；（3）自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部或全身活動(dòng)性感染；（2）合并臂叢神經(jīng)損傷；（3）合并心、肝、腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（4）合并精神疾患，不能配合訓(xùn)練者。

二、治療方法

（一）手術(shù)方法及術(shù)后處理

全麻下取“沙灘椅”臥位，常規(guī)消毒、鋪單，取三角肌、胸大肌間隙入路，切開皮膚及皮下，電凝止血，切開筋膜，鈍性分離三角肌、胸大肌，注意保護(hù)頭靜脈和腋神經(jīng)免受損傷，沿肱骨干游離三角肌，向內(nèi)側(cè)牽開聯(lián)合腱，切開肩胛下肌腱和前方關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)肱二頭肌長頭腱和喙肩韌帶?；贾?0°，上臂外旋30°～40°，根據(jù)關(guān)節(jié)原始穩(wěn)定性調(diào)整后傾角度，離斷肱骨頭并測量其直徑，確定人工假體大小，肱骨近端骨折患者仔細(xì)清理骨折斷端，肱骨近端擴(kuò)髓，安裝大小適宜的假體試模，復(fù)位肩關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及軟組織張力，理想后取出假體試模，脈沖沖洗髓腔，骨水泥固定人工假體，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，以愛惜幫（Ethibond）線固定肩胛下肌和大小結(jié)節(jié)，仔細(xì)修補(bǔ)肩袖，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)肩關(guān)節(jié)功能良好，無肩峰撞擊。反復(fù)沖洗傷口，留置血漿引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后根據(jù)引流量留置血漿引流管24～48h，以腕頸吊帶懸吊保護(hù)患肢3～6周。

（二）康復(fù)訓(xùn)練［3］

術(shù)后第1天起即開始康復(fù)訓(xùn)練，由專門康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行操作，分階段進(jìn)行，早期以被動(dòng)活動(dòng)為主，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)及肌力訓(xùn)練。第1階段：術(shù)后1～2周行手、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋練習(xí)等。囑患者盡力屈伸手指小關(guān)節(jié)和腕、肘關(guān)節(jié)，盡最大努力伸展五指、握拳、屈伸腕、肘關(guān)節(jié)各持續(xù)5s，每天2組，每組15次。以健肢托住患肢肘關(guān)節(jié)，被動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)或做鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，每天2組，每組15次?；颊哐雠P于床上，屈肘90°，雙肘置于床面，雙手握持一小木棍，以健肢的內(nèi)外旋通過小木棍帶動(dòng)患肢進(jìn)行內(nèi)外旋康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次15個(gè)。均以個(gè)體耐受為度，逐漸增加活動(dòng)量。第2階段：術(shù)后3～6周，肩部腫脹消除，疼痛明顯減輕，手術(shù)縫線拆除，門診指導(dǎo)患者逐漸加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練、肌肉等長和主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者屈肘90°，以健側(cè)手作阻力，行患肩內(nèi)外旋練習(xí)；行臥位和立位抗重力主動(dòng)伸臂等鍛煉，以術(shù)中肩袖修復(fù)情況及個(gè)體耐受各異。第3階段：術(shù)后7～12周，肌腱愈合，活動(dòng)改善，主要以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)肌力鍛煉為主，逐漸增加活動(dòng)范圍?；颊呙鎵騻?cè)墻站立，患肢伸手觸墻，手指沿墻壁盡力上移，然后恢復(fù)原狀，每天2次，每次15下。牽拉彈力帶做肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋和抗阻力三角肌強(qiáng)度練習(xí)，每天2組，每組15次。第4階段：12周以后，在前期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)抗阻肌力訓(xùn)練，并選擇性地針對某些肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行加強(qiáng)鍛煉。

三、臨床療效評定

在術(shù)前、術(shù)后6和12周時(shí)分別對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。采用改良UCLA評分表［4］評價(jià)疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍及肌力恢復(fù)情況，35分為滿分，優(yōu)：34～35分，良：29～33分，差：＜29分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPASS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有資料均采用±s表示，治療前、后采用單樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1例患者于術(shù)后6個(gè)月死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移，其余10例平均隨訪15．4個(gè)月（12～40個(gè)月）。11例患者術(shù)后切口均1期愈合，無感染發(fā)生，2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)對癥治療后緩解。11例患者在術(shù)后第1天、出院前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片，均示假體位置良好，無假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩縫撞擊、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，患者肩關(guān)節(jié)功能較為滿意。術(shù)后6周患肩主動(dòng)活動(dòng)度逐漸改善，較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7．32，P ＜0．05）；術(shù)后12周患肩主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)一步恢復(fù)，可以生活自理，與術(shù)后6周相比，各方向活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5．56，P ＜0．05）。與健側(cè)相比，患肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2．05，P ＜0．05）。見表1。術(shù)后12周采用改良UCLA評分對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定：優(yōu)8例，良2例，差0例，平均分為33．6分。

討 論

一、早期康復(fù)訓(xùn)練的意義

人工肱骨頭置換的目的是減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定關(guān)節(jié)［5］。由于肩關(guān)節(jié)在解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)方面的特殊性和復(fù)雜性，加之外傷、腫瘤等疾患對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，其內(nèi)在穩(wěn)定性較差，很大程度上依賴肩周肌肉、韌帶等軟組織維持穩(wěn)定與平衡。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精細(xì)的手術(shù)操作，固然可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍，其主動(dòng)活動(dòng)仍取決于肩周肌肉的力量，而這并非手術(shù)本身可以解決，必須通過嚴(yán)格、規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，以逐步增加改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力量，改善平衡性。此外，人工肱骨頭置換術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)肩部腫脹、關(guān)節(jié)積血，早期即開始康復(fù)訓(xùn)練，通過主動(dòng)活動(dòng)手、腕關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)，有助于改善循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉纖維化和肩峰下、盂肱關(guān)節(jié)黏連的發(fā)生。Okoro等［6］的研究也表明，早期康復(fù)干預(yù)在置換關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的促進(jìn)作用。本組11例患者術(shù)前MRI均顯示肩袖結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中注意保護(hù)肌肉、肌腱等軟組織，均于術(shù)后第1天即開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6周評估關(guān)節(jié)各方向主動(dòng)活動(dòng)度，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7．32，P ＜0．01）。術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)功能改良UCLA評分：優(yōu)8例，良2例，差0例，平均分為33．6分。由此可見，早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效防止關(guān)節(jié)黏連，改善關(guān)節(jié)功能，鼓勵(lì)患者對治療的依從性，是人工肱骨頭置換術(shù)必不可少的環(huán)節(jié)。

表1 人工肱骨頭置換術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)不同部位活動(dòng)度與健側(cè)比較（°，±s）

表1 人工肱骨頭置換術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)不同部位活動(dòng)度與健側(cè)比較（°，±s）

注：術(shù)后6周與術(shù)前比較，aP＜0．05；術(shù)后12周與術(shù)前比較，bP＜0．05；術(shù)后12周與健側(cè)比較，cP＜0．05

患側(cè) 11術(shù) 前 27．32±1．25 19．15±1．39 13．22±1．45 18．02±1．49 19．36±1．53 8．46±1．29術(shù) 后 6 周 88．43±0．75a 64．33±0．60a 25．63±0．75a 29．05±0．93a 47．36±0．77a 24．43±1．72a術(shù) 后 12 周 124．12±1．02bc107．92±1．11bc38．21±1．02bc 41．49±1．32bc 52．54±1．16bc 39．78±1．94bc肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 例數(shù) 前屈上舉 外展上舉 后伸 內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋健 側(cè) 11 140．23±1．21 134．54±1．93 42．32±1．14 42．46±1．09 60．93±1．45 43．21±1．73

二、康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)

目前，由于缺乏人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的統(tǒng)一指導(dǎo)資料，醫(yī)師往往根據(jù)自己所掌握的資料或經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，因此影響治療效果，同時(shí)也不利于療效分析。當(dāng)然，患者的病情差異也很大，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)一個(gè)相對統(tǒng)一的訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)參考患者的個(gè)體差異性，靈活指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，準(zhǔn)確把握訓(xùn)練的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度。Schwachmeyer等［7］的研究指出，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期階段應(yīng)當(dāng)避免或者小心的進(jìn)行肌力訓(xùn)練?？梢姡つ康脑缙谟?xùn)練有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)遠(yuǎn)期失敗率的增加，比如對于術(shù)中三角肌部分松解、關(guān)節(jié)囊或肌腱延長術(shù)者，肩關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)適當(dāng)推遲，給軟組織修復(fù)足夠的時(shí)間。本組病例術(shù)前均仔細(xì)評估了患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩袖完整性和肌肉力量，既為手術(shù)方案的確定提供了依據(jù)，也為術(shù)后早期開始康復(fù)訓(xùn)練提供了良好參考。因?yàn)樾g(shù)中沒做三角肌的松解和關(guān)節(jié)囊、肌肉延長術(shù)，故術(shù)后第1天即開始康復(fù)訓(xùn)練，因術(shù)后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)脆弱，早期以被動(dòng)活動(dòng)為主，根據(jù)患者個(gè)體耐受性逐漸增加強(qiáng)度，緩慢過渡到主動(dòng)活動(dòng)和肌力抗阻訓(xùn)練。術(shù)后3～6周時(shí)，肩部腫脹消除，疼痛明顯減輕，以主動(dòng)肌力訓(xùn)練為主；術(shù)后7～12周時(shí)，肌腱愈合，活動(dòng)改善，以肌力抗阻訓(xùn)練為主。經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，直到隨訪結(jié)束，10例患者關(guān)節(jié)功能明顯改善，對治療效果滿意，均未出現(xiàn)早期脫位、半脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。值得一提的是部分患者由于恐懼心理，不能進(jìn)行有效的功能鍛煉，這就需要醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者克服心理障礙，完成訓(xùn)練計(jì)劃。Mikkelsen等［8］研究也發(fā)現(xiàn)，部分患者需要在鼓勵(lì)和監(jiān)督下才能順利完成康復(fù)訓(xùn)練。

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Postoperative rehabilitation for hemi－arthroplasty of the shoulder

Lyu Zebin＊，Hu Xiaomei，Lin Yanming，Dong Wantao，Yu Weiwei，Li Lei．＊Department of Orthopedics，Graduate School of Chengdu University of TCM ，Chengdu 610072，China

BackgroundAs the artificial joint technology and material become matured gradually，the humeral head replacement starts to play an important role in the clinical treatment of severe lesion of shoulder joint，which can effectively relieve pain and recover the passive range of motion of the shoulder joint after operation，but its active motion still depends on the shoulder muscle strength，so the early postoperative rehabilitation training has become the key treatment measures after the humeral head replacement．This paper discusses the effect of early rehabilitation training on the shoulder joint recovery after artificial humeral head replacement．MethodsFrom February 2010to June 2013，11cases of severe shoulder joint lesion

the artificial humeral head replacement operation．Among them，3were males，8were females；aged 46to 73years old，averagely 52．1years old．The cause of injury：9cases of proximal humeral fractures，1case of ischemic necrosis of the humeral head and 1case of giant cell tumor of proximal humerus．With the contralateral shoulder as control，preoperative routine anteroposterior，oblique and axillary plain X－ray of shoulder joint were required，and also the shoulder MRI examination，in order to assess the damage of skeletal and soft tissue．Use the beach chair position under general anesthesia．Then routinely do the skin preparation and draping．We take the deltoid and pectoralis major muscle interval approach，then release the deltoid along the shaft of humerus，and retract the conjoint tendon medially，incise the subscapularis tendon and the anterior capsule，adjust the hypsokinesis angle according to the joint stability，cut off it and measure the diameter of humeral head to determine the size of prosthesis，carefully clean the broken ends of the proximal humerus fracture patients．Install the suitable size of test model after largening the medullary cavity，check the ROM and soft tissue tension after the reduction of the shoulder．Remove the template if it is ideal，pulse flushing the medullary cavity，use the bone cement to stabilize the prosthesis，reset the shoulder joint，use the Ethibond suture to fix the subscapularis and tubercules，carefully repair of the rotator cuff，at last make sure the shoulder joint function isgood without impingement．Rinse the wound again and place a plasma drainage，finally close the incision layer by layer．Keep the drainage according to the amount of blood in 24－48h，protect the limb with a wrist neck sling for 3－6weeks．The rehabilitation training started the first day after the operation，operated by specialized rehabilitation physicians in different stages．Passive activities are in the main position during the early stage，then gradually transit to the active and strength training．The first stage：do the hand，wrist，elbow flexion and extension training，passive shoulder flexion and lateral external rotation exercise 1to 2weeks postoperatively．According to the individual tolerance，gradually increase the amount of activity．The second stage：the shoulder swelling is gone and the pain is relieved，also the surgical suture is removed after 3－6weeks，patients were instructed to gradually strengthen the shoulder internal rotation，muscle isometric and active anti resistance training in the clinic．The third stage：the tendon has healed and the activity of shoulder joint has improved after 7－12weeks，mainly do the active muscle strength exercise to increase the range of motion．The fourth stage：12weeks later，on the basis of former training，further strengthen the strength resistance training，and selectively focus on some muscle and joint assess the patient′s houlder function before operation and 6and 12weeks post operatively．The modified UCLA score is taken in evaluation of pain relief，joint function，range of motion and muscle recovery．In 35total points：34－35is excellent，29－33is good；29or less is poor．Results1patient died of tumor metastasis 6months after operation，the other 10cases were followed up for averagely 15．4months（12－40months）．The incision of all the patients were healed without infection，2cases complained the shoulder pain，which was relieved by symptomatic treatment．All the 11patients got X－ray examinations the first day after operation，before leaving the hospital，after 6and 12months．It showed a good position of prosthesis and there was no sign of loosening，joint instability，shoulder impingement，joint stiffness and other complications．The patients were satisfied with their shoulder joint function．After 6weeks，the active ROM of shoulder improved significantly，compared with it before the surgery，the difference was statistically significant（t＝7．32，P ＜0．05）；the shoulder AROM further recovered after 12weeks，then they can look after themselves，the difference was statistically significant in each direction′s activity，compared with 6weeks after operation（t＝5．56，P ＜0．05）．The difference of shoulder direction was statistically significant，compared with the healthy side（t＝2．05，P ＜0．05）．We use a modified UCLA score to evaluate the shoulder function：excellent in 8cases，good in 2cases，poor in 0cases，the average score was 33．6．For the data processing，we use SPASS 17．0software to deal with the statistics，all the data are expressed by（s）before and after treatment，using one sample t test，P＜0．05means the difference was statistically significant．ConclusionsThe early rehabilitation training activities is good to maintain the ROM of the reconstructed joint，promote the recovery of muscle strength and improve the function of joint．It plays a key role in the long－term effect of humeral head replacement．

Humerus fractures，proximal；Shoulder joint； Humeral head replacement；Rehabilitation

Hu Xiaomei，Email：597482778＠qq．com

2014－05－09）

（本文編輯：李靜）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．008

610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（呂澤斌、胡曉梅、林硯銘、尉偉衛(wèi)、李磊）；730000 蘭州，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（董萬濤）

胡曉梅，Email：597482778＠qq．com

呂澤斌，胡曉梅，林硯銘，等．人工肱骨頭置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方法探析［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：174－177．