梁琳琳,何巧花,李杭生,張翠蓮,路 錦

(河南省人民醫(yī)院生殖中心,河南鄭州450003)

月經(jīng)期子宮內(nèi)膜病理分型對體外受精失敗患者復(fù)融周期成功率的影響

梁琳琳,何巧花,李杭生*,張翠蓮,路 錦

(河南省人民醫(yī)院生殖中心,河南鄭州450003)

目的 探討體外受—胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF-ET/ICSI)周期失敗后,月經(jīng)期子宮內(nèi)膜病理分型對復(fù)融周期成功率的影響。方法 選擇生殖中心2009年1月至2010年1月行IVF-ET/ICSI周期失敗患者,擬復(fù)融周期月經(jīng)來潮24 h內(nèi)行內(nèi)膜搔刮術(shù),將刮出物中少量子宮內(nèi)膜組織送病檢;按子宮內(nèi)膜病理分型,分為分泌期組、增生期組、月經(jīng)期組;按照3組選用人工周期(HRT)或監(jiān)測排卵方案進(jìn)行復(fù)融移植,又分為人工周期方案、監(jiān)測排卵方案,比較各組復(fù)融周期胚胎種植率、妊娠率及流產(chǎn)率。結(jié)果 共獲病理報(bào)告317例,其中分泌期組68例,增生期組123例、月經(jīng)期組126例。人工周期方案與監(jiān)測排卵周期方案中,增生期組的胚胎著床率分別為33.33%、31.93%、臨床妊娠率分別為52.46%、54.84%,均高于分泌期組的胚胎著床率(25.00%,29.03%)、臨床妊娠率(48.39%,45.95%)和月經(jīng)期組的胚胎著床率(24.75%,28.81%)、臨床妊娠率(48.21%,50.00%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2種方案中,月經(jīng)期組早期流產(chǎn)率分別為12.5%、12.86%,高于增生期組(9.84%、6.45%)、分泌期組(9.68%、8.11%),但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 移植前增生期子宮內(nèi)膜的胚胎著床率、妊娠率較高,而月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的流產(chǎn)率較高,但無明顯臨床意義。

子宮內(nèi)膜;搔刮術(shù);胚胎著床率;妊娠率

胚胎種植是一個復(fù)雜的過程,成功的妊娠包括胚胎黏附、侵入及子宮內(nèi)膜容受性兩大因素。子宮內(nèi)膜容受性的調(diào)控機(jī)制十分復(fù)雜,目前尚無有效的方法在移植周期前評估子宮內(nèi)膜容受性。有報(bào)道[1]提出子宮內(nèi)膜刺激術(shù)可以提高體外受精—胚胎移植妊娠率。因此,我們的研究對體外受精—胚胎移植/卵泡漿內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization-embryo transfer/ intracytoplasmic sperm injection,IVF-ET/ICSI)周期失敗,擬復(fù)融周期患者,在月經(jīng)來潮24 h內(nèi)進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù),在以期提高妊娠率的基礎(chǔ)上,對刮出的子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理分析,觀察子宮內(nèi)膜病理分型對復(fù)融周期妊娠率的影響,以評價子宮內(nèi)膜病理分型對子宮內(nèi)膜容受性評估的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2009年1月至2010年1月在生殖中心行IVF-ET/ICSI周期失敗患者,所有患者均為自愿要求實(shí)施IVF-ET/ICSI助孕,診刮經(jīng)過患者及醫(yī)院生殖倫理委員會的同意。包括女性因素(PCOS、輸卵管梗阻或功能不良、子宮內(nèi)膜異位癥等),男方因素(少、弱、畸、無精子癥等)以及不明原因不孕不育(3次IUI術(shù)后等)等。納入條件為女方年齡小于35歲,為新鮮周期未孕,有冷凍胚胎。排除既往有結(jié)核病史者。

1.2 子宮內(nèi)膜病理標(biāo)本獲取

復(fù)融移植周期月經(jīng)來潮24 h行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)?；颊甙螂捉厥?常規(guī)消毒外陰、陰道,暴露宮頸并用探針探查宮腔方向、深度,用5號刮勺輕輕搔刮宮腔內(nèi)膜各面一周,將診刮物放入體積分?jǐn)?shù)為95%的無水乙醇中,送病理檢查。符合條件病理標(biāo)本共317例。

1.3 子宮內(nèi)膜病理分型

月經(jīng)期子宮內(nèi)膜病理活檢呈現(xiàn)多種報(bào)告結(jié)果,將其歸納為3種。①月經(jīng)期子宮內(nèi)膜:內(nèi)膜與月經(jīng)周期同步,顯示正常的時相,子宮內(nèi)膜受黃體分泌的雌激素、孕激素影響,在增生期改變的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)典型的分泌期反應(yīng),子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體發(fā)育同步者。此組設(shè)為月經(jīng)期組,共126例。②分泌期子宮內(nèi)膜:內(nèi)膜組織時相落后標(biāo)準(zhǔn)時相超過2 d,內(nèi)膜成熟落后,腺體發(fā)育落后于間質(zhì)發(fā)育者。包括分泌期反應(yīng)一般、欠佳、較差、有分泌反應(yīng)、早期分泌反應(yīng)。此組設(shè)為分泌期組,共68例。③增生期子宮內(nèi)膜:受雌激素的影響為主,子宮內(nèi)膜成不同程度的修復(fù),子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育早于間質(zhì)發(fā)育,即腺體呈增生早期,間質(zhì)部分呈晚期出血破損歸為增殖期子宮內(nèi)膜[2]。此組設(shè)為增生期組,共123例。

1.4 復(fù)融周期方案

根據(jù)患者的月經(jīng)周期及有無排卵,酌情選用人工周期及監(jiān)測排卵周期。人工周期患者月經(jīng)第3天開始服用戊酸雌二醇,周期中藥量根據(jù)內(nèi)膜厚度加減。適時加孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,行胚胎移植。監(jiān)測排卵周期患者月經(jīng)第11～13天開始監(jiān)測排卵,排卵后加孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,行胚胎移植。每次移植不超過3個胚胎。妊娠者繼續(xù)黃體酮支持并逐漸減量至妊娠10～12周停黃體酮。

1.5 觀察指標(biāo)

移植后第14天到院查血HCG,結(jié)果陽性診斷為生化妊娠。移植28 d B超所見各組妊娠囊總數(shù)與各組所移植胚胎總數(shù)比值記為胚胎著床率。移植28 d陰道超聲探查有胎囊及原始胎心管搏動,為臨床妊娠,獲臨床妊娠例數(shù)與各組移植周期比值記為臨床妊娠率。子宮內(nèi)膜厚度指注射HCG日陰道超聲下測定子宮中線縱切面的最大徑線。子宮內(nèi)膜形態(tài)按Goden等[3]陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分為A、B、C 3型:A型呈三線征,外層和中央為強(qiáng)回聲線,外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū);B型為均一的中等強(qiáng)度回聲,宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清;C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲,無宮腔中線回聲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料,數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)比較兩組連續(xù)性變量的差異。用卡方檢驗(yàn)比較兩組分類計(jì)數(shù)資料。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搔刮術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較

搔刮術(shù)前、術(shù)后分別以超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度。3組術(shù)前、術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各組不同復(fù)融方案比較

分泌期、增生期及月經(jīng)期子宮內(nèi)膜類型分組分別選用人工周期(HRT)和監(jiān)測排卵方案進(jìn)行復(fù)融移植周期的比例(各期不同復(fù)融移植周期方案例數(shù)/各期總例數(shù)),各期比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 轉(zhuǎn)化內(nèi)膜時子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)

轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日測量子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài),顯示3組子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時,其子宮內(nèi)膜形態(tài)比例差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 搔刮術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較(mm)

2.4 移植日移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)

移植日移植胚胎數(shù)及移植的優(yōu)質(zhì)胚胎率3組相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 3組妊娠結(jié)局比較

人工周期方案與監(jiān)測排卵周期方案中,增生期組的胚胎著床率(移植28天所見孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù))分別為33.33%、31.93%、臨床妊娠率(獲臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù))分別為52.46%、54.84%,均高于分泌期組的胚胎著床率(25.00%,29.03%)、臨床妊娠率(48.39%,45.95%)和月經(jīng)期組的胚胎著床率(24.75%,28.81%)、臨床妊娠率(48.21%,50.00%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2種方案中,月經(jīng)期組早期流產(chǎn)率(早期胎停育例數(shù)/總移植周期數(shù))分別為12.5%、12.86%,高于增生期組(9.84%、6.45%)、分泌期組(9.68%、8.11%),但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5、表6。

表2 各期選用人工周期和監(jiān)測排卵周期進(jìn)行復(fù)融移植周期的比例

表4 移植日移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個)

表5 人工周期方案各組妊娠結(jié)局比較

表6 監(jiān)測排卵周期方案各組妊娠結(jié)局比較

3 討論

3.1 搔刮術(shù)對妊娠結(jié)局的影響

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是指用小號刮匙搔刮刺激子宮內(nèi)膜各壁。目前,這種方法被認(rèn)為可以改善子宮內(nèi)膜容受性,提高胚胎種植率,對臨床妊娠率亦有增高傾向[4]。但其作用機(jī)制不甚清楚。已有文獻(xiàn)報(bào)道指出子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)本身作為一種機(jī)械刺激,可以清除不規(guī)則增生內(nèi)膜,去除局灶性的病理學(xué)改變。有學(xué)者[5]認(rèn)為,子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能促進(jìn)內(nèi)膜螺旋小動脈生成和子宮內(nèi)膜血管化,促進(jìn)上皮和基質(zhì)細(xì)胞的增生與分化,調(diào)節(jié)毛細(xì)血管收縮、舒張活動,提高子宮內(nèi)膜血流量,增加基質(zhì)水腫和蛻膜化,從而促進(jìn)胚胎著床。而促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化的原因,可能與增加了一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子表達(dá)有關(guān),如LIF、IL-1、IL-2和肝素結(jié)合型表皮生長因子(HB-EGF)等分泌增加[6-7]。

王瑤等[8]用輕創(chuàng)術(shù)對內(nèi)膜進(jìn)行處理,即用5號刮匙在IVF-ET前周期的月經(jīng)的第4～6天酌情輕刮子宮內(nèi)膜各壁,并于排卵后7 d(著床窗)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢,提示輕創(chuàng)術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜胞飲突較對照組明顯豐富,子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子OPN和LIF的表達(dá)明顯增強(qiáng),且輕創(chuàng)術(shù)后患者的妊娠率增加。

我們對胚胎移植后妊娠失敗而無其他明確原因的患者,在移植凍胚周期,月經(jīng)來潮24 h內(nèi)給予內(nèi)膜搔刮術(shù)。術(shù)前術(shù)后分別超聲觀察子宮內(nèi)膜形態(tài),厚度,搔刮全過程輕柔,避免過度搔刮傷及內(nèi)膜基底層,即對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一輕微機(jī)械刺激,又給內(nèi)膜足夠的修復(fù)時間,為胚胎提供一個豐富的宮腔環(huán)境,以期達(dá)到提高妊娠率的目的。

3.2 子宮內(nèi)膜病理分型與妊娠率的關(guān)系

在自然月經(jīng)周期中,隨著卵泡發(fā)育,血清雌激素水平的不斷提高,子宮內(nèi)膜增厚。排卵后,在黃體分泌的雌、孕激素的共同作用下,子宮腺體進(jìn)一步增生并發(fā)生分泌期改變,為受精卵的植入、胚胎的生長發(fā)育提供了良好的條件[9]。因此,子宮內(nèi)膜的同步化發(fā)育及與其密切相關(guān)的雌、孕激素水平,是受孕過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

正常子宮內(nèi)膜受卵巢性激素影響而發(fā)生周期性變化。月經(jīng)期,雌、孕激素突然下降,引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮破碎,血管斷裂致陰道出血。因此月經(jīng)來潮24 h內(nèi)子宮內(nèi)膜取材能判斷卵巢功能狀態(tài),并能反應(yīng)卵巢排卵和黃體功能。Rudnicka E等[10]研究多囊卵巢綜合征(PCOS)患者月經(jīng)期子宮內(nèi)膜病理分型,提出PCOS增生期子宮內(nèi)膜比例明顯高于正常月經(jīng)患者,分別為64.52%、15%。認(rèn)為其原因是PCOS患者無排卵或排卵延后,使雌激素過度刺激子宮內(nèi)膜,而缺乏孕激素的子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化功能。

我們研究了317例不孕癥患者,月經(jīng)期子宮內(nèi)膜病理活檢呈現(xiàn)多種報(bào)告結(jié)果,將其歸納總結(jié)為3種:月經(jīng)期子宮內(nèi)膜,占39.74%(126/317);分泌期子宮內(nèi)膜,占21.45%(68/317);增生期子宮內(nèi)膜,占38.80%(123/317)。人工周期復(fù)融方案中,增生期組的胚胎著床率(33.33%)、臨床妊娠率(52.46%)均高于分泌期組(25.00%;48.39%)和月經(jīng)期組(24.75%; 48.21%)。在監(jiān)測排卵周期方案中,增生期組的胚胎著床率(31.93%)、臨床妊娠率(54.84%)均高于分泌期組(29.03%;45.95%)和月經(jīng)期組(28.81%; 50.00%)。推測其原因,可能與體內(nèi)較高水平的雌激素作用于子宮內(nèi)膜,增加子宮腺細(xì)胞對激素的反應(yīng)敏感性,使子宮內(nèi)膜腺體提前修復(fù),腺上皮逐漸生長與分化,而內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中不含雌激素受體,因而受高雌激素影響較小,間質(zhì)增生較為緩慢并晚于腺體發(fā)育,從而增加了胚胎種植率及臨床妊娠率。分泌期子宮內(nèi)膜可能由于體內(nèi)孕激素水平過低,導(dǎo)致內(nèi)膜分泌反應(yīng)低下,但我們在轉(zhuǎn)化內(nèi)膜時補(bǔ)充黃體酮,即彌補(bǔ)了體內(nèi)黃體酮不足,又在內(nèi)膜開窗期胚胎移植,使其胚胎種植率、妊娠率與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜相比,并沒有明顯差別。

但是,值得注意的是,在人工周期中,因?yàn)樵趶?fù)融周期過程中補(bǔ)充了雌激素,使3組的早期流產(chǎn)率較為一致。而在檢測排卵周期患者,月經(jīng)期子宮內(nèi)膜組流產(chǎn)率(12.86%)在3組中較高,而增生期子宮內(nèi)膜組流產(chǎn)率(6.45%)較低。引起IVF-ET后早期妊娠丟失的原因復(fù)雜,可能與胚胎染色體異常、年齡、內(nèi)分泌、感染、免疫等因素相關(guān)[11-12]。但我們的研究中, ET胚胎數(shù)及ET優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)3組并沒有明顯差異,同時患者一般情況相似,流產(chǎn)率的差異,是否與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜本身相關(guān),或者與患者例數(shù)較少相關(guān),有待于進(jìn)一步研究。

總之,提高IVF-ET妊娠率需要多方面共同研究。目前,提前評價子宮內(nèi)膜容受性的有關(guān)研究還很局限,進(jìn)一步的研究對提高IVF-ET的種植率有重要的臨床意義。

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[責(zé)任編輯 姬 荷]

Influence of menstrual endometrial pathological features on the success rate of freezing-thawed cycles in patients undergoing IVF failure

LIANG Linlin，HE Qiaohua，LI Hangsheng*，ZHANG Cuilian，LU Jin
（Reproductive Medicine Centre，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China）

Objective To determine the effect of menstrual endometrial pathological features on endometrial reception，and pregnancy rates in patients undergoing freezing thawed cycles.Methods The study was carried out in women undergoing IVF/ICSI（in vitro fertilization cycles/intracytoplasmic sperm injection）failure from January 2009 to January 2010 in reproductive center.Endometrial scraping technique was done within 24 hours of menstrual period.The scrapings containing a small amount of endometrial organization were sent to the pathological examination.According to endometrial pathology type，the patients were divided into the secretory phase group，proliferative phase group，menstrual phase group.In accordance with selected thawed cycles in frozen embryo transfer cycles artificial cycle（HRT）or monitoring ovulation cycle，each group was divided into artificial cycle，ovulation monitoring cycle.To compared implantation rate，pregnancy rate and abortion rate in three groups.Results 317 pathology reports were got.The secretory phase group were 68.The proliferative phase group was 123.The menstrual phase group was 126.In artificial cycle（HRT）and monitoring ovulation cycle，embryonic implantationrate were 33.33%，31.93%，pregnancy rate were 52.46%，54.84%in proliferative phase，which were higher than embryonic implantation rate（25.00%；29.03%），pregnancy rate（48.39%；45.95%）in secretory phase group（27.19%；47.05%）and embryonic implantation rate（24.75%；28.81%），pregnancy rate（48.21%；50.00%）in menstrual phase group.But there was no statistically significant difference（P＞0.05）.In two thawed cycles，abortion rate in menstrual phase group were 12.5%，12.86%，which were higher than that in proliferative phase group（9.84%；6.45%）and that in secretory phase group（9.68%；8.11%），but the difference is not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Embryo implantation rate，pregnancy rate were higher in proliferative endometrium，while the abortion rate was higher in menstrual endometrium.

endometrium；scraping technique；embryo implantation rate；pregnancy rates

R321.2

A

1672-7606(2014)03-0190-05

2014-03-12

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(200804078)。

梁琳琳(1980-),女,河南鄭州人,博士,副主任醫(yī)師,從事生殖醫(yī)學(xué)的科研工作。*

李杭生(1959-),女,河南民權(quán)人,主任醫(yī)師,從事生殖醫(yī)學(xué)的科研工作。