李 湘 莫新少 陳似霞 楊一蘭

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科；△麻醉科

護(hù)理研討

大肝癌切除術(shù)中及術(shù)后低體溫對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

李 湘 莫新少 陳似霞 楊一蘭△

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科；△麻醉科

目的 探討大肝癌切除術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低體溫對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床體溫護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。方法 將160例術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的大肝癌切除術(shù)患者，按低體溫強(qiáng)度分為A1組（體溫＜35℃，41例）、A2組（體溫35～35.5℃，85例）、A3組（體溫35.6～35.9℃，34例）；同時(shí)根據(jù)低體溫持續(xù)時(shí)間分為B1組（時(shí)間＜1 h，35例）、B2組（時(shí)間為1～2 h，47例）、B3組（時(shí)間＞2 h，78例）。比較各組麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后第1天腹腔引流量、術(shù)前及術(shù)后第5天肝功能、切口愈合及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 A1組較A2組、A3組麻醉清醒時(shí)間、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均延遲（P＜0.05）；A3組較A1組、A2組術(shù)后第1天腹腔引流量減少、術(shù)后第5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）降低（P＜0.05）；B3組較B1組、B2組麻醉清醒時(shí)間延長、術(shù)后第5天ALT和AST恢復(fù)減慢；B3組較B1組術(shù)后第1天腹腔引流量增加（P＜0.05）。B1組、B2組、B3組的切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 體溫＜35℃對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)影響較大，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期患者的體溫監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)低體溫并采取積極有效的復(fù)溫措施，減少低體溫對(duì)患者術(shù)后的不良影響，促進(jìn)患者康復(fù)。

肝腫瘤；低體溫；鼓膜溫度；康復(fù)；護(hù)理

機(jī)體核心體溫低于36℃為低體溫，是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一［1］。肝臟是機(jī)體在安靜狀態(tài)最主要的產(chǎn)熱器官，也是重要的代謝器官。肝癌部分切除術(shù)直接損傷產(chǎn)熱器官，同時(shí)因大肝癌（直徑≥5 cm）手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)野暴露時(shí)間長、術(shù)中大量補(bǔ)液及麻醉藥物作用，盡管術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇均采取積極的保溫措施，但仍易出現(xiàn)低體溫［2］。低體溫可使肝臟血流減少，肝功能進(jìn)一步受損，影響術(shù)后康復(fù)。本研究旨在通過探討大肝癌切除術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低體溫對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床體溫護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年6月至2013年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受開腹手術(shù)治療、且術(shù)中及術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）期間發(fā)生低體溫的肝細(xì)胞癌患者160例，其中男性127例，女性33例，年齡24~72歲，平均（46.8±11.8）歲。腫瘤直徑為5～10 cm，平均（6.80±1.78）cm；手術(shù)時(shí)間為3～6.8 h，平均（4.42±1.30）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝功能Childpugh分級(jí)均為A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)術(shù)前保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)；②術(shù)后肝組織病理診斷為肝細(xì)胞癌；③美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，采取全身靜吸復(fù)合麻醉方式；④術(shù)中及術(shù)后體溫＜36℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)畢體溫≥36℃者；②近期有發(fā)熱、感染未控制者；③采用腹腔鏡手術(shù)者；④有耳道疾病不宜測鼓膜溫度者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將160例患者根據(jù)術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低體溫強(qiáng)度分為：A1組（體溫＜35℃，41例），A2組（體溫35～35.5℃，85例），A3組（體溫35.6～35.9℃，34例）；同時(shí)根據(jù)低體溫持續(xù)時(shí)間分為：B1組（時(shí)間＜1 h，35例），B2組（時(shí)間為1~2 h，47例），B3組（時(shí)間＞2 h，78例）。

1.2.2 體溫測量方法 耳溫計(jì)具有操作簡便、安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床［3，4］，因此本研究采用耳溫計(jì)測量鼓膜溫度。測體溫前用生理鹽水清潔右側(cè)外耳道，取95%酒精清潔耳溫計(jì)的傳感器并打開電源，將患者耳廓拉向后上方使耳道變直，把耳溫計(jì)插入外耳道并對(duì)準(zhǔn)鼓膜測量，讀取體溫?cái)?shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①患者麻醉清醒時(shí)間；②術(shù)后第1天腹腔引流液量；③肝功能：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后第5天清晨抽取外周靜脈血液2 ml，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；④切口愈合時(shí)間：術(shù)后切口愈合拆線的時(shí)間；⑤術(shù)后住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用方差分析，相反則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；多組資料兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況的比較

A1組、A2組、A3組及B1組、B2組、B3組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前體溫、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、術(shù)中輸液量和出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 不同低體溫強(qiáng)度對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

麻醉清醒時(shí)間、切口愈合及術(shù)后住院時(shí)間A1組較A2組、A3組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天腹腔引流量A3組少于A1組、A2組，術(shù)后第5天ALT、AST的水平A3組低于A1組、A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不同低體溫持續(xù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

麻醉清醒時(shí)間B3組較B1組、B2組延長，術(shù)后第1天腹腔引流量B3組較B1組增加，術(shù)后第5天ALT的水平B3組高于B1組、B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。B1組、B2組、B3組術(shù)后第5天AST的水平、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表1 不同低體溫強(qiáng)度對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響比較（s）

表1 不同低體溫強(qiáng)度對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響比較（s）

注：*與A2組、A3組比較，P＜0.05；▲與A1組、A2組比較，P＜0.05。

組別 n 麻醉清醒時(shí)間（min） 術(shù)后第1天腹腔引流量（ml） 術(shù)后第5天ALT（U/L） 術(shù)后第5天AST（U/L） 切口愈合時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）A1組 41 73.47±36.20*362.37±270.52 101.89±48.13 44.26±15.44 10.37±2.77*12.84±3.21*A2組 85 44.95±27.92 267.00±258.59 102.37±53.97 41.55±17.70 8.85±2.27 10.95±2.82 A3組 34 47.69±23.82 132.94±116.86▲61.56±28.59▲31.37±11.46▲7.88±2.30 9.31±2.67 F 6.335 3.882 4.471 3.175 4.861 6.516 P 0.003 0.025 0.015 0.048 0.010 0.003

表2 不同低體溫持續(xù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響比較（s）

表2 不同低體溫持續(xù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響比較（s）

注：▲與B1組、B2組比較，P均＜0.05；*與B1組比較，P＜0.05。

組別 n 麻醉清醒時(shí)間（min） 術(shù)后第1天腹腔引流量（ml） 術(shù)后第5天ALT（U/L） 術(shù)后第5天AST（U/L） 切口愈合時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）B1組 35 40.25±22.18 173.75±195.87 72.68±33.37 36.25±17.89 8.56±2.06 10.25±2.32 B2組 47 43.86±28.77 232.36±200.69 86.95±52.84 38.18±16.05 8.91±2.30 11.15±2.73 B3組 78 61.76±31.92▲337.70±211.70*119.56±53.78▲42.83±16.08 9.16±2.90 11.41±3.58 F 4.210 3.610 5.986 1.097 0.308 0.771 P 0.019 0.032 0.004 0.339 0.736 0.466

3 討論

低體溫是圍術(shù)期常見的溫度失調(diào)，50%~70%的外科手術(shù)患者可發(fā)生低體溫［5］。大肝癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生低體溫可能與以下因素有關(guān)：①大肝癌手術(shù)切除肝臟組織量大，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少；②大肝癌切除術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中靜脈快速輸注大量液體及庫存血對(duì)機(jī)體產(chǎn)生“冷稀釋”作用；③全身麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，麻醉藥物直接擴(kuò)張血管增加散熱［6，7］；④腫瘤患者對(duì)低室溫的耐受性較低［8］。

術(shù)后麻醉清醒時(shí)間主要受體內(nèi)殘余麻醉藥物及體溫的影響［1］。本研究A1組、B3組麻醉清醒時(shí)間延遲（P＜0.05），原因可能是肝臟作為麻醉藥代謝的主要場所，低體溫可抑制肝代謝酶活性，體溫越低，麻醉藥物代謝越慢；低溫持續(xù)時(shí)間越久，藥物體內(nèi)蓄積時(shí)間越長［9］，從而導(dǎo)致麻醉清醒時(shí)間延長。本研究術(shù)后第1天腹腔引流液A3組較A1組、B3組較B1組增加（P＜0.05），與國內(nèi)部分研究結(jié)果［8，10］一致。術(shù)后第1天腹腔引流液主要為手術(shù)部位滲出液，可能與低體溫影響凝血功能及肝功能受損使白蛋白合成降低，導(dǎo)致組織液滲出有關(guān)。ALT和AST是反映肝功能的重要指標(biāo)，其升高程度與肝細(xì)胞受損程度相一致，是目前最常用的肝功能指標(biāo)。王軍輝等［11］研究證實(shí)，除手術(shù)打擊使轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)激性增高外，低溫對(duì)轉(zhuǎn)氨酶的影響可持續(xù)到體溫恢復(fù)正常后。本研究結(jié)果顯示，A3組和B1組、B2組術(shù)后第5天AST的水平已明顯恢復(fù)，提示較小的低體溫強(qiáng)度和較短的低體溫時(shí)間，有利于肝功能的恢復(fù)。低體溫可導(dǎo)致皮膚、肌肉、血管收縮，供血、供氧減少，膠原蛋白沉著減少，影響手術(shù)切口愈合，切口愈合情況是影響患者出院的重要因素之一［12］，本研究A1組切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著延長（P＜0.05），提示較大的低體溫強(qiáng)度明顯影響切口愈合，在術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理中，需要加以重視。另外，我們發(fā)現(xiàn)，低體溫持續(xù)時(shí)間對(duì)切口愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間沒有明顯影響，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究從術(shù)中及術(shù)后低體溫強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間兩個(gè)方面探討低體溫對(duì)大肝癌切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。結(jié)果表明，體溫＜35℃對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響較大，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后麻醉復(fù)蘇期患者的體溫監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)低體溫，采取積極有效的復(fù)溫措施幫助恢復(fù)體溫，減少低體溫對(duì)患者術(shù)后的不良影響，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ Hart SR，Bordes B，Hart J，et al.Unintended perioperative hypothermia［J］.The Ochsner Journal，2011，11（3）：259-270.

［2］ Schultz L，Icamina R，Nossaman B，et al.A prospective study on inadvertent postoperative hypothermia［J］.Journal of PeriAnesthesia Nursing，2013，28（3）：42-51.

［3］ 仇海敏.紅外耳溫計(jì)在不同環(huán)境溫度下用于糖尿病患者測溫的對(duì)比分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（20）：133-134.

［4］ 王 瑛.紅外耳溫儀在ICU危重患者測溫中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（22）：113-115.

［5］ Burns SM，Wojnakowski M，Piotrowski K，et al.Unintentional hypothermia：Implications for perianesthesia nurses［J］.J Perianesth Nurs，2009，24（3）：167-173.

［6］Kurz A.Physiology of thermoregulation［J］.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2008，22（4）：627-644.

［7］王桂紅，陳榮珠.肝臟手術(shù)術(shù)中低體溫的原因分析及護(hù)理進(jìn)展［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，11（4）：53-56.

［8］吳秀紅，張燕文，徐 波.腫瘤患者全麻手術(shù)中的保溫護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（6）：15-16.

［9］ Polderman KH.Mechanisms of action，physiological effects，and complications of hypothermia［J］.Critical care Medicine，2009，37（7）：186-202.

［10］張淑月，朱君宇，彭延增，等.術(shù)中低體溫對(duì)患者麻醉恢復(fù)期的影響及護(hù)理干預(yù)［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：176-178.

［11］王軍輝，王宏偉，張海歐.體溫過低大鼠復(fù)溫過程中肝功能指標(biāo)的變化規(guī)律及意義［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（1）：33-34.

［12］Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization.Study of wound infection and temperature group［J］.The New England Journal of Medicine，1996，334（19）：1209-1215.

［2013-12-29收稿］［2014-02-20修回］［編輯 游雪梅］

Effects of intraoperative and postoperative hypothermia on recovery in patients with large hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy

LI Xiang，MO Xin-shao，CHEN Si-xia，YANG Yi-lan△（Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi Medical University；△Department of Anesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R. China）

MO Xin-shao.E-mail：moxinshao@163.com

Objective To investigate the effects of intraoperative and postanesthesia hypothermia on recovery in patients with large hepatocellular carcinoma（HCC）undergoing hepatectomy.Methods A total of 160 hypothermic patients were divided into three groups according to the severity of hypothermia：T＜35℃（n=41，group A1），35-35.5℃（n=85，A2）and 35.6-35.9℃（n=34，A3）.In a separate analysis，patients were divided into three groups according to the duration of hypothermia:：＜1 h（n=35，B1），1-2 h（n=47，B2），and＞2 h（n=78，B3）.Postanesthesia recovery time，first postoperative peritoneal drainage volume，5th postoperative ALT and AST levels，wound healing time and duration of postoperative hospitalization were compared among the groups.Results Anesthestia recovery time was longer in A1than in the other A groups，and longer in B3than in the other B groups.First postoperative peritoneal drainage was higher and 5th postoperative ALT levels were lower in A1and B3than in the respective A and B groups（P＜0.05）.Group A3showed the lowest5th postoperative ALT level and longest wound healing and postoperative hospitalization（P＜0.05）.Conclusion Body temperature＜35℃significantly affects patient recovery.Greater attention should be paid to body temperature monitoring and effective rewarming in order to minimize postoperative complications due to hypothermia.

Liver neoplasm；Hypothermia；Tympanic Temperature；Recovery；Nursing

R473.73

A

1674-5671（2014）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.19

教育部省部共建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室課題（GK2013-13-A-01-04）；廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（Z2013078）

莫新少。E-mail：moxinshao@163.com