屈珍

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0198-01

隨著內鏡應用的日益廣泛，腔鏡也應用到全胃切除術中，與普通開放手術相比，具有切口小、失血少、恢復快、美觀等優(yōu)點。其根治效果和開腹手術相當。我院于2013年9月至今完成腹腔鏡輔助胃癌根治術9例，其中全胃切除術兩例，現將腹腔鏡輔助全胃切除手術配合經驗和護理體會總結如下：

1基礎操作：

麻醉氣管內插管全身麻醉。

手術體位：切口及術式

2體位：改良截石位（形狀如張開的剪刀）頭低腳高10-30度，右側10-20度（見圖1、圖2、圖3）

圖1 手術體位示意圖 圖2 切除部位示意圖

圖1注：A臍周放置10mm穿刺器，放置攝像頭。B主要操作孔，放置超聲刀、塑料夾鉗、彎鉗、腔內直線切割閉合器。C、D、E輔助操作孔，放置分離鉗、腸鉗、吸引頭、抓鉗等F便于扶鏡者站立，需調整操作時，主刀可站立F位

圖2注：1為食管與胃切端；4、5為十二指腸切端

圖3 吻合部位示意圖

圖3注：1為遠端空腸與食管吻合口；2為近端空腸與空腸吻合口；3為遠端空腸閉合口；4為十二指腸閉合口。

1.3 手術配合

1.3.1 巡回護士的配合：連接腹腔鏡儀器、電刀、超聲刀、氣腹機、吸引器等的電源、測試個機器的性能。CO2氣腹壓力設置為10-12mmHg，選擇每分鐘氣流量10-14升/分，使其處于備用狀態(tài)。按手術病人識別的“三確”、“六核”規(guī)則，仔細進行查對正確無誤，協(xié)助麻醉作好麻醉；與洗手護士一起清點手術器械、縫針、刀片、敷料等，并做好記錄；合理擺好手術體位，妥善固定，注意保暖。電刀負極板選擇在病人肌肉血管豐富的部位粘貼，盡量離手術切口較近部位，注意患者身體的暴露部位不能與手術床的金屬接觸，以免使用電刀時引起灼傷。將超聲刀腳踏、電刀腳踏、沖洗腳踏等放于主刀位置，術中根據需要調節(jié)頭低腳高位10-30度、右側臥10-20左右，將腹腔鏡影像系統(tǒng)移至患者頭旁，便于兩側術者觀看。將洗手護士傳遞的鏡頭、導光纖維線、氣腹管、沖洗管、超聲刀、電刀線、吸引管等線路安裝連接好，使其處于最佳的工作狀態(tài)。手術切皮前實行“Timeout”。術中加強病情觀察及生命體征的監(jiān)測，及時提供術中所需的用物。

1.3.2 器械護士的配合：提前15～30分鐘洗手，檢查腹腔鏡器械是否齊全備用，與巡回護士一起清點手術器械、用物，安裝好穿刺器，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪無菌巾。將攝像纖維線、氣腹吸引管等線路妥善固定后傳遞給巡回護士連接：遞刀、兩把粗巾鉗、彎血管鉗、紗布等，協(xié)助醫(yī)生在臍周作一10mm切口直接進腹腔，放置10mm穿刺器并固定，防止脫出腹壁。建立人工氣腹，用0.5%碘伏擦拭鏡頭、對白平衡，待腹腔內壓力升至10-12mmHg后，置入腹腔鏡頭，查看腹腔有無粘連等；手術開始，用超聲刀、電凝勾分離系膜，游離胃網膜左右動靜脈、胃左右動靜脈、用塑料夾夾閉血管超聲刀離斷，游離全胃，用內鏡直線切割閉合器切閉十二指腸；再作6-8cm的上腹正中切口，放入切口保護套，探查病變部位，用大直角鉗在食管下端切斷，觀察腸血管血供情況，將遠端空腸與食管用吻合器吻合，見圖3；空腸近切端與距食道-空腸吻合40-50cm處遠端空腸行端側吻合，注意腸管勿扭曲；夾閉切口保護套上端散開的塑料片，重建氣腹，沖洗檢查腹腔，取出切口保護套放進醫(yī)療廢物桶，換上未使用的器械，注意無菌操作，放置引流管，與巡回護士在關腹前、后及縫合皮膚后清點手術所用的器械物品。

2 結果

2例腹腔鏡全胃切除術均順利完成，手術時間4-6小時，平均5.1小時，術中出血3-100ml，圍手術期并發(fā)癥0例。

3 討論

手術特點及護理要點：（1）由于全胃切除須消化道重建，在腹部切口6-8cm，故腹腔鏡下全胃切除術應常規(guī)清點器械、刀片、縫針、紗布、紗墊等。（2）液體盡量選在左上肢或行勁內靜脈穿刺，方便術者。（3）手術過程中從離斷胃開始均按污染手術處理，吻合口關閉后，應及時取下被污染的器械，更換無菌巾及器械。（4）準備好直線切割閉合器、吻合器，檢查其性能是否完好備用。（5）術中取出離體標本時，注意保護切口，防癌細胞種植。（6）消化食道重建方式為食管-空腸端側吻合（Roux-en-Y吻合）見圖3，注意事先了解手術方法，做到心中有數，熟練配合手術操作。

護理配合體會：術前充分準備，所有用物齊全備用，巡回護士熟練掌握各種線路管道的連接方法，各種參數的調節(jié)，各種儀器的性能及使用，術中視手術需要進行體位調整時，應與麻醉師及手術醫(yī)師有效溝通。洗手護士熟悉手術步驟，熟練掌握直線切割閉合器、閉合器。吻合器等各種器械的使用方法，才能有效的配合手術，保證手術順利完成。

4 結論

腹腔鏡輔助全胃切除是一項先進的微創(chuàng)外科手術，只有創(chuàng)傷小、疼痛輕、痛苦少，恢復快，美觀等優(yōu)點。手術團隊人員在術前、術中等各個環(huán)節(jié)的熟練默契配合和以及良好的手術設備是整個手術成功的重要因素。目前腹腔鏡全胃切除的廣泛開展還存在儀器設備與手術材料費高，病人缺乏對微創(chuàng)手術的了解等問題，但從我們的臨床應用中已經獲得了滿意的近期效果，而遠期療效還有待于進一步觀察。