馬康丁 王臘忠

摘要：

目的：觀察游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的臨床效果。方法：選取近5年病例，以髂前上棘與髕骨外緣連線的中點(diǎn)為皮瓣的中心點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，修復(fù)口腔頜面部組織缺損32例。結(jié)果：在32例移植皮瓣中，其中30例未發(fā)生血管危象，完全成活；2例出現(xiàn)血管危象，搶救無(wú)效皮瓣壞死。結(jié)論：口腔頜面部惡性腫瘤切除采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損效果好，游離股前外側(cè)皮瓣存活率高，并發(fā)癥少，是修復(fù)口腔頜面部缺損組織缺損的理想皮瓣。

關(guān)鍵詞：股前外側(cè)皮瓣；口腔頜面部缺損；修復(fù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R322.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0103-01

自從1984年股前外側(cè)皮瓣首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，該皮瓣常用于修復(fù)四肢軟組織缺損^[1]，爾后 Hayden 將其用于下咽及口腔缺損修復(fù)^[2]。近年來(lái)，股前外側(cè)肌皮瓣越來(lái)越多地應(yīng)用于口腔頜面部缺損修復(fù)中，由于其具有成活率高、供區(qū)隱蔽、厚薄適中、血管豐富、抗感染能力強(qiáng)等特點(diǎn)，被認(rèn)為是修復(fù)頭頸部軟組織缺損的理想選擇。本院對(duì)32例口腔頜面部惡性腫瘤切除采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年12月至2010年12月在本院手術(shù)切除口腔頜面部惡性腫瘤32例，并行股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)口腔領(lǐng)面部組織缺損，其中男17例，女15例；年齡25-60（中位年齡45）歲；舌體鱗癌15例（T2 8例，T3 7例）、硬腭黏液表皮樣癌7例（T2 3例，T3 3例，T4 1例），軟腭腺樣囊腺癌2例（T3），口頰鱗癌6例（T3 4例，T4 2例）下牙齦鱗癌1例（T3）、口底鱗癌早期1例（T4），肌皮瓣修復(fù)范圍從2.5 cm×3.0 cm ～5.0 cm×8.0 cm 不等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均實(shí)施術(shù)前誘導(dǎo)化療。皮瓣供區(qū)避免動(dòng)靜脈穿刺，保護(hù)供區(qū)血管。對(duì)合并高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病的患者，以及平時(shí)愛(ài)好吸煙、飲酒的病人，術(shù)前常規(guī)超聲檢查，剔除供區(qū)血管異常者。

1.2.2 腫瘤根治術(shù)：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，行鼻氣管插管全身麻醉。在距腫瘤邊緣 1～2cm的范圍外完整切除腫瘤，術(shù)中快速病理檢查以確保切緣均為陰性。術(shù)中盡可能保護(hù)頜骨和牙齒，避免損傷重要的神經(jīng)和血管， 在行頸淋巴清掃術(shù)時(shí)注意分離保留頸外靜脈（面靜脈、甲狀腺上靜脈）與面動(dòng)脈（甲狀腺上動(dòng)脈）作為受區(qū)血管備用。

1.2.3 制取皮瓣： 以髂前上棘與同側(cè)髕骨外側(cè)髁外上緣連線為軸線，其中點(diǎn)附近（多為外下象限）存在肌皮支血管穿出點(diǎn)。在中點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1.0cm 作 8～10 cm 探查切口。先切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣達(dá)筋膜下層，仔細(xì)辨認(rèn)股直肌和股外側(cè)肌之間的肌間隔，鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，將股直肌向內(nèi)牽開(kāi)后就能暴露旋股外動(dòng)脈及其降支； 如為隔皮穿支則制備過(guò)程很簡(jiǎn)單，如為肌皮穿支，則要找到肌皮支穿出點(diǎn)（直接找到肌間隙支），以此點(diǎn)為中心，用縫線標(biāo)記出穿支的皮膚定位，根據(jù)病灶的形狀及大小設(shè)計(jì)適宜皮瓣的形狀。沿肌皮支穿出點(diǎn)逆行解剖分離穿支血管，小心分離深筋膜、肌肉或肌間隔，直至與旋股外血管降支匯合處，途中結(jié)扎切斷供養(yǎng)肌肉的其它小分支； 切開(kāi)皮瓣的遠(yuǎn)端和后緣，注意保護(hù)穿支血管，將皮瓣從股外側(cè)肌上掀起，最后切開(kāi)皮瓣的近端。結(jié)扎旋股外血管降支，于股直肌深面向近端分離足夠長(zhǎng)的血管蒂。血管蒂游離完成后應(yīng)用2% 利多卡因溫?zé)峒啑l外敷，防止游離過(guò)程可能造成的血管痙攣。

1.2.4 皮瓣修復(fù)口腔軟組織缺損：待原發(fā)灶切除后切取與缺損相應(yīng)大小的皮瓣并斷蒂。將切取的皮瓣移植于病灶切除部位，擺放好后先縫合固定皮瓣。 在顯微鏡下進(jìn)行微血管吻合。 根據(jù)受區(qū)動(dòng)脈管徑大小匹配情況、受區(qū)血管質(zhì)量、缺損的部位以及動(dòng)脈蒂的長(zhǎng)度綜合考慮受區(qū)血管的選擇，通常選用甲狀腺上動(dòng)脈，面動(dòng)脈或頸橫動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈的端端吻合。 靜脈通常選用頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈行端端或端側(cè)吻合。待皮瓣血運(yùn)恢復(fù)后，適當(dāng)修剪皮瓣并進(jìn)行修薄、塑形，與術(shù)區(qū)邊緣嚴(yán)密縫合。大腿供區(qū)傷口均直接拉攏縫合。

1.2.5 術(shù)后監(jiān)護(hù)^[4]：術(shù)后予以罌粟堿解痙、低分子右旋糖酐抗凝、常規(guī)抗感染及支持治療。密切觀察術(shù)后72h皮瓣情況，如皮瓣色澤、溫度、皮紋、質(zhì)地以及毛細(xì)血管充盈情況；患者予鼻飼流質(zhì)14-21d，并加強(qiáng)其口腔護(hù)理。

1.3 療效評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，手術(shù)效果以皮瓣成活情況、術(shù)創(chuàng)愈合情況、外形滿意程度、開(kāi)口度及功能恢復(fù)程度5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：32例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損，其中30例未發(fā)生血管危象，完全成活，成功率為93.75 %，術(shù)后2例出現(xiàn)血管危象。1例術(shù)后14h出現(xiàn)皮瓣淤血，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為靜脈回流障礙，患者有糖尿病，最終搶救無(wú)效皮瓣壞死，手術(shù)失敗，改用游離前臂皮瓣修復(fù)成功。1例T4硬腭黏液表皮樣癌在切除腫瘤時(shí)面積較大，術(shù)后18h出現(xiàn)皮瓣發(fā)紺，立即手術(shù)探查，皮瓣被頜骨嚴(yán)重?cái)D壓，靜脈受壓并出現(xiàn)吻合口栓塞，經(jīng)搶救無(wú)效皮瓣壞死，改用胸大肌皮瓣修復(fù)成功。其余患者術(shù)創(chuàng)均一期愈合。32例患者皮瓣均見(jiàn)明顯的皮膚穿支，其中肌間隔穿支7例（ 占21.9%） ，肌皮穿支25 例（ 占78.1% ） 。

參考文獻(xiàn)

[1] 李遠(yuǎn)輝，張光明，楊運(yùn)發(fā)，等.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢及口腔頜面軟組織缺損. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010，14（44）： 8323-8326.

[2] 曾強(qiáng)悍， 戴捷. 股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損. 組織工程與重建外科雜志， 2011， 7（1）： 27-29.

[3] 趙梅，畢小琴，吳云龍. 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的護(hù)理.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（5）：744-746.