蘇圣 蘇漢良

摘要：

我國結(jié)核菌耐藥率、耐多藥率普遍處于較高水平，耐多藥結(jié)核病防治問題在我國的結(jié)核病控制工作中顯得日趨重要。耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是指至少同時對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥的結(jié)核分枝桿菌引起的結(jié)核病。由于這類患者同時耐至少兩種最有效的抗結(jié)核病藥物，不僅治療困難，還有可能持續(xù)傳播耐多藥結(jié)核菌，增加原發(fā)性MDR-TB發(fā)病的可能性，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題。

關(guān)鍵詞：耐多藥；結(jié)核病；預(yù)防控制

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0059-01

我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，且結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)46 %，隨著HIV感染的蔓延及流動人口的增加，耐多藥結(jié)核病的發(fā)生及傳播更加廣泛。2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告顯示：我國結(jié)核病耐藥情況嚴(yán)重，從涂陽肺結(jié)核患者中分離到的結(jié)核分支桿菌耐多藥率8.32 %，廣泛耐多藥率為0.68%，復(fù)治患者的耐藥性更為嚴(yán)重 （耐多藥率25.64%，廣泛耐多藥率為2.06% ）^[1]。WHO/IUATLD全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測項目顯示，我國結(jié)核菌耐藥率、耐多藥率普遍處于較高水平，新患者耐多藥率為4.5%-10%，高于全球平均水平。可見，耐多藥結(jié)核病防治問題在我國的結(jié)核病控制工作中顯得日趨重要。近幾年耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和蔓延嚴(yán)重阻礙了我國結(jié)核病防治工作的進(jìn)程，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題。

1 DOTS-Plus策略

WHO 提出開展MDR-TB患者規(guī)劃管理DOTS-Plus策略，具體內(nèi)容包括：（1）持續(xù)不變的政府承諾；（2）合理發(fā)現(xiàn)患者策略，即通過質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏試驗診斷MDR-TB；（3）二線抗結(jié)核藥物使用的合理治療策略，即在正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定最佳的MDR-TB化療方案，直接面視督導(dǎo)下服藥以及對于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理；（4）確保有高質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)，二線抗結(jié)核藥物的管理非常復(fù)雜，尤其是使用個體化治療方案；（5）制定適合DOTS規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)登記報告系統(tǒng)，耐藥結(jié)核病控制規(guī)劃的登記報告系統(tǒng)包括登記患者的不同分類、培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果、治療可及性和24個月治療反應(yīng)的監(jiān)測^[2]。

2 我國耐多藥結(jié)核病控制的情況

目前我國在耐多藥結(jié)核病控制方面，已經(jīng)按照DOTS-Plus策略開展了耐多藥結(jié)核病控制工作，取得了一定成績：首先，從1996年起，我國有13個省陸續(xù)開展了藥物敏感性監(jiān)測項目，部分地區(qū)在全球基金項目的資助下，已經(jīng)對轄區(qū)內(nèi)的耐多藥結(jié)核病患者實施免費診斷和治療，提高了患者治療的依從性和治療效果。其次，已經(jīng)將綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)納入到結(jié)核病控制規(guī)劃中，開展醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的合作。為了提高耐多藥結(jié)核病的控制效果，許多省份已經(jīng)成立了耐多藥結(jié)核病的定點醫(yī)院，將本地區(qū)的患者集中到定點醫(yī)院進(jìn)行治療，并制定了轉(zhuǎn)診費和管理費等激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮結(jié)核病控制作用的措施。通過上述工作的開展，新發(fā)涂陽的發(fā)現(xiàn)率和治愈率顯著提高，二線抗結(jié)核藥的使用明顯減少，降低了患者費用，同時預(yù)防了耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生^[3]。再者，制定了國家耐多藥結(jié)核病控制規(guī)范，包括耐多藥結(jié)核病的診斷和治療流程規(guī)范，耐多藥結(jié)核病患者的管理等詳細(xì)的操作細(xì)則，為耐多藥結(jié)核病控制工作提供了導(dǎo)向。

3 建議

3.1 解決NTP覆蓋率和可及性問題：

逐步調(diào)整我國NTP中的各項政策，使所有患者獲得更充足的免費診斷和治療費用，包括必要的住院費用。通過加強(qiáng)結(jié)核病專科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和社區(qū)服務(wù)體系的密切合作，實現(xiàn)DOTS策略對所有地區(qū)和人群的全面覆蓋，并提高其可及性。

3.2 開展MDR-TB的流行病學(xué)監(jiān)測和抗結(jié)核藥的治療藥物監(jiān)測：

開展流行病學(xué)監(jiān)測對于了解MDR-TB在我國某些高發(fā)地區(qū)的現(xiàn)狀、流行趨勢、形成原因和特點十分必要，只有掌握了地區(qū)初治和獲得性耐多藥率水平，并連續(xù)監(jiān)測其發(fā)展趨勢，才能對結(jié)核病控制狀況進(jìn)行評價，提出有針對性的預(yù)防MDR-TB措施。

3.3 合理使用化療方案和抗結(jié)核藥物：

采取強(qiáng)制措施確保所有提供結(jié)核病診療服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和個人使用國家推薦的統(tǒng)一合理化療方案。國家更應(yīng)加強(qiáng)對具有抗結(jié)核作用的抗生素管理，制定相應(yīng)的管理政策，規(guī)范抗結(jié)核藥物的銷售，規(guī)定結(jié)核病定點醫(yī)院或結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)才能銷售抗結(jié)核藥物，結(jié)核病患者不能從其他醫(yī)院或藥店隨意買到抗結(jié)核藥物。尤其是對利福平和氟喹諾酮類藥物嚴(yán)格控制，盡量縮小其使用范圍，減少患者因不合理用藥而產(chǎn)生MDR-TB的可能性^[4]。

3.4 加強(qiáng)健康教育和培訓(xùn)：

人為因素在MDR-TB的產(chǎn)生流行中起主導(dǎo)作用，因此普及MDR-TB的預(yù)防知識、提高醫(yī)務(wù)人員和公眾對MDR-TB嚴(yán)重性的認(rèn)識十分重要。通過適宜的健康教育，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬對MDR-TB產(chǎn)生原因的理解，認(rèn)識堅持合理、規(guī)范治療的重要性，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自覺地采用合理化療方案，能使患者更好地配合治療管理，提高治愈率，減少MDR-TB的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘球，周琳，吳惠忠，蔣莉，李建偉.耐多藥結(jié)核病的治療及對策研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：1908-1910.

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[3] SHAH N S，WRIGHT A，BAIG H，et al.Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Emerg Infect Dis，2007，13：380- 387.

[4] 王黎霞，成詩明，徐敏等.加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)試點報告[R].中國防癆雜志，2007，29（6）：479-482.