王元順 金超

摘要：

目的：對(duì)股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折兩種內(nèi)固定方法的療效進(jìn)行比較，指導(dǎo)臨床合理選擇和應(yīng)用。 方法： 自2008年6月-2013年5月，對(duì)46例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折分別應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSCN）和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）內(nèi)固定的療效進(jìn)行回顧性比較分析。 結(jié)果： 兩種內(nèi)固定方法的骨愈合率及HSS功能評(píng)定結(jié)果分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），LISS組骨愈合率及HSS功能評(píng)定優(yōu)于GSCN組。結(jié)論： 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療中療效優(yōu)于逆行交鎖髓內(nèi)釘，值得臨床推廣應(yīng)用.

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0007-02

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折常因粉碎不穩(wěn)定和累及關(guān)節(jié)面，臨床處理相當(dāng)棘手。目前，國(guó)內(nèi)有多種方法治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，包括“L”型髁鋼板、動(dòng)力髁螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘及微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等。對(duì)于幾種內(nèi)固定方法，臨床療效報(bào)道不一。常見(jiàn)并發(fā)癥為骨延遲愈合、骨不連、斷釘?shù)?。我院?002年6月-2007年5月共收治股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折46例。前期患者主要行逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，后期采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定，現(xiàn)從骨愈合和功能恢復(fù)方面對(duì)兩種內(nèi)固定方法進(jìn)行比較和分析。

1資料與方法

1.1 一般資料： GSCN組26例，男17例，女9例；平均年齡35歲（24-71歲）。致傷原因：車(chē)禍傷12例，高處墜落傷8例，壓砸傷6例。按AO/OTA分類(lèi)，A2型9例，A3型7例，C2型6例，C3型4例。開(kāi)放性骨折3例。LISS組20例，男12例，女8例；平均年齡32歲（20-59歲）。致傷原因：車(chē)禍傷10例，高處墜落傷6例，壓砸傷4例。按AO/OTA分類(lèi)，A2型7例，A3型5例，C2型5例，C3型3例。開(kāi)放性骨折3例。

1.2 手術(shù)治療：

1.2.1GSCN組： 全麻或腰硬部聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高。采用股骨下段前外側(cè)切口入路，從髕骨外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，髕骨翻向內(nèi)側(cè)并屈曲膝關(guān)節(jié)，暴露髁間窩，進(jìn)釘點(diǎn)在髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)前方。骨折復(fù)位后插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓。釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨下1-2mm，安裝瞄準(zhǔn)器后骨折近端及髁部至少各放置兩枚鎖釘。膝關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流。術(shù)后3天行CPM功能鍛練，2周扶拐不負(fù)重站立，一般14周后行部分負(fù)重行走。

1.2.2LISS組：全麻或腰硬部聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢臀部墊高，上止血帶。采用股骨下段前外側(cè)切口入路，直視下使髁間骨折解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面平整固定后、再?gòu)?fù)位股骨髁上骨折，根據(jù)骨折長(zhǎng)度將5、9或13孔LISS接骨板經(jīng)股外側(cè)肌下插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁，不剝離骨膜。于骨折近側(cè)和股骨髁經(jīng)皮分別擰入4-5枚自攻型鎖定螺釘。不放置引流。術(shù)后1天行CPM功能鍛練，1周扶拐不負(fù)重站立，一般10周后行部分負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后評(píng)估：隨訪5-26個(gè)月，平均15個(gè)月。在隨訪期間，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（the hospital for special surgery knee rating scale， HSS）對(duì)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面^[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 8.0軟件進(jìn)行X2檢驗(yàn)

2結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示兩種方法的骨愈合率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P<0.01），LISS組骨愈合率高于GSCN組，具體情況見(jiàn)表1。HSS功能評(píng)定結(jié)果顯示兩種方法的優(yōu)、良、可、差分布情況不同，差異有顯著性（P<0.01），LISS組優(yōu)良率高于GSCN組。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn) 股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折和髁間骨折，其解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，自骨干至髁部髓腔逐漸增寬，且由皮質(zhì)骨逐漸移行為松質(zhì)骨，而其薄弱點(diǎn)髁間窩成為股骨髁附近骨折的好發(fā)部位。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨遠(yuǎn)端極易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，并可能伴有骨缺損。

3.1兩種內(nèi)固定方法的比較： 應(yīng)用GSCN可避免過(guò)多的分離軟組織，能最大限度保留斷端血運(yùn)，有利于骨折的早期愈合，自膝關(guān)節(jié)逆行打入髓內(nèi)釘，能穩(wěn)定峽部以下骨折防止骨折復(fù)位后短縮和旋轉(zhuǎn)移位。髓內(nèi)釘過(guò)多復(fù)合下肢力線，符合生物力學(xué)要求，因而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后既能行膝關(guān)節(jié)功能鍛練，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，骨折愈合率高^[2].但對(duì)于股骨髁部，諸如A3、C3型復(fù)雜性骨折以及B型單髁骨折仍是GSCN的相對(duì)禁忌，周?chē)钦蹓K因髓內(nèi)釘?shù)淖钃蹼y以過(guò)多而且穩(wěn)定性差，發(fā)生髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力集中導(dǎo)致鎖釘斷裂及骨折不愈合。此外，對(duì)骨質(zhì)疏松患者螺釘與骨質(zhì)的咬合力難以達(dá)到牢靠。而LIS S 是 基于AO/ASIF微創(chuàng)外科原則，在MIPO技術(shù)基礎(chǔ)上最新發(fā)展的一類(lèi)新型的內(nèi)固定系統(tǒng)。它吸取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)。LISS接骨板形狀與骨的解剖形態(tài)相適應(yīng)，手術(shù)中無(wú)需預(yù)彎、塑形，應(yīng)用方便，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中避免了廣泛切開(kāi)暴露，減少了軟組織的損傷。同時(shí)，由于LISS鋼板靠近膝關(guān)節(jié)端有密集的螺釘固定孔（5-7個(gè)孔），而且旋入的螺釘在不同方向，LISS骨端區(qū)域的自攻型鎖定螺絲釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過(guò)精確的設(shè)計(jì)，其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)維持，固定可靠。類(lèi)似建筑的框架結(jié)構(gòu)，即刻獲得整體的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛練成為可能^[3].對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨髁部骨質(zhì)患者，多枚集中的低螺距成角穩(wěn)定型鎖釘螺釘可提供必傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘更好的錨力^[4]。LISS骨端區(qū)域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不會(huì)穿越間溝或穿至髕骨關(guān)節(jié)面。LISS接骨板的每個(gè)鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰人。因此在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。而且LISS位于肌下骨膜外，與骨膜之間有一層薄薄的縫隙，其對(duì)骨面無(wú)壓迫，可看作是一種不接觸鋼板、對(duì)骨折端血運(yùn)無(wú)干擾，肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率^[5]。本組應(yīng)用LISS治療的全部病例均未出現(xiàn)感染、延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥，且功能優(yōu)良率高于GSCN組。

4結(jié)論

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療中療效優(yōu)于逆行交鎖髓內(nèi)釘，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Insall JN， Rannawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses. Clin Orthop Relat Res，1999， 367： 3

[2] 江海平.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005， 20： 57

[3] 劉嶓，茹江英，顧永強(qiáng) 等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣慕诏熜? 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005， 7： 1015

[4] Schutz M， Muller M， Regazzoni P， et al. Use of the less invasive stabilizationsystem （LISS） in patients with distal femoral （AO33） fractures：a prospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125 （2）： 102

[5] 黃長(zhǎng)明，胡喜春，王劍敏 等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折近期效果觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志， 2005， 9： 1373-1375