嚴(yán)彩虹

【中圖分類號(hào)】 R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

肺栓塞是指因先天或后天的因素導(dǎo)致人體深靜脈血栓形成并發(fā)生脫落，造成患者肺循環(huán)和呼吸功能障礙，以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征的總稱。具體包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等[1]。其中，血栓是最常見(jiàn)的栓子，若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致患者突然死亡。

1病例介紹及臨床診斷

吳某，老年男性，82歲，因突發(fā)氣促兩天伴胸痛于2013年3月21日前去檢查室途中突然暈厥，9時(shí)20分急診入搶救室。隨后做急救處理：安置患者取中凹臥位臥床，床旁心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，微量泵給藥給予抗休克治療，完善相關(guān)檢查（抽血、床旁心電圖、雙肺CT），急診ICU、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU病房。

1.1患者口述呼吸困難、胸痛、心悸、氣喘、心絞痛樣疼痛、下肢腫脹疼痛、早上前去檢查室途中突然暈厥。

1.2查體患者呈意識(shí)模糊狀態(tài)，中度貧血貌，雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。皮膚濕冷，口唇發(fā)紺。左下肢中度凹陷性水腫。入院時(shí)T 37.4℃，P 150次/分，R 49次/分，BP測(cè)不到，1月前因摔倒致脊柱骨裂曾住院2周，無(wú)長(zhǎng)期病史。心臟彩超檢查顯示：右心房、室增大；肺動(dòng)脈增寬；肺動(dòng)脈壓增高（重度）；三尖瓣中大量返流。肺動(dòng)脈螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示:右肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見(jiàn)小片狀充盈、缺損影。

1.3臨床診斷右肺動(dòng)脈主干栓塞，雙肺上葉支氣管擴(kuò)張并感染；雙肺下葉肺炎；慢性支氣管炎、肺氣腫。

2臨床護(hù)理措施

2.1保持氧氣供需平衡，嚴(yán)格臥床休息，減少機(jī)體氧耗。根據(jù)病人缺氧嚴(yán)重程度選擇面罩式給氧方式吸入高濃度氧氣進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。

2.2觀察患者臨床體征的變化（1）觀察患者的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化。當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧；（2）觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、不安、意識(shí)模糊、嗜睡、定向力障礙等腦缺氧癥狀；（3）循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測(cè)病人有無(wú)頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的改變。

2.3體位護(hù)理（1）急性期和溶栓治療期2周內(nèi)，患者絕對(duì)臥床休息，以防止發(fā)生血栓脫落，引起危險(xiǎn)；（2）臥床期間，定時(shí)更換體位，以保護(hù)皮膚完整性，并增加舒適度，因合并下肢靜脈栓塞，將患肢用軟枕抬高20°-30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷。

2.4消除再栓塞的危險(xiǎn)因素（1）急性期患者應(yīng)避免下肢過(guò)度屈曲。保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高；（2）動(dòng)急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，且臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。（3）恢復(fù)期階段，要預(yù)防下肢血栓的形成。下肢關(guān)節(jié)要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，避免下肢循環(huán)出現(xiàn)障礙[2]；（4）觀察下肢深靜脈血栓形成的征象。由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺；（5）準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡；（6）每6小時(shí)進(jìn)行1次中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（7）使用溶栓藥物期間，每4小時(shí)進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)；（8）備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚(yú)精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2.5止痛處理胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

3健康指導(dǎo)

3.1防止血液淤滯（1）指導(dǎo)病人避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長(zhǎng)筒襪、長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等；（2）鼓勵(lì)病人臥床期間進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)時(shí)需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)時(shí)，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流；（3）利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流[3]。

3.2降低血液凝固度（1）適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。（2）指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。

4出院指導(dǎo)

4.1要求病人定期隨診，指導(dǎo)病人根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，尤其是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。

4.2指導(dǎo)患者掌握自我觀察出血現(xiàn)象的方法，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)定時(shí)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）或凝血酶原時(shí)間。

4.3患者需按照醫(yī)囑定期地復(fù)查抗凝指標(biāo)，同時(shí)學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單。

4.4在日常生活中，要加強(qiáng)下肢活動(dòng)，避免因下肢深靜脈血液滯留而導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。

4.5指導(dǎo)患者注意下肢變化情況，如有靜脈曲張時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

4.6告訴患者出院后要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，合理營(yíng)養(yǎng)飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，少食速溶性易發(fā)酸食物，以確?；謴?fù)期的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

4.7囑咐患者要保持大便通暢?？梢远嗍秤靡恍├w維素含量高的食物。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,(5):259-264.

[2] 康凱.肺栓塞患者的護(hù)理[J].中外健康文摘,2011,(2):34-35.

[3] 顏喜梅.老年急性肺栓塞患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,27(19):1817-1818.