王香麗 張新娥 白桂芹 王慰敏

【摘 要】 目的探討兇險(xiǎn)型前置胎盤雜交手術(shù)治療手術(shù)過程中的護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性分析收治的2例兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入的病例資料。結(jié)果兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入者，經(jīng)雜交手術(shù)和積極術(shù)中護(hù)理，孕產(chǎn)婦預(yù)后良好。結(jié)論兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重危及母嬰安全, 進(jìn)行雜交手術(shù)并做好術(shù)中護(hù)理可最大程度保證母嬰生命安全。

【關(guān)鍵詞】 前置胎盤；兇險(xiǎn)型；護(hù)理

【中圖分類號】 R473.71【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ACare during the Hybrid Surgery of the Patients with PerniciousPlacenta Previa and the Reports of Two Cases

Wang XiangliZhang XineBai Guiqin*Wang Weimin

(Xi'an Jiaotong University School of Medicine,First Affiliated Hospital Maternity Ward,710061;

First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine Obstetrics and Gynecology,710061)【Abstract】 ObjectiveDiscuss the key points of care during the hybrid surgery for patients with pernicious placenta previa.MethodsAnalyze the two cases of pernicious placenta previa admitted in our department.ResultsAfter hybrid surgeryand intensive care during the surgery, the prognosis of the twopatients were good.ConclusionsAlthough pernicious placentaprevia was very dangerous for pregnant women and fetus,hybridsurgery and proper care during the surgery can secure both of them.

【Keywords】 pernicious placenta previa; dangerous type;care兇險(xiǎn)型前置胎盤的概念于1993年提出，指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)增加，易并發(fā)胎盤植入，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血甚至死亡的產(chǎn)科急癥及重癥。伴隨著多學(xué)科交叉協(xié)作治療和介入手術(shù)技術(shù)及條件的成熟，雜交手術(shù)也被引入兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療，即剖宮產(chǎn)術(shù)前先行雙側(cè)子宮動脈置管，剖宮產(chǎn)娩出胎兒后行雙側(cè)子宮動脈栓塞，然后剝離胎盤[2]。這樣可以減少胎盤剝離時的出血，保證患者生命安全，甚至可以保留患者子宮。

1病例匯報(bào)

我院2014年3月收治了2名兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者，給予了雜交手術(shù)治療，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.1一般資料2例患者均為單胎妊娠，年齡分別為29和34歲，孕次分別為4和3次，產(chǎn)次均為1次;剖宮產(chǎn)次數(shù)均為1次，兩次剖宮產(chǎn)間隔時間分別為4年和11年，孕周分別為31+3周和38+5周，B超均提示為中央型前置胎盤，考慮胎盤植入；MRI均提示中央型前置胎盤，考慮胎盤粘連。

1.2 終止妊娠情況 均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。出血量分別為2000ml和300ml，1例行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為植入性胎盤。圍產(chǎn)兒結(jié)局:均存活。

2討論

2.1手術(shù)期處理手術(shù)于雜交手術(shù)室完成。首先，在造影下行雙側(cè)子宮動脈造影，將導(dǎo)管預(yù)置于雙側(cè)子宮動脈處。其次，全麻下行子宮體部剖宮產(chǎn)，避開胎盤附著處娩出胎兒[3]。而后，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。最后，剝離胎盤，視出血情況決定行子宮次全切或縫合創(chuàng)面、保留子宮。

2.2手術(shù)護(hù)理

2.2.1術(shù)前護(hù)理人員準(zhǔn)備:兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)過程中病情變化急遽，需要產(chǎn)科醫(yī)師、介入醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士等相關(guān)人員迅速、有效、準(zhǔn)確的配合治療，因此手術(shù)開始前各相關(guān)科室的有經(jīng)驗(yàn)人員需提前到位。

設(shè)備、藥品準(zhǔn)備:雜交手術(shù)室不常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒復(fù)蘇設(shè)備（包括新生兒復(fù)蘇臺、T組合、新生兒喉鏡、氣管插管等）、新生兒搶救藥品、剖宮產(chǎn)手術(shù)器械、縫合專用縫線、促進(jìn)子宮收縮藥物（如欣母沛）等均需在患者入室前配備就位并檢查無誤。充分備血，必要時可在手術(shù)開始前先將血取到室內(nèi)備用。

心理護(hù)理:在資訊發(fā)達(dá)的當(dāng)下，產(chǎn)婦通常對自身所患疾病有一定程度的認(rèn)識，但由于專業(yè)知識的不足、認(rèn)知能力的差別，對疾病的認(rèn)知往往存在偏差，從而對自身造成過度的心理負(fù)擔(dān)，發(fā)生精神緊張、焦慮、恐懼等情緒。尤其是進(jìn)入雜交手術(shù)室后，完全陌生的環(huán)境，沒有親人陪伴，負(fù)面情緒可能會進(jìn)一步放大。而術(shù)前的深靜脈置管和造影下的雙側(cè)子宮動脈置管均在局麻下完成，產(chǎn)婦的配合尤為重要，因此患者入室后護(hù)理人員必須重視對患者的心理疏導(dǎo)和情緒撫慰。可以向患者介紹雜交手術(shù)的原理及優(yōu)越性、成功病例的經(jīng)驗(yàn)和效果，介紹經(jīng)治醫(yī)師的技術(shù)水平，醫(yī)院的設(shè)備和手術(shù)的必要性，增加患者的安全感和對醫(yī)院的信任度。各項(xiàng)操作進(jìn)行前向患者講解即將進(jìn)行的操作及患者需要如何配合，取得患者的信任和配合。

患者準(zhǔn)備:患者進(jìn)入雜交手術(shù)室后，護(hù)理人員協(xié)助患者平臥于造影床上，完成留置導(dǎo)尿、靜脈穿刺并協(xié)助麻醉醫(yī)師完成深靜脈置管。

2.2.2術(shù)中護(hù)理配合協(xié)助介入醫(yī)師完成局麻下雙側(cè)股動脈穿刺。注入造影劑后，注意觀察有無造影劑過敏現(xiàn)象。術(shù)中密切觀察患者出現(xiàn)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況變化，如有異常及時向手術(shù)醫(yī)生反映，采取積極的救治措施。保證輸液管道暢通，隨時遵醫(yī)囑加入相應(yīng)藥物或輸血。胎兒娩出后協(xié)助兒科和產(chǎn)科醫(yī)師完成新生兒復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)工作；如需入住新生兒科，協(xié)助兒科醫(yī)師完成新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。胎盤剝離過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，隨時向醫(yī)師報(bào)告變化情況，如發(fā)生低血壓、休克等情況積極配合患者搶救，給予加壓輸血、搶救藥物輸注等治療。如需泌尿外科、普外科等相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)或需要更高級別醫(yī)師到場進(jìn)行搶救或手術(shù)時，協(xié)助完成人員協(xié)調(diào)工作。

2.2.3術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)結(jié)束協(xié)助介入醫(yī)師拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)20min無活動性出血后予繃帶加壓包扎，根據(jù)患者病情協(xié)助醫(yī)師及麻醉師將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房或ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、意識變化及陰道流血情況。

2.2.4術(shù)后訪視術(shù)后24小時回訪患者，觀察患者生命體征、泌乳情況、各穿刺點(diǎn)傷口愈合或管道通暢情況、傷口敷料是否干燥、子宮收縮及陰道流血情況。向患者及家屬介紹手術(shù)情況，緩解患者緊張情緒，指導(dǎo)患者配合治療。

總之，兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命安全， 切實(shí)做好預(yù)防保健工作首要在于抓好產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理人員也應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教工作，幫助孕婦樹立自然分娩的信心，避免不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率， 從而減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生。患者出院前宣教中進(jìn)行產(chǎn)后避孕指導(dǎo)， 降低二胎及多胎率， 以免除兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害。

參考文獻(xiàn)

[1] 許建娟,陳忠.兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮切除l 例[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20:630.

[2] 應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.

[3] 劉正平,郭曉玲,劉雁,索冬梅,艾文.胎盤邊緣切口在中央性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,8(24):633.

*通訊作者：白桂芹