吳金慶，葛廣禮，劉永梅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

慢性腎臟病(CKD)是由多種腎臟疾病繼續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，是機(jī)體不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀況出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。隨著腎臟替代治療技術(shù)的迅速發(fā)展，CKD患者的生存期及生活質(zhì)量得到明顯改善。近年研究表明，種族、性別、年齡、基因、營養(yǎng)狀況等均可影響腎臟疾病的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂(MBD)和微炎癥狀態(tài)在CKD進(jìn)展中有一定作用。研究［1，2］顯示，CKD 是一種微炎性反應(yīng)性疾病，即使在CKD早期炎性介質(zhì)水平已明顯增高，普遍存在礦物質(zhì)水平異常，增加并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，CKD患者M(jìn)BD和微炎性狀態(tài)普遍難以控制，傳統(tǒng)治療方法對控制MBD奏效欠佳。為進(jìn)一步探討CKD患者M(jìn)BD的特點(diǎn)及其與炎性介質(zhì)間的相互關(guān)系，我們對CKD患者血清鈣、磷、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6水平變化進(jìn)行檢測，并分析血清鈣、磷水平與hs-CRP、IL-6水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年5～12月收治的CKD患者67例，男30例，女37例;年齡32～82(59.34±19.68)歲。透析時(shí)間(1.4±0.8)個(gè)月，每周透析12～15 h，分為3次。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。排除標(biāo)準(zhǔn):近期內(nèi)有顯性或隱形感染;自身免疫系統(tǒng)疾病;腫瘤;近6個(gè)月使用激素或免疫抑制藥物;血液系統(tǒng)疾病;肝臟功能受損。依據(jù)美國NKF-K/DOQI的腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)［3］將患者分為CKD1期14例(A組)、CKD2～CKD4期39例(B組)、CKD5期14例(C組)。另選20例同期健康體檢者作對照(D組)，男14 例，女6 例;年齡42 ～71(57.8±8.6)歲。各組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢測方法 各組受試對象均空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，-4 ℃靜置30 min，20 ℃，4 000 r/min，離心5 min，分離血清。血清hs-CRP檢測采用免疫比濁法，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn);IL-6采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由瑞士羅氏公司生產(chǎn);操作程序均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。血清鈣、磷由安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院檢驗(yàn)科采取全自動(dòng)化儀常規(guī)測定，并計(jì)算鈣磷乘積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清鈣、磷、鈣磷乘積及 hs-CRP、IL-6水平比較 結(jié)果見表1。

表1 各組血清鈣、磷、鈣磷乘積及hs-CRP、IL-6水平比較(±s)

表1 各組血清鈣、磷、鈣磷乘積及hs-CRP、IL-6水平比較(±s)

注:與 D 組比較，*P ＜0.05;與 B 組比較，△P ＜0.05

組別 鈣(mmol/L)磷(mmol/L)鈣磷乘積(mmol2/L2)hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/L)A 組 2.33±0.18 1.39±0.32* 3.26±0.82* 2.33±0.63* 3.15±1.44*B 組 2.22±0.15 1.63±0.49* 3.63±1.17* 18.63±13.15* 13.12±8.79*C 組 2.16±0.33 2.54±0.76＊△ 5.33±1.12＊△ 30.02±5.26＊△ 26.39±5.43＊△D 組 2.33±0.16 1.24±0.27 3.06±0.68 2.14±1.45 3.35±2.88

2.2 B、C 組血清鈣、磷、鈣磷乘積與 hs-CRP、IL-6相關(guān)性 B組血清磷與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)(r分別為0.53、0.54，P 均 ＜0.01)，鈣磷乘積與 hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)(r分別為 0.522、0.530，P 均 ＜0.01);C組血清磷與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)(r分別為0.852、0.863，P 均 ＜0.01)。

3 討論

近年來，CKD患者炎性介質(zhì)水平與MBD間的關(guān)系國內(nèi)外均有報(bào)道。hs-CRP和IL-6是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)中的重要組成部分，它們在CKD進(jìn)展中具有重要作用。即使在CKD早期，hs-CRP和IL-6的水平也有一定升高。MBD和微炎癥狀態(tài)使CKD患者并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。探索CKD患者M(jìn)BD與hs-CRP、IL-6水平的相關(guān)性，有助于指導(dǎo)臨床工作和改善CKD患者預(yù)后。

MBD和微炎癥狀態(tài)是增加CKD患者并發(fā)心血管疾病的主要因素，因此根據(jù)K/DOQI指南的建議從CKD3期就應(yīng)該監(jiān)測和治療MBD［3］。目前，CKD患者血清鈣的缺乏主要與攝入不足、丟失過多、活性維生素D的缺乏、髙磷血癥和代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)。髙磷血癥主要因?yàn)槟I臟對血磷的排泄減少和內(nèi)源性釋放增加。研究［4，5］認(rèn)為，CKD 患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)與年齡、營養(yǎng)狀況、腎臟疾病、透析和基因等有關(guān)。微炎性反應(yīng)狀態(tài)與CKD患者之間有諸多聯(lián)系，甚至有學(xué)者認(rèn)為CKD就是一個(gè)炎癥性疾病。Shankar等［6］發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、IL-6、TNF-αR2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平對CKD的發(fā)展有重要影響，尤其是IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TNF-αR2的水平與CKD的相關(guān)性最為緊密。綜上，CKD患者存在不同程度的微炎性狀態(tài)，微炎性狀態(tài)與腎臟損害呈正相關(guān)。本研究顯示，A、B、C 組血清磷、鈣磷乘積、hs-CRP、IL-6 水平較D組升高，C組血清磷、鈣磷乘積、hs-CRP、IL-6水平較B組升高。

研究［7］表明，髙磷血癥和高鈣磷乘積狀態(tài)會(huì)加強(qiáng)CKD的氧化應(yīng)激反應(yīng)，使多種炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。高磷和高鈣磷乘積狀態(tài)可能通過作用于CKD外周血單個(gè)核細(xì)胞，使 NOX2/gp91 mRNA、NF-κBp65 表達(dá)上調(diào)，NOX2/gp91、Phospho-NF-κBp65 蛋白表達(dá)上調(diào)，血清炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加［8］。Navarro-González等［9］認(rèn)為，髙磷血癥是 CKD 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ferramosca等［10］認(rèn)為，降低血磷濃度可以明顯降低hs-CRP水平。Yamada等［11］研究認(rèn)為，CKD患者服用不含鈣的磷結(jié)合劑后，hs-CRP水平下降程度與血磷水平變化相關(guān)。Juan等［12］研究表明，降低血磷水平能明顯降低hs-CRP、IL-6水平。本研究B、C組血清鈣與hs-CRP、IL-6均無相關(guān)性，這可能因?yàn)闄C(jī)體骨骼系統(tǒng)釋放鈣增加代償有關(guān)。而B組血清磷與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)，鈣磷乘積與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān);C組血清磷與hs-CRP、IL-6呈正相關(guān)。其依據(jù)如下:①微炎癥狀態(tài)下，骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等會(huì)遭到炎性因子的破壞，大量含磷物質(zhì)被釋放到血漿中，造成髙磷血癥。②微炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致胃腸道和殘余腎功能受損，使血磷排泄受阻，造成高磷血癥。近年研究［13］發(fā)現(xiàn)，MBD和微炎癥狀態(tài)與腎臟Klotho蛋白表達(dá)水平有重要關(guān)系。腎臟Klotho蛋白是礦物質(zhì)代謝的最好調(diào)節(jié)劑，它可以高效率調(diào)節(jié)CKD患者鈣鹽代謝和降低血磷濃度。微炎癥狀態(tài)下，腎臟Klotho蛋白的表達(dá)減少，上述調(diào)節(jié)功能受損，加重MBD。

［1］Filiopoulos V，Hadjiyannakos D，Takouli L，et al.Inflammation and oxidative stress in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis［J］.Int J Artif Organs，2009，32(12):872-882.

［2］洪麗萍，周曉玲，陳孟華.慢性腎臟病非透析患者微炎性狀態(tài)分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3(32):348-351.

［3］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42(4 Suppl 3):1-201.

［4］Filiopoulos V，Hadjiyannakos D，Takouli L，et al.Inflammation and oxidative stress in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis［J］.Int J Artif Organs，2009，32(12):872-882.

［5］Locatelli F，Canaud B，Eckardt KU，et al.Oxidative stress in end-stage renal disease:an emerging threat to patient outcome［J］.Nephrol Dial Transplant，2003，18(7):1272-1280.

［6］Shankar A，Sun L，Klein BE，et al.Markers of inflammation predict the long-termrisk of developing chronic kidney disease:a populationbased cohort study［J］.Kidney Int，2011，80(11):1231-1238.

［7］Himmelfarb J.Uremic toxicity，oxidative stress，and hemodialysis as renal replacement therapy［J］.Semin Dial，2009，22(6):636-643.

［8］Segawa H，Yamanaka S，Ito M，et al.Internalization of renal typeⅡc Na-Pi contransporter in response to a high-phosphate diet［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2005，288(3):F587-F596.

［9］Navarro-González JF，Mora-Fernández C，Muros M，et al.Mineral metabolism and inflammation in chronic kidney disease patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(10):1646-1654.

［10］Ferramosca E，Burke S，Chasan-Taber S，et al.Potential antiatherogenic and anti-inflammatory properties of sevelamer in maintenance hemodialysis patients［J］.Am Heart J，2005，149(5):820-825.

［11］Yamada K，Tokura T，F(xiàn)ukudome K，et al.Effect of sevelamer on dyslipidemia and chronic inflammation in maintenance hemodialysis patients［J］.Ren Fail，2005，27(4):361-365.

［12］Juan F，Navarro-González，Carmen Mora-Fernández，et al.Effect of phosphate binders on serum inflammatory profile，soluble CD14，and endotoxin levels in hemodialysis patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(9):2272-2279.

［13］Izquierdo MC，Perez-Gomez MV，Sanchez-Ni~no MD，et al.Klotho，phosphate and inflammation/ageing in chronic kidney disease［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27(Suppl 4):6-10.