吳學文 馮永 王風君 梅凌云 賀楚峰 陸小凈 崔湘凝 陳紅勝

隨著臨床聽力學及影像學技術的發(fā)展，對鼓膜完整且存在傳導性或混合性聾的患者，單純通過門診聽力學檢查仍然無法明確其中耳病變情況。如何提高這類患者的病因診斷效率并制定合理的治療方案，是值得密切關注的問題。鼓室探查術是對原因不明的傳導性聾或混合性聾患者診斷與治療的手段之一[1]。為探討鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者的臨床聽力學特征，以及鼓室探查術在這類患者中的診療作用，本研究對2010年7月至2013年12月資料完整的30例(42耳)鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者的臨床資料進行回顧性總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 30例(42耳)鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者為研究對象，男14例，女16例，年齡12～46歲，平均34.2±9.1歲，其中傳導性聾17耳，混合性聾25耳；病程6月～20年，平均7.2±6.5年。所有患者外耳正常，鼓膜完整，無耳漏史，全身檢查無其他先天性疾病或組織結構發(fā)育異常。所有患者術前均行顳骨高分辨薄層CT掃描，并進行鼓室探查術。

1.2純音聽閾測試 所有患者均在術前1周內采用科麗納臨床聽力計在標準隔聲室進行純音測聽。儀器均定時按國際標準校準，聽力損失程度按0.5、1、2 kHz平均聽閾分級，輕度聽力損失為26～40 dB HL，中度聽力損失為41～55 dB HL，中重度聽力損失為56～70 dB HL，重度聽力損失為71～90 dB HL，91 dB HL以上為極重度聽力損失。

1.3聲導抗測試 采用美國GSI-33型中耳分析儀進行226 Hz鼓室聲導抗測試，記錄鼓室圖類型、耳道容積、鼓室壓、靜態(tài)聲順值和聲反射閾值等。正常標準：鼓室聲導抗圖A型，壓力在±100 daPa范圍，聲順值0.3～1.6 ml，鼓室容積0.5～1.0 ml。

1.4中耳共振頻率測試 中耳分析儀(同上)進行多頻率聲導抗檢測，使用頻率掃描法記錄中耳共振頻率，探測音250～2 000 Hz，步長50 Hz，氣泵速度50 daPa/s，記錄中耳共振頻率。

1.5統(tǒng)計學方法 對結果采用GraphPad Prism 5軟件進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術探查結果 42耳中，術前CT檢查僅3耳提示有耳硬化、2耳提示聽骨鏈畸形。而鼓室探查術中發(fā)現(xiàn)耳硬化癥30耳(71.43%，30/42)，均為鐙骨底板固定，其中2例合并圓窗反射消失，1例合并面神經水平段骨管缺如；聽骨鏈中斷12耳(28.57%，12/42)，其中單純聽骨鏈中斷6耳(砧鐙關節(jié)中斷4耳、錘砧關節(jié)中斷1耳、鐙骨缺如1耳，其原因為外傷性3耳、原因不明3耳)，聽骨鏈中斷伴聽骨鏈畸形3耳，聽骨鏈中斷伴砧鐙關節(jié)纖維組織假性連接2耳，聽骨鏈中斷伴原發(fā)性中耳膽脂瘤1耳。

2.2純音測聽結果 42耳的聽力損失以混合性聾為主，其中27耳(64.29%，27/42)為中重度聽力損失，言語頻率不同平均氣導聽力損失耳數(shù)及構成比見表1。所有患者言語頻率平均骨導閾值、氣導閾值及氣骨導差見表2，其中，30耳耳硬化癥患者的平均氣骨導差大于聽骨鏈中斷患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 42耳言語頻率不同聽力損失程度耳數(shù)分布

表2 耳硬化癥及聽骨鏈中斷患者言語頻率平均骨導、氣導閾值及氣骨導差比較

注：*與聽骨鏈中斷患耳比較，P<0.05

2.3聲導抗結果 42耳中A型鼓室圖21耳(50.0%)，As型18耳(42.86%)，Ad型3耳(7.14%)。42耳中僅2耳引出鐙骨肌反射。所有患者靜態(tài)聲導納值范圍為0.1～3.2 mmho，平均0.6±0.1 mmho；其中耳硬化癥患者的靜態(tài)聲導納值為0.2～2.1 mmho，平均0.5±0.1 mmho；聽骨鏈中斷患者中靜態(tài)聲導納值為0.1～3.2 mmho，平均0.8±0.3 mmho。耳硬化癥患者與聽骨鏈患者的靜態(tài)聲導納值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4中耳共振頻率結果 所有患者的中耳共振頻率分布在400～1 800 Hz，平均883.1±59.6 Hz；其中耳硬化癥患者的中耳共振頻率分布在600～1 800 Hz，平均1 079.0±67.4 Hz；聽骨鏈中斷患者中耳共振頻率分布在400～850 Hz，平均633.3±43.6 Hz。耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽骨鏈中斷患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0002)。

3 討論

對于大部分鼓膜完整的傳導性或混合性聽力損失患者而言，單純通過門診聽力學或影像學檢查來確診病因有一定困難，此類患者主要包括耳硬化癥、聽骨鏈中斷、聽骨鏈畸形、原發(fā)性中耳膽脂瘤及隱匿性中耳炎等，通過鼓室探查可證實中耳腔內聽骨鏈病變或炎性病變并給予治療[2～5]。本組42耳鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者中，鼓室探查確診耳硬化癥30耳、單純聽骨鏈中斷6耳、聽骨鏈中斷伴聽骨鏈畸形3耳、聽骨鏈中斷伴砧鐙關節(jié)纖維組織假性連接2耳、聽骨鏈中斷伴原發(fā)性中耳膽脂瘤1耳，提示耳硬化癥是此類患者最常見的病因，與其他學者的研究[1, 3]一致；但42耳中術前經顳骨CT檢查僅發(fā)現(xiàn)5耳有耳硬化或聽骨鏈畸形，提示顳骨CT檢查對于中耳聽骨鏈病變的診斷有一定的局限性，易漏診。因此，對于聽力學檢查高度懷疑中耳聽骨鏈病變的患者，在顳骨CT未見明顯異常的情況下，建議行鼓室探查術[6]。

研究表明耳硬化癥患者的純音測聽結果與耳硬化癥程度及有無蝸區(qū)損害密切相關，表現(xiàn)為單純的傳導性聾或者混合性聾[7, 8]。聽骨鏈中斷患者的純音測聽結果主要與聽小骨的不連續(xù)程度有關，聽骨鏈中斷常導致傳導性或混合性聽力損失[9]。本組患者的純音聽閾結果提示耳硬化癥患者言語頻率的平均氣骨導差大于聽骨鏈中斷患者。由于本研究樣本量不夠大，該結論有待進一步大樣本研究證實。理論上，鼓膜完整的單純性聽骨鏈中斷所導致的氣骨導差遠遠超過30 dB，最大可接近60 dB[10]。本組患者中聽骨鏈中斷者平均氣骨導差偏小，可能與以下因素有關： 本研究中聽骨鏈中斷共12耳，其中6耳伴有影響中耳傳音結構功能的病變，造成該部分患者聽骨鏈系統(tǒng)不同程度的假性連接，在一定程度上補償了因原有聽骨鏈中斷所引起的氣導聽力損失； 該12耳中有5耳為混合性聾，可能還存在一定程度的內耳病變，從而出現(xiàn)骨導閾值升高。

臨床上一般使用226 Hz探測音進行聲導抗測試，低頻探測音對導致中耳勁度變化的中耳病變很敏感，同時也受到鼓膜、外耳道等因素的影響。從文中結果看鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者鼓室導抗圖以A型及As型為主；耳硬化癥患者的靜態(tài)聲導納值為0.2～2.1 mmho；聽骨鏈中斷患者靜態(tài)聲導納值為0.1～3.2 mmho；部分耳硬化癥患者的鼓室導抗圖的峰值變化大，可能與耳硬化患者的中耳病變病理分期不同以及鼓膜萎縮、菲薄等有關。因此，單純依靠226 Hz鼓室導抗圖對耳硬化癥和聽骨鏈中斷患者進行鑒別有一定局限性，易誤診或漏診。

中耳的鼓膜-聽骨鏈系統(tǒng)的勁度和質量發(fā)生改變時，會引起中耳共振頻率的改變。大多數(shù)耳硬化癥病變先侵及前庭窗、環(huán)韌帶及鐙骨底板致傳聲系統(tǒng)勁度增加，從而使聽骨鏈的共振頻率發(fā)生變化[8]。耳硬化癥患者因鼓膜-聽骨鏈系統(tǒng)的勁度因素增高，導致共振頻率增高；而聽骨鏈中斷患者，由于出現(xiàn)聽骨鏈傳導的連續(xù)性中斷，導致質量因素增加，聲導納值升高，共振頻率降低；本研究結果示耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽骨鏈中斷患者，與以往相關文獻報道一致[8, 11, 12]。

綜上所述，鼓膜完整的傳導性或混合性聾患者中，以耳硬化癥最常見，鼓室導抗圖主要表現(xiàn)為A型及As型；耳硬化癥患者的中耳共振頻率高于聽骨鏈中斷患者。對這類患者，尤其是中重度以上聽力損失者，除了常規(guī)的純音測聽和聲導抗檢查外，還應結合中耳共振頻率和顳骨CT檢查結果分析，同時，對高度懷疑聽骨鏈病變或中耳病變的患者進行鼓室探查有助于明確病因診斷及治療。

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