占翠芹

關鍵詞：重度肝損害;抗結核藥物

【中圖分類號】R978.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0041-011 病例 患者胡XX，男，63歲，未婚，無業(yè)，患有"精神分裂癥"病史33年，長期在我院住院治療，服用"利培酮片"治療精神癥狀，2011年10月檢查"白細胞減少"，需長期服用"利可君"、"地榆升白片"等升白細胞藥物治療，既往有"肺結核病史"四十余多年，曾服用過抗結核藥物，好轉。2013年7月復查胸部正位片示：右上肺結核，病灶范圍較前（5月15日）擴大。乙肝兩對半全陰，肝功能示正常，肝臟彩超未見異常，痰結核菌培養(yǎng)陰性。家屬陪伴患者到武漢市結核病醫(yī)院求診，因其結核病目前無傳染性，要求帶藥回我院治療。于7月28日開始服用抗結核藥物，鏈霉素注射液 0.75克肌注，1/日，連續(xù)使用2月后停用；利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，連續(xù)使用6個月。遵武漢市結核病醫(yī)院要求，服藥期間每月復查肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)各一次，半年后復查胸部正位片一次，家屬每月帶結果到結核病醫(yī)院復診。連續(xù)每月復查肝功能、腎功能、尿常規(guī)均未見異常，血常規(guī)結果示：WBC 2.6~4.2×109/L低于正常值，胸部正位片示：右上肺結核，病灶范圍較前減小。2014年1月底家屬到結核病院復診，建議繼續(xù)服用利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，連續(xù)使用2個月。2014年2月21日復查肝功能示：ALT 711U/LAST 535U/LALP 214U/LGGT 239U/LTBIL 35.6umol/LDBIL 14.1umol /L TP51.1g/L ALP 33.4g/L，TBIL〉34.2umol/L，ALT、AST均為正常上限值的10倍以上，肝部CT未見異常，胸部正位片示：右上肺結核（考慮纖維、硬結灶），肝炎（甲、乙、丙型）病毒標志物全陰，患者出現(xiàn)惡心、乏力、厭食、黃疸等肝炎癥狀，立即停用抗結核藥物治療，予"水飛蘄賓膠囊"保護肝功能治療，予半流質飲食為主，食物富含優(yōu)質蛋白及微量元素。三周后復查肝功能值為：ALT 46U/LAST 32U/L ALP 147U/LGGT 140U/LTBIL 40umol/LDBIL 13.3umol /L TP 51.5g/L4周后肝功能值降至正常。此后未再服用抗結核藥物, 隨訪3個月，肝功能值均正常。

2 討論 結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，為全身性疾病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。結核病是嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，目前在全球范圍內，由于耐藥結核菌的產生和擴展，結核菌與人免疫缺陷病毒的雙重感染以及許多國家結核病控制規(guī)范的不完善，使得結核病疫情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中，結核病已成為成年人的首要死因。我國是結核病發(fā)病較高的國家之一，在全球 22 個結核病高負擔國家中名列第二，僅次于印度。

短程化療是現(xiàn)代結核病控制策略的核心技術[1]。眾所周知，做為結核病控制主要策略的短程督導化療中三個關鍵藥物--異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有潛在的肝臟毒性，可導致藥物性肝損害的發(fā)生，嚴重者可致肝壞死甚至危及生命，抗結核藥物致肝損害的危險因素與年齡、性別、營養(yǎng)不良、嗜酒與否及是否伴有慢性肝病、是否有肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染以及肺結核病嚴重程度有關。國外許多文獻報道病毒性肝炎/攜帶者或既往有肝病者、老年、女性等[2，3，4]均是抗結核藥物性肝損害的危險因素?？菇Y核藥物所致肝損害的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，以下幾點可能有助于診斷: (1)有應用抗結核藥物治療史；(2)治療前肝功能檢查正常；(3)有肝損害的癥狀及體征；(4)治療后出現(xiàn)肝功能損害的實驗室檢查；(5)無其他致肝損害的原因；(6)停用抗結核藥物后， 病情明顯好轉， 一般停藥2周后ALT下降50%，4周后恢復正常；(7)再次應用相同藥物時, 再度出現(xiàn)肝損害。

對結核病患者實施抗結核治療前應先常規(guī)檢查肝功能，在實施抗結核治療時應注意考慮到結核病患者自身存在的肝損害危險因素，慎重選擇對肝功能影響較小的抗結核藥物，并密切觀察用藥反應，定期復查肝功能。及時發(fā)現(xiàn)和處理肝損害，既能確保全程足量地完成抗結核治療，避免因不必要的中途停藥而影響療效和引起耐藥性結核菌發(fā)生，又能降低肝損害發(fā)生率及病死率。加強肝功能的監(jiān)測， 防范肝損害發(fā)生的危險因素，提高醫(yī)生對肝損害發(fā)生的診斷意識，抗結核藥物引起的肝損害是可控的。

參考文獻

[1] 衛(wèi)生部疾病預防控制局. 中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南( 2008版) [M ] . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008B20.

[2] Fernandez VA,Sopefia B,Fernandez VJ, et al.The influence of risk factors on the severityofantituberculosisdrug-inducedhepatotoxicity[J].Tuberc.Lung.Dis, 2004, 8(12): 1499-1505.

[3] Shakya R, Rao BS, Shrestha B. Incidence of hepatotoxicity due to antitubercular 14medicinesandassessmentofriskfactors[J].Ann.Pharmacother,2004, 8(6): 1074-1079.

[4] WongWM,WuPC,YuenMF,etal.Antituberculosisdrug-related liverdysfunction in chronic hepatitis Binfection[J]. Hepatology, 2000, 31(1): 201-206.