汪丁松 于情 劉宇 戴佳文 尤建權(quán) 錢飛 顧斌 王宏偉

髕骨骨折是膝部常見的骨折之一，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髕骨處于人體膝前皮下，極有可能出現(xiàn)暴力損傷，從而導(dǎo)致成為粉碎性以及移位性骨折^[1]。若處理不當(dāng)則極有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等各種不良后果。泰州市人民醫(yī)院對(duì)50例髕骨骨折患者采用記憶合金髕骨爪進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2012年2月期間，泰州市人民醫(yī)院收治的髕骨骨折患者共50例，其中男42例，女8例，年齡26-65歲，平均年齡（39.5±2.5）歲。其中包括35例橫行骨折， 15例粉碎性骨折，斷端均有不同程度分離移位;38例跪跌傷，12例車禍傷。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)術(shù)前X線髕骨正側(cè)位了解骨折類型、移位、粉碎程度，測(cè)量和估計(jì)髕骨大小，選擇適當(dāng)型號(hào)的髕骨爪高溫、高壓消毒，并準(zhǔn)備0℃一5℃冰生理鹽水和40℃一50℃溫生理鹽水，術(shù)中待用。

1.2.2手術(shù)方法 ?采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取患者髕骨正中行縱行切口，約10cm，將皮下組織以及皮膚及髕前筋膜全部切開，暴露髕周內(nèi)以及髕骨折斷端，對(duì)患者游離微小碎骨塊以及關(guān)節(jié)內(nèi)淤血采用生理鹽水徹底沖洗干凈，若發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難時(shí)可從髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊處行1.5cm小切口，觀察患者關(guān)節(jié)面平整情況。將骨折端滿意復(fù)位，巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，骨折復(fù)位后，根據(jù)患者髕骨大小選擇合適的記憶合金髕骨爪，在患者髕骨上極置入3個(gè)爪部位，下極置入2個(gè)爪部位，同時(shí)縱向切至骨質(zhì)。在髕韌帶中插入3個(gè)髕尖爪，鉤抱住髕骨上下緣，用40℃一50℃溫鹽水敷料覆蓋5—10 min，待其復(fù)形完畢。針對(duì)于矢狀位髕骨骨折患者而言，可將髕底爪經(jīng)髕內(nèi)側(cè)支持帶插入，根據(jù)患者碎骨片所處部位不同，反序安放。屈膝90℃以上并反復(fù)活動(dòng)，檢查固定是否牢固，如骨折無移位，髕骨爪無松動(dòng)，修補(bǔ)髕前腱膜及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合至皮膚?；颊呷粑捶鬯樾怨钦?，則需要根據(jù)內(nèi)固定原則，若是考慮患者在拔針后骨塊趨于不穩(wěn)定狀態(tài)，則可保留克氏針固定。在X射線機(jī)以及C型臂透視下，觀察是否固定牢靠，關(guān)節(jié)面是否處于平整，最后在沖洗創(chuàng)面，縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理?? 術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，2周后下地扶拐行走。髕骨粉碎性骨折者，術(shù)后支具外固定3—4周，患者于床上進(jìn)行患肢主動(dòng)功能鍛煉，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉;膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉待切口愈合、拆線后進(jìn)行。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛和肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無障礙;良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差;一般：時(shí)有疼痛，輕度肌肉萎縮，屈曲略受限，但>90℃，平時(shí)無跛行，上下樓及下蹲不便;差：疼痛，有肌萎縮，跛行，下蹲困難。

2 結(jié)果

經(jīng) 6- 24 個(gè)月隨訪 ， 骨折全部愈合， 愈合時(shí)間 5-10周 ， 平均6周 ， 無一例發(fā)生術(shù)后感染、排斥反應(yīng)、骨不連、骨塊移位、髕骨爪斷裂、松脫等并發(fā)癥， 其中45例患者優(yōu)， 3例患者良，2例患者一般，優(yōu)良率 96%。

3 討論

髕骨位置表淺，位于膝關(guān)節(jié)前方皮下，連接著髕韌帶和股四頭肌，對(duì)于伸膝功能起著相當(dāng)重要的生理作用，在增強(qiáng)股四頭肌力量同時(shí)，也可起到保護(hù)股骨和踝部免受傷害，同時(shí)可對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用起到保護(hù)作用，其不僅是完整的伸膝裝置的一個(gè)組成部分，而且是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。因此，髕骨骨折若處理不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等^[2]。其治療目的是重建伸膝裝置連續(xù)性，同時(shí)還必須達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。所以超過3mm的移位和超過2mm 的關(guān)節(jié)面不一致是手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)治療髕骨折應(yīng)注意：①骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，以恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生^[3]; ②應(yīng)進(jìn)行可靠的內(nèi)固定，以促進(jìn)骨折的愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

傳統(tǒng)的鋼絲捆扎復(fù)位固定是通過鋼絲的捆扎作用使骨折塊向中心聚攏從而達(dá)到復(fù)位和固定骨折的目的。單純應(yīng)用鋼絲捆扎治療髕骨骨折，即使骨折復(fù)位良好，療效也很難保證^[4]。髕骨爪置入后緊貼髕骨表面，利用材料本身的特殊性能及爪枝狀的形狀特點(diǎn)，可從上下兩個(gè)方向向骨折端持續(xù)施壓，具有縱向加壓作用，可拮抗股四頭肌收縮力和膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的分離力，固定可靠。針對(duì)粉碎性骨折患者可以采用可吸收絲線對(duì)患者髕骨周圍環(huán)形縫合或臨時(shí)克氏針固定，在確保患者關(guān)節(jié)面平整之后再進(jìn)行打結(jié)，安裝髕骨爪進(jìn)行固定。應(yīng)當(dāng)對(duì)患者選擇適合的髕骨爪，可對(duì)髕骨爪進(jìn)行塑形，確保安裝到位^[5]。對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行磨合，確保平整，更有利于患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本組研究中，50例病例經(jīng)積極的髕骨爪內(nèi)固定治療后，在 6- 24 個(gè)月隨訪 ， 骨折全部愈合， 愈合時(shí)間5-10周 ， 平均6周 ， 沒有發(fā)生術(shù)后感染、排斥反應(yīng)、骨不連、骨塊移位、髕骨爪斷裂、松脫等并發(fā)癥。取得如此滿意的療效，當(dāng)然與術(shù)后的綜合護(hù)理以及正確適宜的功能鍛煉也密切相關(guān)。

綜上所述，髕骨爪治療髕骨骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，固定可靠，配以綜合護(hù)理和術(shù)后早期功能鍛煉，有利于骨折愈合和患膝功能恢復(fù)。該療法具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、可早期活動(dòng)、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn) ， 值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張國(guó)棟.髕骨骨折幾種內(nèi)固定方法的臨床療效分析[J].林大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，03（ 2）：114-11

[2]崔閩山，林金礦.200例髕骨骨折的治療及遠(yuǎn)期療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，04（ 3）：63-64.

[3]吳東明，李戈，陳志盛，等.逆行交叉克氏針張力帶鋼絲 內(nèi)固定治療髕骨“ T”形粉碎性骨折[ J].中醫(yī)正骨， 2012， 24（ 4）：290-291.

[4]譚紅略，錢臣，趙金坤，等.鎳鈦聚髕器結(jié)合鋼絲環(huán)扎固 定治療粉碎性髕骨骨折[ J].中國(guó)骨傷，2009， 22（ 2）：128 -129.

[5]唐列云，宴儒博.記憶合金髕骨爪內(nèi)固定治療髕骨骨折的療效觀 察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013， 18（11）：82-83.