張慶凱 楊光 馬也

【摘 要】目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：我院2011年1月至2013年3月共收治并采用PFNA內(nèi)固定治療老年患者34例，其中，男性15例，女性19例，年齡在47—95歲之間，平均77.2歲。34例中有26例合并有兩種或兩種以上內(nèi)科疾病，8例合并有一種內(nèi)科疾病，骨折按AO分類標(biāo)準(zhǔn)：分31—A1型13例，31—A2型15例，31—A3型16例，均采用閉合復(fù)位，小切口切開，股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果：34例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3—12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間為10周。術(shù)中失血約50—150毫升，平均80毫升，手術(shù)時(shí)間為60—90分鐘、平均75分鐘。術(shù)后切口無(wú)感染、無(wú)深部組織感染、無(wú)深靜脈血栓形成、無(wú)股骨頭切割、無(wú)髖內(nèi)翻畸形及PFNA松動(dòng)及折斷。病例采用Harris評(píng)分：優(yōu)：11例，良：17例，中：5例，差 ：1例，優(yōu)良率達(dá)82.3%。其中，30例傷肢功能基本恢復(fù)至術(shù)前，4例雖能行走，但是留有肢體疼痛。結(jié)論：PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，肢體功能恢復(fù)良好，是治療該類疾病較為理想的選擇。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 PFNA 內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2738-02

隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)已經(jīng)逐步步入人口老齡化社會(huì)，隨之而來(lái)的一些問(wèn)題逐漸凸顯。老年人活動(dòng)不便，且多伴有全身的骨質(zhì)疏松，因此，外傷所致的骨折逐漸增多，股骨粗隆間骨折為其中常見的一種，此種骨折過(guò)去一段時(shí)間曾采用過(guò)保守治療的方法，但是，其臥床并發(fā)癥及原有的老年內(nèi)科疾病出現(xiàn)或加重，常導(dǎo)致死亡或病殘，高齡股骨轉(zhuǎn)子問(wèn)骨折患者的最大風(fēng)險(xiǎn)并不是骨折本身，而是由骨折臥床后引起的并發(fā)癥或并存疾病惡化所導(dǎo)致的死亡[1]。目前，采用手術(shù)治療該病已經(jīng)成為主流，在國(guó)內(nèi)外取得廣泛共識(shí)。[2-3]

手術(shù)方法可以分為三大類：以PFNA為代表的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，以DHS及股骨近端解剖鎖定鋼板為代表的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和人工股骨頭置換術(shù)。

本文采用病例分析的方法，對(duì)我院在2011年1月至2013年3月共收治并采用PFNA內(nèi)固定治療的34例患者進(jìn)行研究，觀察其手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復(fù)情況并進(jìn)行分析。

1 資料與方法：

1.1 一般資料：

本組共收集病例34例，男性15例，女性19例，年齡在47—95歲之間，平均77.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為6小時(shí)—7天。受傷原因：自行摔傷27例，車禍傷6例，高處墜落傷1例。骨折按AO分類標(biāo)準(zhǔn)分類：31—A1型13例，31—A2型15例，31—A3型16例，34例中有26例合并有兩種或兩種以上內(nèi)科疾病，8例合并有一種內(nèi)科疾病，如：高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞等，以上病例均采用PFNA內(nèi)固定治療。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：

完善術(shù)前相關(guān)檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行調(diào)整，控制血糖及血壓，治療心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病。術(shù)前多采用骨折側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法：

患者平臥于牽引床上，透視下，閉合復(fù)位股骨粗隆間骨折，位置滿意后，沿股骨軸線大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)近端3厘米切開皮膚，長(zhǎng)約3—4厘米，逐層切開，分離股骨外側(cè)肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，于股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)向股骨髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔后，用配套的空心鉆鉆孔，選用合適尺寸的髓內(nèi)針后，打入帶有瞄準(zhǔn)手柄的股骨近端髓內(nèi)針并調(diào)整進(jìn)針深度。沿導(dǎo)向套筒所指的方向切開皮膚，在透視下向股骨頸方向打入導(dǎo)針至股骨頭下5mm，透視見位置良好，測(cè)量股骨頸導(dǎo)針的長(zhǎng)度，用空心鉆鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，選用合適長(zhǎng)度的螺旋導(dǎo)片沿導(dǎo)針打入。沿遠(yuǎn)端交鎖釘方向切開皮膚，用鎖定瞄準(zhǔn)器進(jìn)行鉆孔、測(cè)深，并選用合適長(zhǎng)度的股骨遠(yuǎn)端鎖定釘擰入釘孔，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽，止血、沖洗、逐層縫合。

1.4術(shù)后處理：

術(shù)后12小時(shí)給予低分子肝素鈉皮下注射，連用10天，同時(shí)雙下肢氣壓泵治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天，囑其活動(dòng)膝、踝、足趾等關(guān)節(jié)，主動(dòng)收縮股四頭肌，進(jìn)行功能鍛煉。二周拆除縫線后，扶拐下床活動(dòng)，至術(shù)后4周，由不負(fù)重過(guò)渡到部分負(fù)重，根據(jù)患者疼痛及拍片情況，最后過(guò)渡到完全負(fù)重。

2 結(jié)果：

本組34例患者，全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3—12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間為10周。術(shù)中失血約50—150毫升，平均80毫升，手術(shù)時(shí)間為60—90分鐘、平均75分鐘。術(shù)后切口無(wú)感染、無(wú)深部組織感染、無(wú)深靜脈血栓形成、無(wú)股骨頭切割、無(wú)髖內(nèi)翻畸形及PFNA松動(dòng)及折斷。病例采用Harris評(píng)分：優(yōu)：11例，良：17例，中：5例，差 ：1例，優(yōu)良率達(dá)82.3%。其中，30例傷肢功能基本恢復(fù)至術(shù)前，3例雖能行走，但是留有輕度肢體疼痛，1例疼痛影響行走。

3 討論：

3.1PFNA設(shè)計(jì)的特點(diǎn)：

2004年，AO/ASIF組織在原來(lái)PFN的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計(jì)成功PFNA，在繼承原來(lái)PFN的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又進(jìn)行了突出的改進(jìn)。

3.1.1主釘近端6°外偏角

主釘近端6°外偏角，使其更符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)針插入髓腔，使操作更方便，應(yīng)力分配更加合理。

3.1.2螺旋導(dǎo)片的設(shè)計(jì)

PFNA的螺旋導(dǎo)片，為打入股骨頸內(nèi)，打入過(guò)程中，刀片自行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，其逐漸增大的表面積和逐漸增加的芯直徑，盡可能的壓縮周圍骨質(zhì)，增加刀片與骨質(zhì)的接觸面積及接合的緊密程度，使其牢固地錨合在股骨頸內(nèi)。

螺旋導(dǎo)片進(jìn)入到理想的位置后，可以自動(dòng)鎖定。這樣，采用一枚帶鎖定功能的螺旋導(dǎo)片，既增加了其抗旋轉(zhuǎn)能力，又節(jié)省了PFN的一枚防旋螺釘，從而避免了“Z”字效應(yīng)，這種現(xiàn)象被認(rèn)為是由于負(fù)重時(shí)交替的分離和壓縮應(yīng)力導(dǎo)致[4-6]其更適用于股骨頸較細(xì)的患者應(yīng)用。

有研究結(jié)果顯示：螺旋導(dǎo)片切割股骨頭至少需1000N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高[7-8] ，且其抗旋轉(zhuǎn)功能及抗內(nèi)翻能力均較以往的固定系統(tǒng)更加優(yōu)秀，更適合老年股骨頸粗隆間骨折患者采用。

3.1.3 動(dòng)態(tài)與靜態(tài)鎖定

采用瞄準(zhǔn)器可以進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)撵o態(tài)及動(dòng)態(tài)鎖定。動(dòng)態(tài)鎖定可用于穩(wěn)定的31—A1型骨折。靜態(tài)鎖定適用于不穩(wěn)定的31—A2型及31—A3型骨折，靜態(tài)鎖定后，可早期活動(dòng)，待骨折拍片見基本愈合后，可以去除遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘，該靜態(tài)鎖定為動(dòng)態(tài)鎖定，使其促進(jìn)骨痂的改建。

3.1.4主釘遠(yuǎn)端防應(yīng)力骨折

Ongkiehong 等[9]研究，遠(yuǎn)端鎖定釘與主釘釘尾距離至少超過(guò)5cm，才能很好的避免應(yīng)力集中而發(fā)生股骨干骨折，PFNA遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘釘尾的距離較長(zhǎng)，超過(guò)了5cm，主釘遠(yuǎn)端較釘身細(xì)且有4個(gè)特殊的凹槽設(shè)計(jì)，可以分散釘尾對(duì)于骨交界處的應(yīng)力，防止主釘釘尾與股骨交界處的應(yīng)力骨折與斷釘?shù)陌l(fā)生率。[10]

3.2 PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)：

3.2.1微創(chuàng)

手術(shù)采用閉合復(fù)位，小切口切開。該種術(shù)式對(duì)軟組織損傷小，出血少，因而能更少的干擾骨折局部的軟組織環(huán)境，保護(hù)局部的血運(yùn)及軟組織，使傷口及骨折易于愈合，并且手術(shù)疤痕小，患者更易于接受。

3.2.2軸心固定

PFNA屬于軸心固定，與DHS等偏心固定相比，其力臂縮短、彎矩小，股骨粗隆內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力幾乎為零[11]，力量分配更加合理，更符合骨折的生物力學(xué)設(shè)計(jì)，避免了應(yīng)力集中及應(yīng)力遮擋所造成的骨折愈合延遲、不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)、折斷等情況的發(fā)生。

3.2.3適應(yīng)癥廣

PFNA的設(shè)計(jì)有效的對(duì)抗了骨折的內(nèi)翻力及旋轉(zhuǎn)傾向，正確的操作，亦可避免股骨頭切割，因此，廣泛的應(yīng)用于31—A1、1—A2及31—A3型骨折，同時(shí)，也適用于股骨粗隆下骨折，超凡的螺旋導(dǎo)片設(shè)計(jì)，使其具有牢固的把持力及更合理的應(yīng)力分配，該設(shè)計(jì)尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的骨折患者。

3.2.4操作簡(jiǎn)單，固定牢固

PFNA采用微創(chuàng)手術(shù)，骨折在C型臂透視下復(fù)位，主釘?shù)拇蛉爰奥菪龑?dǎo)片及遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)臄Q入，均借助C型臂的透視及瞄準(zhǔn)器的輔助，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了操作步驟。獨(dú)特的設(shè)計(jì)及專業(yè)的手術(shù)步驟，使其牢固地固定骨折斷端，減少內(nèi)固定松動(dòng)、折斷及骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生。

3.3 PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的不足：

3.3.1

手術(shù)需要牽引床，使患肢固定于牽引床上，內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，使其閉合復(fù)位，增加了手術(shù)對(duì)設(shè)備的要求及患者的不適感。復(fù)位后，需用C型臂確定復(fù)位情況，且導(dǎo)針的位置、主釘?shù)牟迦?，螺旋?dǎo)片的打入均需C型臂的透視輔助，增加了術(shù)者及患者的身體所受輻射量。

3.3.2

螺旋導(dǎo)片擰入股骨頸后，不能再次移動(dòng)及無(wú)法調(diào)整位置，所以復(fù)位及固定只能一次完成，這對(duì)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)提出了較高的要求。

4 圍手術(shù)期的幾點(diǎn)注意：

4.1 患者多為老年人，常合并一些內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能異常，肺部疾患等，入院后，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，請(qǐng)會(huì)診，予以調(diào)整，盡快手術(shù)，手術(shù)越早，并發(fā)癥越少，手術(shù)效果越好。

4.2 確定骨折后，行骨牽引及皮牽引，一方面可以起復(fù)位作用，另一方面，可以固定，減輕患者疼痛。

4.3 術(shù)前拍雙側(cè)股骨近端正位片，通過(guò)測(cè)量，選定主釘及螺旋導(dǎo)片的規(guī)格，做到心中有數(shù)。

4.4 手術(shù)在C型臂透視下輔助進(jìn)行，主釘進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，螺旋導(dǎo)片正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，其頂點(diǎn)位于股骨頭皮質(zhì)下5—10mm。

4.5術(shù)后常規(guī)抗血栓形成治療，早期功能鍛煉，使其避免術(shù)后并發(fā)癥及更好的恢復(fù)患側(cè)肢體功能。

總之，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小，愈合好，手術(shù)時(shí)間短及固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，肢體功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的良好選擇。

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