鄭黎

摘要：重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管能讓藥物及時(shí)輸入到患者體內(nèi)，保證在搶救和治療時(shí)準(zhǔn)確及時(shí)的用藥，本文結(jié)合臨床中心靜脈置管患者的效果的實(shí)踐分析，對(duì)各種可能出現(xiàn)的感染、脫落、堵塞和血腫等并發(fā)癥進(jìn)行分析，提出了置管前、中、后及拔管后的護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管??護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室患者長時(shí)間給藥、輸液、輸血、手術(shù)營養(yǎng)支持等。如果反復(fù)的外周靜脈穿刺可能會(huì)造成較重的痛苦，且可能引起血管破壞，此時(shí)可以采用中心靜脈置管方式，這種方式給患者的影響較小，效果也很好。但是置管后的護(hù)理尤為重要，否則會(huì)引起感染、脫落、堵塞和血腫等癥狀發(fā)生。對(duì)置管病人要從置管前、置管后、拔管后進(jìn)行認(rèn)真護(hù)理，達(dá)到較好的效果。

1. 置管前的護(hù)理

置管治療雖然很有利于病人的治療，但是患者和家屬對(duì)中心靜脈置管不是很了解，難免會(huì)出現(xiàn)顧慮、緊張、和恐懼心理。護(hù)理人員要能用恰當(dāng)?shù)恼Z言講述中心靜脈置管的重要性和治療的效果，同時(shí)還要將置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等詳細(xì)告知患者，并簽署同意書。在置管前要注意患者皮膚有沒有皮疹、損壞等現(xiàn)象，要對(duì)皮膚進(jìn)行清潔，做到無菌置管。護(hù)理人員在置管前要徹底洗手、戴帽、口罩、穿無菌隔離服、戴無菌手套、鋪設(shè)無菌治療巾。高效的置管前護(hù)理能給患者較好的心理安慰。

2、置管中的護(hù)理

穿刺置管過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌化處理原則，避免無關(guān)人員隨意走動(dòng)。操作護(hù)理人員要能與患者密切配合，選擇正確的穿刺點(diǎn)，盡量保證一次穿刺就能成功，在置管過程中要注意患者生命體征的檢測，如果有異常情況發(fā)生必須立即處理。

3、置管后的護(hù)理

當(dāng)置管成功后，護(hù)理人員要記錄好置管時(shí)間以及導(dǎo)管的插入深度。護(hù)理人員在交接班時(shí)要檢查置入深度有無發(fā)生變化，導(dǎo)管有沒有外露，做好相應(yīng)的記錄。每次在更換藥物時(shí)也要注意觀察導(dǎo)管的情況。根據(jù)多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)堵塞、感染、脫出等現(xiàn)象，針對(duì)不同問題要采用不同的處理方式。

3.1 導(dǎo)管堵塞問題。導(dǎo)管堵塞是靜脈置管的常見問題，隨著置管時(shí)間的增長，發(fā)生堵塞的概率就越大。導(dǎo)管堵塞主要有兩種情況，一是導(dǎo)管出現(xiàn)了折扭現(xiàn)象，輸液速度太慢從而形成血液回流進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。第二是輸入營養(yǎng)液后導(dǎo)管的沖洗不是很徹底，導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)了殘留物。在護(hù)理時(shí)從以下幾個(gè)方面來處理：（1）輸液時(shí)要注意觀察，保持導(dǎo)管暢通，避免出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲，打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血、凝固，導(dǎo)致堵管。（2）最好不要從靜脈導(dǎo)管中采血或者輸血，這樣很容易堵塞導(dǎo)管。如果通過導(dǎo)管采血，必須要用一定量的鹽水徹底的沖洗，防止有微小血凝塊沉積在導(dǎo)管內(nèi)。（3）采用正確的封管技術(shù)。用0.1%肝素液封管，推注時(shí)速度不能太快，邊推邊退出針頭，使封管液充滿整個(gè)管腔。（4）護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管日常維護(hù)要細(xì)心，要仔細(xì)觀察導(dǎo)管長度，是否打折，通暢。一旦發(fā)現(xiàn)輸液不暢或者導(dǎo)管阻塞等情況，用注射器回抽，如果回抽不暢，則要拔管。切不可硬性沖洗，會(huì)讓管內(nèi)血栓注入血液循環(huán)系統(tǒng)，危及患者生命安全。（5）防止空氣栓塞。因上腔靜脈壓力較低，當(dāng)血容量不足時(shí)會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，輸液裝置如果發(fā)生脫落或漏氣現(xiàn)象，空氣將隨呼吸進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等后果。一旦出現(xiàn)空氣栓塞，要患者左側(cè)臥躺，頭部放低避免空氣少進(jìn)入肺動(dòng)脈。

3.2 防止感染。引起靜脈置管感染的因素主要有以下幾個(gè)，第一是病人個(gè)體因素，病人本身處于生病狀態(tài)，周圍細(xì)菌比較多，皮膚受感染的概率多于平常，再加之導(dǎo)管的治療容易被污染等，所以要求護(hù)理人員在操作時(shí)要做到無菌消毒等處理工作，一旦導(dǎo)管被污染，細(xì)菌會(huì)沿著導(dǎo)管進(jìn)入患者血管，造成菌血和膿血癥。護(hù)士最好在置管期間用消毒水對(duì)導(dǎo)管入口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，選用無菌敷貼，如果敷貼存在卷邊，破損和滲血現(xiàn)象及時(shí)更換。更換敷貼時(shí)要注意觀察導(dǎo)管周圍皮膚有沒有出現(xiàn)紅腫，病人有無低熱等現(xiàn)象，如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即處理，拔出導(dǎo)管，拔管時(shí)要及時(shí)對(duì)周圍皮膚進(jìn)行消毒。各個(gè)連接管路，三通要及時(shí)消毒，防止感染發(fā)生。當(dāng)治療效果達(dá)到后，要及時(shí)拔除靜脈導(dǎo)管，一般的放置時(shí)間不超過3個(gè)月，放置時(shí)間過長，會(huì)增加全身感染幾率。

3.3 防止導(dǎo)管脫出。常見的導(dǎo)管脫出主要是患者自行拔出，導(dǎo)管和皮膚縫線的斷開，也有護(hù)理人員封管或是更換敷貼時(shí)出現(xiàn)操作失誤，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。護(hù)理人員細(xì)心護(hù)理一般都會(huì)避免脫落。護(hù)理人員可以從這幾個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理。（1）注意觀察導(dǎo)管縫線處是否斷開，如果有斷開情況發(fā)生，及時(shí)縫線固定。（2）加強(qiáng)病人的管理，意識(shí)清楚的患者要注意指導(dǎo)，叮囑他們在活動(dòng)時(shí)要小心，避免導(dǎo)管被無意識(shí)拉出，對(duì)意識(shí)不清的患者應(yīng)該采用保護(hù)性約束，避免患者自己拔出。（3）導(dǎo)管連接輸液器后，輸入的液體離導(dǎo)管距離要適中，不能太高或太遠(yuǎn)，避免患者在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)牽拉過度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。（4）更換敷貼時(shí)，最好使用3M無菌敷貼，揭開敷貼時(shí)要注意方向，避免拔出導(dǎo)管，揭開后要用消毒水進(jìn)行消毒穿刺部位，保證該部位無菌處理。（5）如果已經(jīng)不慎脫出，切忌消毒后送回血管，應(yīng)該回抽血液確認(rèn)導(dǎo)管是否還在血管中，妥善處理，報(bào)告醫(yī)生后再作處理。

3.4 避免形成血腫。穿刺過程有可能會(huì)誤穿動(dòng)脈或者反復(fù)局部的穿刺導(dǎo)致血管損傷后患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)或者反復(fù)運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的出血引起的局部血腫。誤穿動(dòng)脈在護(hù)理過程中經(jīng)常發(fā)生，動(dòng)脈壓力較大，會(huì)出現(xiàn)回血或從穿刺尾部流出，此時(shí)要立即將穿刺針拔出，并進(jìn)行局部敷料壓迫10分鐘左右。誤穿動(dòng)脈或穿刺多次反復(fù)引起的血腫，如果不能快速的處理好，會(huì)引起血腫，嚴(yán)重者壓迫臨近組織，造成生命危險(xiǎn)。

4、拔管后的護(hù)理

患者病情好轉(zhuǎn)不再需要置管治療時(shí)，可以拔出導(dǎo)管。拔出導(dǎo)管前，要對(duì)導(dǎo)管周圍部位進(jìn)行消毒處理，小心處理固定縫線，拔出導(dǎo)管要細(xì)心輕柔，拔出后要立即采用無菌紗布?jí)浩?0分鐘以上，直到穿刺部位不出血為止。如果穿刺時(shí)間較長，壓迫時(shí)間應(yīng)該在30分鐘以上，主要是防止空氣回進(jìn)竇道從而形成氣栓，最后再用無菌敷料進(jìn)行包扎。妥善記錄拔管日期，原因，觀察穿刺部位有沒有滲血和感染等問題出現(xiàn)。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)中心置管在治療期間能簡化操作，減輕病人反復(fù)插針的痛苦，特別對(duì)短時(shí)大量輸液，輸血，用藥時(shí)，置管能做到及時(shí)，有效的治療。但是護(hù)理人員要能熟練掌握置管技術(shù)，同時(shí)對(duì)置管前，中，后的護(hù)理能做到細(xì)心，認(rèn)真，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，還需要護(hù)理人員在平時(shí)的工作中多積累，多學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

1. 韓荷玉.中心靜脈置管的常見護(hù)理問題與處理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012
2. 陶立芳.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J] .實(shí)用護(hù)理雜志?，2004
3. 覃松梅.中心靜脈穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥原因及護(hù)理[J].?微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007