陳家楨

摘要：目的：了解現(xiàn)有對(duì)ICU患者意識(shí)狀態(tài)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評(píng)估方法。方法：閱讀現(xiàn)有文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。

關(guān)鍵詞：ICU；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；評(píng)估；方法

【中圖分類號(hào)】R971+.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0102-01

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分。相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

1 疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄[1，2]。常用評(píng)分方法有：

1.1 語(yǔ)言評(píng)分法（Verbal rating scale， VRS）

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。

1.2 視覺(jué)模擬法（Visual analogue scale，VAS）

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[3]。

1.3 數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scale， NRS）

NRS是一個(gè)從0-10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)[4]。

1.4 面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale， FPS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好[5]。

1.5 術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）[6]

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。病人的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響[7]。

2 鎮(zhèn)靜評(píng)估

定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。

2.1 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估

2.1.1 Ramsay評(píng)分[8]

是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

2.1.2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Scale，SAS）[9]

SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。

2.1.3 肌肉活動(dòng)評(píng)分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）[10]

自SAS演化而來(lái)，通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。

2.2 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估

客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。

3 譫妄評(píng)估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）。CAM-ICU[11]主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。

4 睡眠評(píng)估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢問(wèn)與觀察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量[12]。

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