王唯

摘要：腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，核突出或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而表現(xiàn)出來的一種綜合癥。此癥多發(fā)于20 歲以上各年齡段人群， 尤以20～45 歲青壯年多見病因多為不同程度外傷及長(zhǎng)期體力勞動(dòng)一般多采取腰椎牽引、骶管注射、中藥口服、理療等經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效后，常需手術(shù)治療，實(shí)施腰椎間盤摘除術(shù)，可直接摘除突出的椎間盤核組織，并擴(kuò)大神經(jīng)根管以解除神經(jīng)根壓迫，達(dá)到治療目的[1]。

關(guān)鍵詞： 腰椎間盤突出；手術(shù)方式；術(shù)后護(hù)理 ；功能鍛煉；健康指導(dǎo)

【中圖分類號(hào)】R248.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0105-01

1 臨床資料

抽取50例患者中男性28例女性12例發(fā)病年齡在30歲以下1例31～40歲者24例41歲～50歲者13例，60歲以上者2例住院天數(shù)最多39天最少24天中央型11例側(cè)突型39例34例以腰痛、臀部及下肢放射痛為主16例以腰部及骶尾部疼痛為主均采取硬膜外麻醉下行推減壓髓核摘除術(shù)術(shù)后給予及時(shí)有效地護(hù)理措施取得較好效果

2 手術(shù)方式概述

2.1 傳統(tǒng)術(shù)式

PNP傳統(tǒng)手術(shù)包括椎間開窗椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)。這種手術(shù)方式視野較大，便于操作，可直接摘除髓核，充分解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，術(shù)后療效肯定。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后常伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所所致的腰疼或坐骨神經(jīng)痛。

2.2 微創(chuàng)術(shù)式

從1963年smith將木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎間盤，開始了微創(chuàng)治療腰椎間盤疾病的新時(shí)代。現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)主要有經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)，化學(xué)融核術(shù)，髓核成形術(shù)及顯微鏡和內(nèi)窺輔助技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷較小、療效確切、并發(fā)癥較少、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患雙方歡迎，已成為治療PNP的新趨勢(shì)。但是，各種微創(chuàng)術(shù)式的適應(yīng)癥比較狹小，有一定局限性。

2.3 人工假體置換術(shù)

人工假體置換術(shù)分為人工全椎間盤置換和人工髓核置換術(shù)兩類。目的是為了重建脊柱的自然生物力學(xué)環(huán)境，減輕腰痛和防止相鄰椎間盤的退變。短期的疼痛緩解和功能恢復(fù)效果好，目前植入的假體，相對(duì)于脊柱融合術(shù)，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理

病人術(shù)后回到病房后立即測(cè)量生命體征，若各項(xiàng)指標(biāo)均正常，可按麻醉后常規(guī)護(hù)理，如讓患者去枕平臥位6小時(shí)。手術(shù)后患者往往對(duì)手術(shù)期望值較高、但又擔(dān)心手術(shù)的成敗與術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，易引起焦慮、緊張的情緒，甚至出現(xiàn)脾氣等不良心理狀態(tài)，為此護(hù)士要為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境注意觀察患者情緒及時(shí)溝通用溫柔語言與和藹服務(wù)態(tài)度給予患者精神上安慰和病情上合理解釋可利用同類型恢復(fù)期病人現(xiàn)身說法消除患者心理顧慮和心理負(fù)擔(dān)幫助患者建立良好心理狀態(tài)配合治療，以最大限度的解除術(shù)后緊張、恐懼、孤獨(dú)心里等一切影響患者情緒的不利因素，以緩解患者不良心理反應(yīng)，幫助患者康復(fù)。

3.2 ?？谱o(hù)理

3.2.1 術(shù)后引流管的護(hù)理及術(shù)后觀察

固定各種引流管，注意引流管是否通暢，觀察引流液的量性質(zhì)及顏色。24小時(shí)內(nèi)引流量較多、顏色鮮紅，應(yīng)高度警惕手術(shù)切口內(nèi)有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性出血的可能；突然出現(xiàn)下肢疼痛、麻木進(jìn)行性加重，或下肢肌力突然減弱、甚至無法活動(dòng)時(shí)，應(yīng)高度警惕血腫壓迫脊髓的可能；應(yīng)立即平緩的將患者翻身為側(cè)臥位，并通知醫(yī)生做出緊急處理，隨時(shí)做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備，以免脊髓受壓過久而出現(xiàn)不可逆的損傷。

3.2.2 體位的護(hù)理

術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。6小時(shí)后可協(xié)助患者翻身白天每2小時(shí)翻身一次夜間4小時(shí)翻身一次主要以平軸線式翻身一次。輪換平臥及左右側(cè)臥，左右臥位時(shí)可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°角防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡，患者積極配合3天后可自行翻身[2]。

3.2.3 排便、排尿的護(hù)理

尿潴留以及便秘時(shí)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中尿潴留發(fā)生率高達(dá)38%—52%[3]。主要原因是患者不適應(yīng)床上排便，加上排便時(shí)切口疼痛。所以術(shù)前護(hù)理人員必須認(rèn)真的指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的床上排便練習(xí)，以便其適應(yīng)床上排便；術(shù)后告知其24小時(shí)內(nèi)忌服牛奶、甜食等產(chǎn)氣飲食，并多給與高蛋白、高維生素、多纖維飲食，有利于機(jī)體的消化，認(rèn)真教會(huì)家屬全腹部按摩方法，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘，減輕病人痛苦。膀胱儲(chǔ)尿250—450ml時(shí)即感尿意，引起反射性排尿。由于術(shù)后常用脫水劑以減輕創(chuàng)面周圍組織的充血、水腫，因此術(shù)后要及早鼓勵(lì)患者排尿，一般以術(shù)后2—4小時(shí)為宜，時(shí)間過長(zhǎng)膀胱過度充盈，平滑肌收縮乏力，呈遲緩狀態(tài)，難以形成有效的點(diǎn)位致尿滯留[4]，出現(xiàn)排尿困難時(shí)，可讓患者聽緩流水聲刺激排尿，或用濕鹽水沖洗陰部、熱水袋付下腹部及按摩膀胱區(qū)等處理。

3.2.4 術(shù)后功能性練習(xí)

術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。雙下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，可防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，如屈膝屈髖鍛煉、肢體抬高訓(xùn)練，能最大限度的恢復(fù)肌力，肢體抬高的幅度以病人能忍受疼痛為限。同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，能夠增加肺活量，促進(jìn)換氣，防止臥床引起的肺部并發(fā)癥，腹部按摩可增強(qiáng)腹肌肌力，減少腹脹，便秘和尿潴留的發(fā)生。早期的直腿抬高練習(xí)是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連的有效措施。術(shù)后第二天即可協(xié)助病人做直腿抬高，抬高從30度開始，維持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可進(jìn)行多次，為了避免下肢活動(dòng)過度牽拉神經(jīng)根，應(yīng)將活動(dòng)范圍限制在1m以內(nèi)。以后鼓勵(lì)病人主動(dòng)直腿抬高，逐漸增大抬腿幅度和時(shí)間，防止神經(jīng)根的粘連。直腿抬高運(yùn)動(dòng)既防止神經(jīng)根的粘連又鍛練股四頭 肌，還增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。腰背肌的力量在一定程度上能維持脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后5-7天指導(dǎo)病人行五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支隊(duì)法、飛燕點(diǎn)水法鍛煉腰背肌功能，每天3-4次，每次20-40節(jié)根據(jù)患者的年齡、身體狀況選擇適宜的動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無不適為度，由慢到快，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)，持之以恒。術(shù)后10-12天可在腰圍保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)，腰圍的選擇要與患者的體型相應(yīng)，一般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊，指導(dǎo)患者采取正確的坐、臥、立、行及姿勢(shì)，以減少急、慢性損傷的機(jī)會(huì)。坐立時(shí)兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個(gè)椅背面；仰臥時(shí)，雙膝下置一軟枕；站立時(shí)應(yīng)挺胸、脊背挺直、收縮小腹；活動(dòng)時(shí)雙手支撐腰部保持挺胸伸腰位，以保護(hù)腰部，減輕腰椎間盤的壓力；揀東西時(shí)應(yīng)盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體應(yīng)盡量靠近身體；取高處物體時(shí)，用矮凳墊高，勿踮腳取物；活動(dòng)時(shí)應(yīng)先有預(yù)備活動(dòng)，避免腰背過伸，切忌活動(dòng)突起突止。初次下地時(shí)間應(yīng)短，每次10min左右，等適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)的時(shí)間和次數(shù)。

3.2.5 健康教育

手術(shù)后4周患者可以起床活動(dòng)帶腰圍保護(hù)腰部慢慢行走但半年之內(nèi)避免腰部突然受力不要搬運(yùn)重物不宜做彎腰負(fù)重活動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持半年以上，注意休息和腰部保暖，避免受寒受風(fēng)，保證充足睡眠；進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，要增加鈣的攝入，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)鈣；保持良好的心情和正確的站姿、坐姿、臥姿、勞動(dòng)姿式。應(yīng)臥硬板床，避免長(zhǎng)時(shí)間坐位、低頭、彎腰、旋轉(zhuǎn)扭腰，要防止腰部扭傷；正確使用腰圍，腰圍不能過緊，不能直接接觸皮膚，佩帶時(shí)間不超過1個(gè)月，以免腰肌萎縮無力；堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，提高腰椎的內(nèi)在穩(wěn)定性，如有不適及時(shí)復(fù)診。

4 小結(jié)

腰椎間盤手術(shù)成功除與手術(shù)本身有密切關(guān)系外，術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉在 治療腰椎間盤突出癥過程中也起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，保持切口引流管通暢，合理飲食，預(yù)防便秘。早期系統(tǒng)、正規(guī)、合理的功能鍛煉有利于神經(jīng)肌肉組織水腫的吸收，尤其是直腿抬高練習(xí)能擴(kuò)大椎間隙，使神經(jīng)根移位，減輕脊神經(jīng)根受壓的程度，改善神經(jīng)根的粘連。同時(shí)提供心理支持，做好健康宣教，加強(qiáng)出院后腰背肌的訓(xùn)練，鞏固和增強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)。認(rèn)為細(xì)致有效的術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉是防止并發(fā)癥和手術(shù)成功的重要保證，提高了腰椎間盤手術(shù)療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 唐文平.椎間盤突出癥手術(shù)患者的護(hù)理與健康教育[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，（04）：150-151.

[2] 郭立華，等.腰椎間盤突出癥的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（16）：47.

[3] Burger HC.卡巴安/安定與Alfusozine用于預(yù)防外科術(shù)后尿滯留的前瞻性研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊(cè)，1998，25（2）：98.

[4] 寧華英，寧華秀.腰椎牽引術(shù)后病人尿滯留相關(guān)因素[J].現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（3）：183-184.