陳偉 楊懷

摘要：目的：探討糖尿病合并結(jié)核病的臨床特征、診斷和治療。方法：回顧性分析20例糖尿病合并結(jié)核病患者的臨床資料。結(jié)果：血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂陽(yáng)中痰菌陰轉(zhuǎn)9例，陰轉(zhuǎn)率90.0%；結(jié)核病明顯好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)7例，有效率95.5%。結(jié)論：糖尿病合并結(jié)核病應(yīng)引起高度重視，正確診斷和及時(shí)處理是提高療效重要手段。

關(guān)鍵詞：結(jié)核??；糖尿病；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R521 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0060-01

近年來(lái)，肺結(jié)核病合并糖尿病發(fā)病率在我國(guó)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，兩病互為影響，結(jié)核病的治療成敗往往與血糖的控制程度有關(guān)。糖尿病患者容易并發(fā)肺結(jié)核或使原有結(jié)核復(fù)發(fā)進(jìn)而加重，患者病情重、病程長(zhǎng)，肺功能受損嚴(yán)重、病變廣泛，合并癥多[1]。我們于2010年5月至2012年5月收治了糖尿病合并肺結(jié)核20例患者，進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組糖尿病合并肺結(jié)核病患者20例，男16例，女4例。年齡32～79歲，平均年齡56.5歲。7例患者先有糖尿病史，8例患者先有結(jié)核病史，5例患者兩病發(fā)病情況不明。

1.2 糖尿病情況 全部病例符合1999年WHO對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。均為2型糖尿病，空腹血糖9.2～18.4mmol/L，平均13.6mmol/L。

1.3 肺結(jié)核情況 本組患者均有不同程度發(fā)熱、口干、乏力、體重減輕、咳嗽、咳痰癥狀；體溫37.7℃～40.6℃，體重下降4～11kg。X線胸片示病灶融合，播散明顯，空洞出現(xiàn)，侵犯范圍廣泛。其中病變累及1個(gè)肺野12例，2個(gè)肺野5例，3個(gè)肺野以上3例。

2 方法

2.1 治療方案 患者均予糖尿病飲食控制，根據(jù)患者的臨床癥狀選用口服降糖藥物，病情較重的患者使用胰島素替代治療。同時(shí)均采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或鏈霉素強(qiáng)化治療2個(gè)月，鞏固治療用異煙肼+利福平和（或）+乙胺丁醇，總療程9個(gè)月至1年。定期復(fù)查血糖、肝腎功能及胸部X線等。

2.2 結(jié)核病的療效判定及標(biāo)準(zhǔn)[2] ：①顯著好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，肺部病灶吸收1/2以上，空洞閉合；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，痰菌量明顯減少，肺部病灶吸收1/3以上，空洞縮小；③無(wú)變化或惡化：臨床癥狀無(wú)變化或加重，痰中抗酸桿菌持續(xù)陽(yáng)性，胸片示肺部病灶惡化。

3 結(jié)果

血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂陽(yáng)中痰菌陰轉(zhuǎn)9例，陰轉(zhuǎn)率90.0%；結(jié)核病明顯好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)7例，有效率95.5%。

4 討論

糖尿病和結(jié)核病關(guān)系密切，糖尿患者群也是結(jié)核病的易感者，糖尿患者群中結(jié)核病發(fā)病率和患病率分別為一般人群的3～8倍。糖尿病容易并發(fā)結(jié)核病的主要原因有以下5個(gè)方面。①糖代謝紊亂：胰島素缺乏，肝糖原合成代謝降低，分解代謝加速，葡萄糖異生增加，致使肝臟攝取和利用葡萄糖降低，同時(shí)外周組織利用攝取葡萄糖降低，組織內(nèi)長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)有助結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖；②脂質(zhì)代謝障礙：脂肪組織攝取葡萄糖降低，血漿蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代謝降低，增加的甘油產(chǎn)物為結(jié)核菌生長(zhǎng)提供能量；③蛋白質(zhì)代謝異常：肝臟和肌肉攝取氨基酸減少，蛋白質(zhì)合成減少而分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫物質(zhì)減少，免疫功能降低，易致結(jié)核菌感染[3]；④維生素A缺乏：糖尿病患者肝臟將胡蘿B素轉(zhuǎn)化為維生素A的功能下降，致使呼吸道黏膜完整性破壞，其防御功能減退；⑤糖尿病人的血液中糖化血紅蛋白含量增多，造成血紅蛋白的氧離曲線左移，不利于氧的釋放，且肺泡上皮及肺毛細(xì)血管基底膜增厚，肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致氣/血比例失調(diào)，引起低氧血癥，各主要器官微循環(huán)障礙，組織供血供氧不良。

結(jié)核病加重糖尿病的機(jī)制可能為：結(jié)核病人胰島細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰腺分泌功能減退，結(jié)核中毒癥狀對(duì)胰島素分泌和機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性均有不利影響，引起糖代謝調(diào)節(jié)功能障[4]。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，兩者互為因果，相互影響，宜同步治療。治療糖尿病時(shí)，適當(dāng)放寬飲食限制，以滿足肺結(jié)核治療的營(yíng)養(yǎng)需要。由于常用抗結(jié)核藥對(duì)口服降糖藥的療效有一定影響，除少數(shù)病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的病例外，多數(shù)糖尿病患者應(yīng)首選胰島素，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再口服降糖藥并注意調(diào)整劑量。

抗癆治療時(shí)應(yīng)在積極控制糖尿病的基礎(chǔ)上至少要選用3種以上敏感的抗癆藥，并遵守早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程的化療原則，充分、合理抗癆治療，療程應(yīng)長(zhǎng)于單純性肺結(jié)核。糖尿病如控制不利，易合并其他系統(tǒng)疾病，也可使肺結(jié)核病加重，影響抗結(jié)核藥物的作用。因此，抗結(jié)核化療療程上應(yīng)比單純肺結(jié)核適當(dāng)延長(zhǎng)，一般都超過1年。在治療中應(yīng)掌握以下原則：①對(duì)糖尿病合并結(jié)核病主張兩病同時(shí)治療，不可偏廢。應(yīng)早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程抗結(jié)核治療，應(yīng)采用含異煙肼和利福噴汀的三藥或四藥方案，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以一年為佳；②糖尿病合并結(jié)核病時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者具體情況，積極用胰島素或無(wú)禁忌時(shí)口服降糖藥，劑量應(yīng)個(gè)體化，盡快控制血糖；③抗結(jié)核治療效果不好時(shí)，要及時(shí)做藥敏和菌型鑒定，和血糖檢測(cè)，以便調(diào)整治療用藥和方案。

總之，糖尿病與肺結(jié)核互為影響，糖尿病可以使結(jié)核的發(fā)生率增高，影像學(xué)改變更明顯，治療失效率增高；同樣，肺結(jié)核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出現(xiàn)波動(dòng)現(xiàn)象，糖尿病慢性并發(fā)癥更常見，從而導(dǎo)致肺結(jié)核病變特征多樣性。因此，積極控制好血糖是治療糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 李史來(lái). 氧氟沙星聯(lián)合卷曲霉素治療耐多藥肺結(jié)核觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（18）：2784-2785.