李武學,趙興華,許長寶,郝 斌,閆 亮
(鄭州大學第二附屬醫(yī)院,鄭州50014)
隨著泌尿外科腔鏡技術的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡(PCNL)微創(chuàng)手術治療腎結(jié)石已得到廣泛認可[1,2]。2013年1~8月,我們應用輸尿管軟鏡碎石術治療腎結(jié)石53例、PCNL治療腎結(jié)石92例,對比2種方法的療效及并發(fā)癥?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選擇腎結(jié)石患者145例,男100例,女45例,年齡26~71歲。患者以腰背區(qū)疼痛、肉眼血尿就診,部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)。經(jīng)超聲、腹平片(KUB)、CT確診腎結(jié)石,排除腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)、肌酐值>451 μmol/L者。術前均無發(fā)熱及膿尿。與患者溝通兩種術式后自行選擇手術方式。輸尿管軟鏡組53例,男 37例、女 16例,年齡26~70歲,平均47歲,包括腎中上盞結(jié)石27例、下盞結(jié)石15例、腎盂結(jié)石3例、多發(fā)結(jié)石5例、鹿角形結(jié)石3例,結(jié)石大小13~36 mm,平均16 mm;其中≤20 mm結(jié)石33例,>20 mm結(jié)石20例。PCNL組92例,男63例、女29例,年齡30~71歲、平均50歲,包括腎中上盞結(jié)石47例、下盞結(jié)石27例、腎盂結(jié)石6例、多發(fā)結(jié)石7例、鹿角形結(jié)石5例,結(jié)石大小15~46 mm、平均27 mm;其中≤20 mm結(jié)石32例,>20 mm結(jié)石60例。術前行腎功能、靜脈腎盂造影(IVP)、KUB、腎臟CT檢查。
1.2 手術方法 輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡治療,患者取截石位,全麻后F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進鏡,觀察并擴張輸尿管,留置0.035鎳鈦超滑導絲,順導絲置入輸尿管軟鏡外鞘,沿該外鞘直視下置入輸尿管軟鏡,觀察并尋及結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖,對準結(jié)石進行碎石,將結(jié)石擊碎至<3 mm。術后留置5-7F雙J管,于術后2~4周拔除。PCNL組采用PCNL治療,患者取俯臥位,全麻后經(jīng)B超定位下選擇目標腎盞做腎穿刺,穿刺成功后擴張通道至16-24F建立經(jīng)皮腎取石通道。輸尿管硬鏡或標準腎鏡經(jīng)工作通道進入,以氣壓彈道或超聲碎石清石。術后留置5F雙J管及腎造瘺管,術后3 d拔除腎造瘺管、2~4周拔除雙J管。
1.3 療效評價 術后2 d復查腎功能,術后4周復查KUB或CT,顯示無明顯殘石或殘石直徑≤3 mm且無臨床癥狀視為清石成功[3]。統(tǒng)計手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥及術后4周清石率。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料用±s表示,兩樣本均數(shù)間比較用t檢驗;兩樣本率的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 手術療效 輸尿管軟鏡組術后住院時間2~7 d、平均3.5 d,PCNL 組術后住院時間3 ~15 d、平均6 d。輸尿管軟鏡組術后4周總清石率為88.7%(47/53),PCNL組為94.6%(87/92)。輸尿管軟鏡組直徑≤20 mm結(jié)石及直徑>20 mm結(jié)石患者手術時間長于PCNL組,術中出血量少于PCNL組。見表1。
表1 兩組清石率、術中出血量、手術時間比較
2.2 不良反應 輸尿管軟鏡組術后出現(xiàn)高熱2例,經(jīng)抗炎對癥治療好轉(zhuǎn)出院;4例功能性孤立腎、3例腎功能不全及3例凝血功能異常者手術過程順利,術后無明顯并發(fā)癥。PCNL組術后出現(xiàn)高熱2例,經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)出院,1例術后感染性休克、1例菌血癥經(jīng)抗炎抗休克治療好轉(zhuǎn)出院,術后12 h出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例,經(jīng)DSA高選擇性栓塞治療好轉(zhuǎn)出院;1例鹿角形結(jié)石術中行雙通道碎石。術后4周輸尿管軟鏡組結(jié)石殘留者為腎下盞4例、多發(fā)結(jié)石1例、鹿角形結(jié)石1例;PCNL組術后結(jié)石殘留者為腎上盞3例、腎下盞1例、鹿角形結(jié)石1例。兩組術后復查腎功能均無明顯異常。
輸尿管軟鏡在治療≤20 mm腎結(jié)石方面具有良好的碎石效果和較高清石率,并具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4~6]。本研究發(fā)現(xiàn),輸尿管軟鏡對≤20 mm的腎結(jié)石具有良好的清石率,術中出血量明顯低于 PCNL,術后恢復快,與文獻相一致[7,8]。對于體積較大結(jié)石,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石速度相對較慢,延長了手術時間,增加了手術風險。輸尿管軟鏡雖創(chuàng)傷小,但清石率隨結(jié)石直徑的增大而下降。我們認為對于≤20 mm的腎結(jié)石,輸尿管軟鏡具有良好的碎石效果,且安全微創(chuàng)、出血量少、恢復快,推薦為首選治療方案。
對于直徑>20 mm的結(jié)石,尤其鹿角形結(jié)石,PCNL具有較高的清石率[9]。文獻報道傾向于首選PCNL,因其不受結(jié)石位置的影響,均能取得良好的取石率[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn),對于 > 20 mm 的腎結(jié)石,PCNL清石率優(yōu)于輸尿管軟鏡,手術時間較輸尿管軟鏡明顯縮短。我們認為對于體積較大腎結(jié)石及鹿角形腎結(jié)石,PCNL仍是主流有效的微創(chuàng)取石手段。但PCNL手術存在出血、感染、損傷臨近器官等較多風險[12],要求術者熟練掌握手術技巧,穿刺技巧要求相對較高。
孤立腎因血供豐富,存在穿刺出血的風險高;腎功能不全者行PCNL風險增加,輸尿管軟鏡更適于以上兩種情況。對于因服用抗凝藥物而凝血功能異常者,輸尿管軟鏡碎石成功率及手術并發(fā)癥無明顯差異[13]。穿刺困難是PCNL相對禁忌證,而輸尿管軟鏡則能夠提供良好的治療通道。對于存在解剖結(jié)構異常、凝血功能異常、腎功能不全及穿刺困難者無論結(jié)石大小均是輸尿管鏡的適應證。
綜上所述,輸尿管軟鏡是治療腎結(jié)石安全可靠的方法,具有安全微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,尤其適用于治療直徑≤20 mm的結(jié)石;PCNL治療體積較大的結(jié)石具有取石徹底、手術時間短的優(yōu)勢,尤其對于巨大鹿角形結(jié)石,仍是目前主要的治療手段。但對于存在解剖結(jié)構異常、凝血功能異常、腎功能不全及穿刺困難者,無論結(jié)石大小均是輸尿管軟鏡的適應證。
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