邢柏，曾琦，譚世峰，黃山，王明祿

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南海口 570203）

腹內(nèi)壓對(duì)危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的評(píng)估價(jià)值

邢柏，曾琦，譚世峰，黃山，王明祿

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南?？?570203）

目的探討基線腹內(nèi)壓（IAP）水平與危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)耐受性之間的關(guān)系，并確定其評(píng)價(jià)EEN耐受性的早期預(yù)警值。方法采用前瞻性研究方法，監(jiān)測(cè)在ICU住院時(shí)間大于7 d并接受EEN的危重患者EEN前IAP水平和觀察EEN期間的臨床變化以評(píng)估EEN耐受性。結(jié)果共131例危重患者納入研究，其中95例患者對(duì)EEN耐受，占72.5%。單因素分析顯示年齡、APACHEⅡ評(píng)分和基線IAP水平是具有顯著意義的3個(gè)變量。進(jìn)一步多因素回歸分析顯示只有APACHEⅡ評(píng)分、基線IAP水平兩個(gè)變量與EEN耐受有顯著相關(guān)性。以基線IAP≤15 cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)EEN成功的敏感度為86%，特異性為72%，準(zhǔn)確性為82%。結(jié)論基線IAP水平可以預(yù)測(cè)危重患者EEN耐受性。

腹內(nèi)壓；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危重患者

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Early enteral nutrition，EEN)支持對(duì)于維持危重患者腸黏膜屏障及免疫功能都起著不可替代的重要作用。但是在臨床實(shí)踐中，對(duì)于危重患者準(zhǔn)確判斷EEN時(shí)機(jī)較困難，EEN失敗的比例較高，而出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，尤其以胃腸道不耐受反應(yīng)較為常見，并影響患者的預(yù)后[1]。目前臨床上缺乏EEN耐受性的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，EEN的耐受性是否與腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure，IAP）有關(guān)，至今國(guó)內(nèi)外臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)在此方面的研究很少。但I(xiàn)AP是ICU危重患者極其重要的生理參數(shù)之一，腹內(nèi)高壓的發(fā)生、發(fā)展與器官衰竭、病死率的增加有著密切關(guān)系[2]。腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致胃腸道排空和蠕動(dòng)能力受到抑制，因此IAP可能與EEN耐受性有關(guān)。本研究將通過測(cè)定患者EEN前基線IAP水平，并觀察患者在進(jìn)行EEN期間基線IAP水平與EEN耐受性的相關(guān)性研究，進(jìn)一步揭示患者對(duì)EEN耐受的影響因素，為提高EEN的質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年5月收治在我院ICU，至少住ICU 7 d以上且進(jìn)行EEN的危重患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重顱腦外傷、腹部外傷、腹部手術(shù)患者；有基礎(chǔ)胃腸疾病者；病程中出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重腹脹及顯性消化道出血患者；合并肝病、代謝性或內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤的患者，長(zhǎng)期或近期服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2 給藥方法及分組患者均在入住ICU后24 h內(nèi)收集一般臨床資料、完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及相關(guān)檢驗(yàn)。經(jīng)初步搶救至生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，24～48 h內(nèi)與其他治療同時(shí)開始EEN支持，每未患者每天所需目標(biāo)熱量以20～25 kcal·kg-1·d-1計(jì)算[3]。經(jīng)鼻飼管進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(佳維體，美國(guó)雅培制藥有限公司生產(chǎn))，第一個(gè)24 h以10～25 ml/h用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，并每隔4～6 h觀察患者的耐受情況，視患者耐受情況逐漸增加輸注速度和數(shù)量。監(jiān)測(cè)胃殘余量每4～6h一次：如果潴留量≤200 ml，可維持原速度，如果潴留量≤100 ml，增加輸注速度20 ml/h，如果潴留量≥200 ml，則暫停輸注或降低輸注速度,并逐漸在下一個(gè)24～72 h內(nèi)達(dá)目標(biāo)需要量。3 d后若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到目標(biāo)量，通過腸外營(yíng)養(yǎng)增加至相應(yīng)熱量。輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者腸道不能耐受(出現(xiàn)腸道癥狀)則停止EEN。間隔6 h后再次實(shí)施EEN，若仍難以耐受則再相隔6 h實(shí)施EEN，至患者腸道能夠耐受(無腸道癥狀出現(xiàn))為止。根據(jù)第3 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給能量是否達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)供給量的60%，將患者分為耐受組和不能耐受組[4]。

1.3 腸道耐受情況的判定以4 h胃殘留量（＞200 ml)、嘔吐、腹瀉、腹脹做為腸道不耐受的觀察指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)3 d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀而停止EEN即判定為腸道不能耐受，否則認(rèn)定為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功。

1.4 觀察指標(biāo)測(cè)定基線IAP測(cè)定在EEN前進(jìn)行，每隔3 min測(cè)定1次，測(cè)兩次取平均值。具體操作方法：患者入科后留置導(dǎo)尿管，患者取平臥位，導(dǎo)尿管末端連接測(cè)壓管，選擇腋中線水平為零點(diǎn)，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱內(nèi)注入25 ml生理鹽水，在患者呼氣末測(cè)出的壓力值即為IAP，單位為cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[5]。急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)在當(dāng)天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有顯著性差異的變量納入Logistic回歸分析，計(jì)算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性指標(biāo)的單因素分析共131例符合條件的危重患者完成研究，其中95例患者EEN耐受，耐受率為72.5%，36例患者出現(xiàn)反應(yīng)而中斷EEN，不能耐受率為27.5%。一般臨床資料及單因素分析結(jié)果見表l。

表l 兩組患者的一般臨床資料特征比較(±s)

表l 兩組患者的一般臨床資料特征比較(±s)

項(xiàng)目檢驗(yàn)值P值年齡（歲）性別（例）APACHEⅡ評(píng)分體重指數(shù)(kg/m2)重癥肺炎COPD急性加重期急性腦血管意外急性肺水腫腹腔感染其他基線IAP(cmH2O)需要機(jī)械通氣[例（%）]需要血管活性藥物[例(%)]需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[例(%)]耐受組(n=95) 61±12.6 49/33 18.1±4.4 24.8±6.6 27（28.4）21（22.1）19（20.0）13（13.7）8（8.4）7（7.4）13.5±6.7 63（66.3）38（40.0）55（57.9）不能耐受組(n=36) 70±11.8 12/24 22.9±4.6 25.1±6.1 11（30.6）8（22.2）7（19.4）5（13.9）3（8.3）2（5.6）18.7±5.9 24（66.7）15（41.7）21（58.3）2.738 0.14 2.941 0.784 0.058 0 0.005 0.001 0 0.134 3.258 0.001 0.03 0.002 0.043 0.362 0.025 0.433 0.485 0.58 0.578 0.588 0.646 0.529 0.019 0.571 0.508 0.563

2.2 EEN耐受性指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中具有顯著意義的三個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，年齡因素被排除，只有基線IAP、APACHEⅡ評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。以基線IAP≤15 cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功的敏感度為86%，特異性為72%，準(zhǔn)確性為82%；以APACHEⅡ評(píng)分≤20為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功的敏感度為83%，特異性為68%，準(zhǔn)確性為78%。

表2 EEN耐受性指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU中危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持在減少危重癥患者蛋白質(zhì)消耗、增強(qiáng)免疫功能、減少感染等并發(fā)癥上發(fā)揮了及其重要作用，已成為危重患者常規(guī)治療的一部分[6]。因而，在充分復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療已得到危重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛共識(shí)。但在對(duì)危重患者實(shí)施EEN支持時(shí)，雖然嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的EEN方案執(zhí)行，但仍有部分患者不能耐受EN支持，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、胃液返流和誤吸等不良反應(yīng)而終止EEN，其發(fā)生率高達(dá)30%。反復(fù)嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生，腹瀉又加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)。如何提高危重癥患者EEN的耐受性是臨床亟待解決的問題。

危重癥患者由于血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道低灌注狀態(tài)，腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致更嚴(yán)重的腸功能衰竭。因此尋找早期胃腸道功能損害的診斷指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)尤為重要。近年來研究發(fā)現(xiàn)IAP水平常代表了患者腸道功能，能可靠地反映胃腸黏膜損傷情況，為臨床對(duì)危重患者監(jiān)測(cè)腸道功能提供一種簡(jiǎn)便適用的方法[7]。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)約1/3進(jìn)入ICU的危重患者存在腹腔高壓[8]，原因是因腸腔內(nèi)積聚大量的氣體、液體、腸壁水腫、腹膜后大量血液占位，導(dǎo)致IAP不斷增加；而腸道對(duì)腹腔壓力升高最敏感，腹腔高壓使腸管及腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，炎癥介質(zhì)破壞腸黏膜屏障，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，過度的免疫反應(yīng)產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。同時(shí)危重患者由于應(yīng)激反應(yīng)，全身血流重新分布，以保證心、腦等生命器官的血供，胃腸道作為首要犧牲器官，血流量減少較體循環(huán)更為顯著，可出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、缺氧及再灌注損傷。因此，許多接受EEN的患者都不同程度地處在胃腸道缺血、缺氧、低灌流狀態(tài)下，對(duì)EEN腸道耐受性相應(yīng)下降[9]。但胃腸道缺血、缺氧、低灌流的程度各不相同，因此胃腸道對(duì)EEN的耐受也有不同程度的差異，臨床上很難把握。

本研究嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的EEN方案執(zhí)行，以危重癥患者前3 d內(nèi)EEN是否達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60%為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為耐受組和不能耐受組，EEN不能耐受率僅為27.5%，低于國(guó)內(nèi)外的其他研究[10]。同時(shí)結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、基線IAP與EEN耐受性明顯相關(guān)，APACHEⅡ評(píng)分與基線IAP水平越高，說明患者病情越危重，腸道缺血、缺氧嚴(yán)重，對(duì)腸道功能損害大，腸道對(duì)EEN耐受性差。國(guó)外研究證實(shí)[11]EEN不能耐受的患者具有較高的APACHEⅡ評(píng)分，但這些患者大部分嚴(yán)重膿毒癥患者，合并有低血容量、低白蛋白血癥、毛細(xì)血管的通透性增加等因素，容易出現(xiàn)腹腔臟器水腫，而發(fā)展為腹腔高壓導(dǎo)致EEN不能耐受。本研究以基線IAP≤15 cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功的敏感度為86%，特異性為72%，準(zhǔn)確性為82%；以APACHEⅡ評(píng)分≤20為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功的敏感度為83%，特異性為68%，準(zhǔn)確性為78%，基線IAP與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)評(píng)估EEN耐受率性中的意義相似，但基線IAP測(cè)定可以反映胃腸功能損傷情況，對(duì)EEN的實(shí)際把握意義更大。同時(shí)，單因素回歸分析提示EEN不能耐受組年齡明顯高于耐受組，但多因素回歸分析中年齡因素被排除，考慮存在混雜因素影響所致。

綜上所述，基線IAP水平可作為危重癥患者是否進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以及何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的有效指標(biāo)，并且測(cè)定方法簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷性相對(duì)較小，具有較高的安全性，有利于臨床推廣。但本組危重患者主要以內(nèi)科疾病為主，結(jié)論是否適用于其他患者還有待進(jìn)一步研究。

[1]方理超,徐文秀,劉勵(lì)軍,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)對(duì)不同程度重癥患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(11):1201-1204.

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Value of intra-abdominal pressure used as a marker for tolerance of early enteral nutrition in critically ill patients.

XING Bo,ZNEG Qi,TAN Shi-feng,HUANG Shan,WANG Ming-lu.Emergency Department,Hainan Provincial Nong Ken Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between tolerance of early enteral nutrition(EEN)and intra-abdominal pressure(IAP)in critically ill patients,and to establish an objective measure for monitoring tolerance. MethodsProspective and observational study was performed in patients admitted to Intensive Care Unit(ICU),with an expected ICU stay of more than 7 days,receiving EEN.Gen IAP(IAP just before start of EEN)and clinical and laboratory variables to describe predictive ones for tolerance of EEN was recorded.ResultsOne hundred and thirty-one patients were admitted in the study,of which 95(72.5%)tolerated EEN.The univariate analysis revealed a statistically significant relation between tolerance of EEN and age,APACHE II score,and baseline IAP.The multivariate analysis showed a relationship between APACHEⅡscore,baseline IAP,and the tolerance of EEN.If baseline was IAP≤15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),the sensitivity,specificity and accuracy of judgment were 86%,72%and 82%,respectively.ConclusionThe baseline IAP can predict the tolerance of EEN.

Intra-abdominal pressure;Enteral nutrition;Critically ill patients

R459.7

A

1003—6350（2014）05—0642—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0251

2013-09-23）

邢柏。E-mail：xb36370887@163.com