劉亞平，彭革秀，向 平，王雨婷

(湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)一病室，湖南 長沙 410005)

延伸護(hù)理對居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率及病情預(yù)后的影響

劉亞平，彭革秀，向 平，王雨婷

(湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)一病室，湖南 長沙 410005)

目的探討延伸護(hù)理應(yīng)用于居家腹膜透析患者的臨床療效，并為該類患者提高新型護(hù)理服務(wù)。方法選取我院于2011年6月至2013年12月收治的96例行居家腹膜透析治療的腎功能衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各48例，其中對照組采取常規(guī)護(hù)理方法及措施，研究組則在此基礎(chǔ)上采取延伸護(hù)理服務(wù)，主要包括隨訪及家庭護(hù)理。比較兩組患者的腹膜炎發(fā)生率、住院率及不良事件發(fā)生率。結(jié)果研究組腹膜炎發(fā)生率及再次住院率均低于對照組(P＜0.05)。研究組水負(fù)荷致死、血鉀異常及收縮壓＞140 mmHg發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論延伸護(hù)理能有效降低居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率，提高患者治療依從性，延長了患者生存時(shí)間，具有良好的治療效益。

延伸護(hù)理；腹膜透析；腹膜炎；效果

腹膜透析是治療終末期腎衰竭患者的主要腎功能替代療法之一，因其具有透析效率高，操作方便、易學(xué)，可居家自行使用、節(jié)約醫(yī)療資源等特點(diǎn)，近年來被腎病患者廣泛使用，值得一提的是選擇居家腹膜透析患者人數(shù)有逐年上升趨勢[1]。然而，腹膜透析也存在一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其中最為常見的便是腹膜炎。腹膜炎常常是導(dǎo)致患者治療無效、病死率上升的罪魁禍?zhǔn)譡2]。因此，采取科學(xué)的護(hù)理方法及措施對居家腹膜透析患者大有裨益。筆者設(shè)計(jì)本次試驗(yàn)，旨在研究延伸護(hù)理對降低居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2011年6月至2013年12月收治的96例行腹膜透析治療的腎功能衰竭患者，其中男性56例，女性40例，年齡20～70歲，平均(53.8±2.9)歲。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)腎功能及血生化檢查，再聯(lián)合其臨床癥狀體征，確診為腎衰竭，診斷參照人衛(wèi)第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、肺等其他重大臟器疾患；精神正常；病情穩(wěn)定；出院后行居家腹膜透析治療；對本研究內(nèi)容了解并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 在兩組患者成功置管后，責(zé)任護(hù)士采取集體授課的形式對患者進(jìn)行培訓(xùn)，主要涉及腎病的基本知識、日常生活注意事宜、飲食常識、并發(fā)癥的防治措施、電話隨訪要求等內(nèi)容。對照組患者居家后給予常規(guī)隨訪措施，包括每個(gè)月電話隨訪一次，詢問患者居家后的身體狀況，并針對患者的主觀敘述給予相應(yīng)指導(dǎo)，囑咐患者謹(jǐn)記回院復(fù)查。研究組則在此基礎(chǔ)上采取延伸護(hù)理。

1.2.1 定期隨訪 研究組回訪以電話回訪和來院回訪為主，少部分(如居住在本市、行動不便、特殊要求等)患者進(jìn)行家訪。此方案針對具體情況靈活調(diào)整，如居家腹膜透析患者依從性不佳則增加隨訪次數(shù)。在家訪過程中，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致評估患者的居家環(huán)境，其中要特別注意患者室內(nèi)環(huán)境，檢查物品的擺放是否存在安全問題或感染風(fēng)險(xiǎn)等，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。建立定期考核機(jī)制，居家腹膜透析患者由于長期自行操作換液，很容易放松警惕。因此，護(hù)理人員每半年應(yīng)該對換液知識進(jìn)行再次考核。操作考核主要分為3步，分別為操作前、操作中及操作后，操作前主要包括環(huán)境檢查(每日開窗通風(fēng)，一周進(jìn)行一次大掃除，每日至少2次使用紫外線燈進(jìn)行消毒，每次時(shí)間不低于30 min等)及個(gè)人衛(wèi)生(飯前便后注意洗手、常換洗隨身衣物等)；操作中包括：整體操作熟練度、是否遵循“無菌原則”、連接方式是否正確等，操作后主要涉及透析短管固定以及透析液的測量是否正確等內(nèi)容。

1.2.2 心理護(hù)理 雖然居家腹膜透析治療，在一定程度上減小了疾病對患者生活工作的影響，但畢竟與正常人的生活不同，并且治療腎病還需承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，這無疑會增加患者苦悶、抑郁、憤怒等不良情緒。因此，護(hù)理人員在電話隨訪及家訪時(shí)應(yīng)注意觀察患者心理狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者情緒失常，應(yīng)鼓勵(lì)患者傾訴自己的真實(shí)體驗(yàn)，要耐心、細(xì)致地給予勸導(dǎo)，表示理解及尊重。

1.2.3 飲食護(hù)理 營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，由于患者長期持續(xù)透析，易造成體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失，造成人體抗病能力降低，易引發(fā)感染性腹膜炎等并發(fā)癥。因此指導(dǎo)患者食高蛋白物質(zhì)，如瘦肉、雞蛋、牛肉等，平日多補(bǔ)充富含膳食纖維、維生素的新鮮水果及蔬菜，并注意飲食清淡，有意識地減少辛辣、油膩、刺激食品的攝入。如患者有水腫狀況及高血壓，在飲食中還要注意減少鉀的攝取量。通過建立健康的飲食習(xí)慣及行為，提高患者自身機(jī)體抵抗力。

1.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 居家腹膜透析患者自行腹膜透析時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記“無菌原則”，不能忽視清洗手部及戴醫(yī)用口罩等小細(xì)節(jié)。在使用腹透液時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查透析液的保質(zhì)期、液體有無變渾濁及外包裝是否完好。如發(fā)現(xiàn)透析液異常，應(yīng)更換透析液。認(rèn)真觀察排出透析液是否有沉淀物、白色纖維塊等異常的狀況，如出現(xiàn)排出液不清澈，并伴有腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，疑為腹膜炎臨床反應(yīng)，應(yīng)立即回院進(jìn)行復(fù)診，并攜帶排出的透析液以便做進(jìn)一步輔助檢查。護(hù)理人員應(yīng)囑患者碘伏帽為一次性操作，使用一次后應(yīng)廢棄，外接短管使用3～6個(gè)月后回醫(yī)院進(jìn)行更換。

1.2.5 鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)居家腹膜透析患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動?？蛇M(jìn)行柔韌性鍛煉，主要包括頸關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的活動，增加身體關(guān)節(jié)的靈活度，降低患者完成下蹲、俯身、彈跳等肢體動作的難度。并鼓勵(lì)患者多進(jìn)行戶外有氧活動，如慢跑、快走、騎自行車、練氣功等，值得注意的是，剛開始患者應(yīng)選取運(yùn)動量小、力度小的活動，隨后據(jù)患者身體耐受狀況而定，適量增加運(yùn)動強(qiáng)度與力度。為增加患者鍛煉的興趣，鼓勵(lì)患者根據(jù)自身意愿選擇相應(yīng)運(yùn)動方式，并勸說患者家屬積極陪同鍛煉。通過長期以往的鍛煉，增加患者心肺功能，增加身體耐受力。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者在出院后6個(gè)月內(nèi)腹膜炎發(fā)生率、再次住院率。②記錄兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，內(nèi)容涉及水負(fù)荷導(dǎo)致患者死亡、血鉀異常及收縮壓＞140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后的腹膜炎發(fā)生率、住院率比較 研究組腹膜炎發(fā)生率及再次住院率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者出院后腹膜炎發(fā)生率、住院率比較[例(%)]

2.2 兩組患者腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組水負(fù)荷致死、血鉀異常及收縮壓＞140 mmHg發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

居家腹膜透析經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作方便、簡單易學(xué)、居家可使用等優(yōu)點(diǎn)無疑得到了大量腎病患者的青睞，近年來，越來越多的腎病患者突破常規(guī)醫(yī)院治療限制，廣泛采取了居家腹膜透析方法，其療效令人滿意[3]。然而，居家腹膜透析患者脫離了醫(yī)院的常規(guī)管理，常常造成治療依從性下降或操作不當(dāng)，造成并發(fā)癥的發(fā)生，腹膜炎便是最為常見的并發(fā)癥，其主要臨床癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如沒得到及時(shí)救治，就會有生命危險(xiǎn)[4]。因此，對居家腹膜透析患者采取科學(xué)的護(hù)理方法及措施顯得至關(guān)重要。延伸護(hù)理是立足于整體護(hù)理理論及人文護(hù)理理論，為滿足出院患者持續(xù)性護(hù)理需求所延伸的新型護(hù)理理論。延伸護(hù)理突破了護(hù)理服務(wù)只提供于住院患者的局限，將護(hù)理服務(wù)延伸至患者出院后的治療及康復(fù)，極具有現(xiàn)實(shí)意義[5]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組腹膜炎發(fā)生率、再住院率及不良事件發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，這表明延續(xù)護(hù)理在降低居家腹膜透析患者方面效果可觀。筆者詳細(xì)羅列患者出院后可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并通過家庭隨訪聯(lián)合電話追蹤的方式，對患者展開遠(yuǎn)期追蹤性指導(dǎo)：①居家腹膜透析患者出院后，脫離了醫(yī)院的常規(guī)管理，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)無法應(yīng)對治療問題或治療過程中操作不當(dāng)?shù)炔涣己蠊?，輕者降低了治療效果，重者可能會危及生命[6]。因此，護(hù)理人員對出院患者進(jìn)行定期家訪及電話隨訪顯得十分有必要。在本次研究中，醫(yī)護(hù)人員與患者保持較好的聯(lián)絡(luò)溝通，并能在定期家訪及電話隨訪發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并及時(shí)給予指導(dǎo)及糾正。并對患者進(jìn)行定期考核，進(jìn)一步鞏固患者腹膜透析的有關(guān)知識，使患者熟練掌握要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，減少了因操作失誤而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。②居家腹膜透析患者因自身疾患的特點(diǎn)，無法像正常人那樣工作生活，患者容易產(chǎn)生自卑、孤獨(dú)心理，長期以往的情緒積壓導(dǎo)致患者情緒低落，生存質(zhì)量不佳，極不利于患者治療。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開解，增加患者理解、尊重的情緒體驗(yàn)[7]。③腹膜透析患者常常合并營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者機(jī)體抗病能力不佳。本次研究中，護(hù)理人員制定科學(xué)的飲食方案，鼓勵(lì)患者合理飲食，如多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多攝取膳食纖維、維生素的蔬菜及水果，減少鉀的攝取量，并改變不良飲食習(xí)慣及行為，通過合理飲食，提高患者免疫力。④居家腹膜透析患者在進(jìn)行腹膜透析治療的過程中極易因操作不當(dāng)而誘發(fā)腹膜炎。本次研究指導(dǎo)患者在操作中始終貫穿“無菌觀念”，自行檢查透析液的質(zhì)量及排出透析液的情況，囑咐患者發(fā)現(xiàn)異常即返院檢查，并注意碘伏帽一次性使用的原則及定期返院更換短管。⑤許多患者在進(jìn)行腹膜透析治療后選擇臥床休息，擔(dān)心影響治療效果。據(jù)研究表明，在接受腹膜透析治療后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動是有益的。本次研究中，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者家屬陪同患者多進(jìn)行柔韌性鍛煉及有氧活動，從而增加患者心肺功能[8]，增加身體耐受力及抗病能力，減少腹膜炎的發(fā)生率。

綜上所述，延伸護(hù)理能有效降低居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率，并減少再次住院率，能提高患者的自護(hù)能力，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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Effects of extended care on the incidence and prognosis of peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysisat home.

LIU Ya-ping,PENG Ge-xiu,XIANG Ping,WANG Yu-ting. The First Department of Nephrology,HunanPeople's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of extended care for patients with peritoneal dialysis at home,and to improve the model of nursing service for the patients.MethodsNinety-six patients of renal failure undergoing peritoneal dialysis at home admitted in our hospital from Jun.2011 to Dec.2013 were randomly divided into the study group and the control group,with 48 cases in each group.The control group received routine nursing care methods and measures,while the study group received extended care(including follow-up and family nursing)on the basis of the control group.The incidence of peritonitis,hospitalization rate and the incidence of adverse events were compared between the two groups.ResultsThe incidence of peritonitis and hospitalization rate in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The water load lethal,potassium abnormality and the incidence of systolic blood pressure＞140 mmHg the study group were significantly lower(P＜0.05).ConclusionExtended care can effectively reduce the incidence of peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis at home,and improve the patients compliance,prolong the survival time of patients,which has good clincial effect.

Extended care;Peritoneal dialysis;Peritonitis;Effect

R473.2

A

1003—6350（2014）23—3586—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1402

2014-04-25)

劉亞平。E-mail：121824492@qq.com