賈 濤，于文紅，宋雪冰，姜雪麗，陳巧英，任春梅

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院心外科，河北 邯鄲 056001）

消化道瘺是食管癌根治食管重建術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括胸內(nèi)吻合口瘺、頸部吻合口瘺和胃瘺等，尤其以胸內(nèi)吻合瘺較多見，患者死亡率高。近年來，隨著吻合技術(shù)不斷提高，吻合口瘺的發(fā)生率有所下降，但發(fā)生率仍為2.6% ～6.4%[1]。消化道瘺一旦發(fā)生，則會失去手術(shù)修補的機會，對其采取常規(guī)保守治療，病程較長，費用較高，影響患者的生存質(zhì)量和術(shù)后綜合治療。我院對行食管癌根治術(shù)約1 320例術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺27例采用生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿進行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2003年至今收治的消化道瘺50例，其中胸內(nèi)吻合口瘺28例，胸內(nèi)胃瘺8例，頸部吻合口瘺14例。吻合口瘺均經(jīng)口服碘劑造影劑證實，其中8例胃瘺最初被診斷為吻合口瘺，后來在胃鏡下行生物蛋白膠粘堵時證實為胃瘺。頸部吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10 d，主要表現(xiàn)為頸部切口紅腫熱痛，皮下積液，頸部切口化膿感染，切口內(nèi)有氣體、唾液或食物殘渣溢出，經(jīng)口服碘劑造影劑或口服美藍液后證實。將胸內(nèi)吻合口瘺患者分為生物膠組15例與常規(guī)治療組13例，將胸內(nèi)胃瘺患者分為生物膠組4例與常規(guī)治療組4例，將頸部吻合口瘺患者分為生物膠組8例與常規(guī)治療組6例。生物膠組共27例，其中男17例，女10例；年齡52～71歲，平均59歲；常規(guī)治療組共23例，其中男15例，女8例；年齡49～76歲，平均62.5歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療組中胸內(nèi)吻合口瘺和胃瘺患者給予積極控制膿胸，靜脈營養(yǎng)支持、補液，保持水電解質(zhì)平衡。常規(guī)抗感染給予敏感抗生素，置胸腔引流管引流膿液，控制感染；置胃減壓管，在胃中持續(xù)吸引，減少胃液對胸腔內(nèi)的污染；置空腸造瘺管，經(jīng)此管逐步進流質(zhì)食物，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)攝入，此即國內(nèi)學(xué)者王啟斌[2]提出的“三管法”治療。也可經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管進行鼻飼，可以在X線輔助下將營養(yǎng)管插入空腸內(nèi)。經(jīng)空腸對患者進行營養(yǎng)支持治療，可以極大地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進瘺早期愈合[3]。

常規(guī)治療組中頸部吻合口瘺患者確診后，應(yīng)立即拆除頸部縫線，開放切口，敞開引流。給予半流食及靜脈營養(yǎng)支持治療，每餐后換藥。為防止食物污染切口，可在進食時壓住切口，以減少食物進入切口內(nèi)。進食后滲出較多，應(yīng)立即換藥，切口用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗，預(yù)防細菌感染。待局部水腫炎癥消退，滲出液減少，肉芽組織充分生長后，可加壓包扎切口并經(jīng)口進食。對于咳嗽的患者應(yīng)進行止咳治療，以減少吻合口的張力。

生物膠組除給予以上治療外，在感染得到控制、切口滲出減少時還給予醫(yī)用生物蛋白膠及明膠海綿粘堵切口創(chuàng)面。操作如下：在胃鏡觀察下找到胸腔內(nèi)吻合口瘺、胃瘺的位置，對準(zhǔn)瘺口插入導(dǎo)管，用0.9%氯化鈉注射液沖洗瘺管，清除瘺管表面的膿性物質(zhì)并吸干，并摩擦瘺管處黏膜使之稍滲血。將導(dǎo)管插入瘺管深處，將明膠海綿顆粒注入瘺管底部，起著基礎(chǔ)支撐作用，并注入醫(yī)用生物蛋白膠（廣州倍繡生物技術(shù)公司），同時緩慢退出導(dǎo)管，直至瘺口及周邊被乳白色膠狀物質(zhì)完全填充封閉。頸部吻合口瘺患者先給予敞開切口引流并用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗，減輕局部炎性反應(yīng)，清除壞死物質(zhì)及表面的膿性物質(zhì)。而后聯(lián)合瘺口外及胃鏡下同時注入明膠海綿顆粒和醫(yī)用生物蛋白膠，這樣可使生物蛋白膠充滿整個瘺管。封閉瘺口后退鏡，頸部瘺口加壓包扎，避免劇烈咳嗽。禁食禁飲1周左右根據(jù)情況逐漸恢復(fù)進食，同時給予抑酸治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后經(jīng)食管碘劑造影未見吻合口造影劑溢出，頸部切口愈合良好不再繼續(xù)滲出，患者體溫、進食恢復(fù)正常，為消化道瘺治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

胸內(nèi)吻合口瘺生物膠組愈合時間為30～52 d，平均（35±7）d；常規(guī)治療組愈合時間為40～64 d，平均（49±8）d；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胸內(nèi)胃瘺生物膠組愈合時間為25～42 d，平均（29±6）d；常規(guī)治療組愈合時間為 33 ～51 d，平均（40 ±7）d；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。頸部吻合口瘺生物膠組愈合時間為18～28 d，平均（21±3）d；常規(guī)治療組愈合時間為26 ～35 d，平均（28±4）d；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 不同部位瘺口愈合時間比較

3 討論

食管癌切除行食管胃吻合是食管外科的常見術(shù)式，術(shù)后并發(fā)消化道瘺(包括胸內(nèi)吻合口瘺、頸部吻合口瘺、胃瘺等)是臨床常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高。傳統(tǒng)治療方法是根據(jù)病情，再次開胸探查行瘺修補術(shù)或采取常規(guī)保守治療方法。臨床上大多數(shù)患者一般情況較差，難以耐受再次手術(shù)。消化道瘺常合并胸腔、縱隔的嚴(yán)重感染，而且患者不能進食，體質(zhì)消耗很大，最終全身衰竭死亡，能治愈者往往也耗時較長，患者非常痛苦。由于吻合器的使用，近年來消化道瘺發(fā)生率雖然大幅下降，但臨床上消化道瘺的發(fā)病仍較多見[4]。胸內(nèi)吻合口瘺和胃瘺臨床上病情較兇險，死亡率高[5]，而頸部吻合口瘺的部位相對表淺，感染的引流較簡單，組織愈合快。消化道瘺治愈的關(guān)鍵在于營養(yǎng)支持和感染區(qū)域的充分引流，以促進瘺口早日愈合。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，覆膜支架植入術(shù)已用于食管癌術(shù)后消化道瘺的治療，并取得了一定療效。但其并發(fā)癥也很明顯，如支架植入部位疼痛，有的患者疼痛劇烈不能耐受，以致不得不再次取出支架；支架移位；術(shù)中、術(shù)后出血；不能封閉瘺口及產(chǎn)生新的瘺口，需再次支架治療。這些并發(fā)癥給患者造成了極大的心理負擔(dān)和不必要的經(jīng)濟損失[6]。

醫(yī)用生物蛋白膠在國外已得到非常廣泛的臨床應(yīng)用，經(jīng)常用于消化性潰瘍、創(chuàng)面愈合及各類外科手術(shù)中，臨床報道已超過上萬例[7－9]。孫成群等[10]進行了醫(yī)用生物蛋白膠的毒性試驗，試驗發(fā)現(xiàn)此種生物蛋白膠對組織無致敏性，對皮膚無刺激作用，認為其安全性好，適于臨床推廣。醫(yī)用生物蛋白膠是由生物組織中提取的各種纖維蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，鈣離子等成分組成。上述各種組分充分混合后，能夠產(chǎn)生類似人體凝血的最后階段，形成乳白色纖維蛋白凝膠，臨床上用于創(chuàng)面止血、封閉缺損組織等。使用時，纖維蛋白原在凝血酶的作用下裂解，形成纖維蛋白單體，隨之聚合成穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體。一旦形成后，既為創(chuàng)傷組織提供黏合，又填充組織缺損，為纖維母細胞、平滑肌細胞等間葉細胞的增殖提供了良好的基質(zhì)[11]。將生物蛋白膠填充于消化道瘺附近并在瘺口周圍迅速形成纖維蛋白網(wǎng)，生物膠與瘺口牢固黏合，能迅速地封閉填塞局部缺損組織，從而防止消化液進入創(chuàng)面避免感染。纖維蛋白膠在2周左右降解吸收，在此期間纖維蛋白網(wǎng)提供基質(zhì)和間皮趨化活性物質(zhì)，纖維母細胞長入，形成新生的毛細血管和肉芽組織，促進瘺口愈合[12－13]。筆者在臨床工作中觀察到有的消化道瘺口較大，雖然用生物膠成功封堵了瘺口，但短期觀察后經(jīng)證實仍有吻合口瘺存在，但瘺口有不同程度的縮小，給予2～3次粘堵治療后瘺口能順利愈合。究其原因，是由于瘺管表面存在慢性炎癥和滲出物較多，使生物膠不易附著。明膠海綿顆粒是支氣管動脈常用的栓塞劑，用于大咯血的介入治療[14]。本試驗中設(shè)計了生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿粘堵的方法，將粗糙的明膠海綿顆粒墊于底部作為基礎(chǔ)，使上面的生物膠不易脫落，形成穩(wěn)定的封堵效果。

對消化道瘺進行粘堵應(yīng)選擇合適的時機和條件，并應(yīng)注意以下幾點：1）經(jīng)口或經(jīng)空腸營養(yǎng)管進食，使全身營養(yǎng)狀況和水電解質(zhì)平衡得到改善。2）體溫等生命體征恢復(fù)正常，無全身感染表現(xiàn)，局部感染得到控制，引流量少，瘺口肉芽組織新鮮。3）經(jīng)胃鏡、碘劑造影等檢查提示瘺口較小，已形成穩(wěn)定的竇道，瘺口周圍無明顯殘腔[15]。4）粘堵前將瘺口創(chuàng)面清理干凈，清除壞死組織及分泌物，增加生物膠與瘺口的黏合性，有利于新生毛細血管和肉芽組織的生長。同時可對竇道進行搔刮，使之輕度滲血，形成新鮮的創(chuàng)面以利于生物膠的黏附。5）注膠時注意將生物蛋白膠分布均勻，盡量完整填堵瘺口和竇道，防止粘堵不全。6）生物膠粘堵治療后應(yīng)積極抗感染，給予祛痰藥物，防止劇烈咳嗽增加瘺口的張力，頸部吻合口瘺患者進食或咳嗽時應(yīng)用手壓住瘺口，防止分泌物反流污染創(chuàng)面。7）鼓勵患者加強肺功能鍛煉，叩背排痰，利用肺組織的膨脹關(guān)閉瘺口附近的殘腔，能加速瘺的愈合。8）對于頸部吻合口瘺，可在粘堵過程中創(chuàng)新性地使用胃鏡經(jīng)瘺口內(nèi)和在瘺口外同時注膠，這樣使生物膠分布均勻，充滿整個瘺管，以利于更早愈合。9）在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有一部分診斷為胸內(nèi)吻合口瘺的患者后來經(jīng)胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)是胃瘺，考慮其發(fā)生原因為術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、胃壁缺血壞死等，經(jīng)給予生物膠聯(lián)合明膠海綿治療后瘺口愈合較快，療效滿意。

生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿粘堵治療食管癌術(shù)后消化道瘺的方法對設(shè)備要求低，操作簡單，易于臨床推廣，且患者痛苦小，依從性好，對某些瘺口較大者可反復(fù)多次進行粘堵。相對于傳統(tǒng)常規(guī)治療是一種安全、有效的方法，并發(fā)癥少，成功率高，能明顯提高患者生存質(zhì)量，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

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