唐學(xué)鋒　莊文杰　蘇新磊

【摘要】背景：股骨粗隆間骨折多見于老年人，其臨床分型有多種，隨著新型固定材料的問世與改進(jìn)，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療技術(shù)日趨成熟。目的 ：臨床上如何確定股骨粗隆間骨折的治療方案。方法： 對股骨粗隆間骨折的臨床分型、治療方法及固定器材進(jìn)行研究。結(jié)果與結(jié)論： 綜合考慮股骨粗隆間骨折的類型、患者年齡、健康狀況及骨質(zhì)疏松等因素，指導(dǎo)臨床正確選擇股骨粗隆間骨折的治療方法。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；臨床分型；內(nèi)固定器材；治療

【中圖分類號(hào)】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0342-01

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等[ ]的研究結(jié)果顯示90%的IFF發(fā)生于65歲以上的老年人。股骨粗隆間骨折的保守治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，死亡率較高；手術(shù)治療已成為目前治療IFF的基本原則[ ]。近年來，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，以及新型固定材料的問世與改進(jìn)，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療技術(shù)日趨成熟，現(xiàn)將其綜述如下。

1臨床分型

股骨粗隆間骨折的臨床分型頗多，目前為大家熟知并廣泛應(yīng)用的有以下4種：Evans分型。Boyd—Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。

1.1 Evans分型：1949年Evans[ ]提出了一個(gè)股骨粗隆間骨折的簡單分型方法，根據(jù)骨折線方向?qū)⒐钦鄯譃榉€(wěn)定型和不穩(wěn)定型2種主要類型，其中I型又進(jìn)一步分出4個(gè)亞型。

I型：骨折線從小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折無移位，小粗隆無骨折。骨折穩(wěn)定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定；I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。Ⅱ型：骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。

1.2 Boyd—Griffin分型：1949年Boyd和Gfiffin[ ]將股骨粗隆間骨折分為4型.包括了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。

I型：骨折線沿粗隆間線延伸，穩(wěn)定無移位。骨折整復(fù)較為簡單，預(yù)后良好。Ⅱ型：為粉碎性骨折，骨折線主要沿粗隆間線，在皮質(zhì)上形成多個(gè)骨片，整復(fù)比較困難。其特殊形式是粗隆間前后線型骨折（只能在髖關(guān)節(jié)側(cè)位片上看到），在x線正位片上骨折同I型。但在側(cè)位片上可見到冠狀面的附加骨片。Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折線經(jīng)過骨干的近端到遠(yuǎn)端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整復(fù)較為困難，可引起許多并發(fā)癥。Ⅳ型：骨折包括粗隆區(qū)和股骨近端兩部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不穩(wěn)定。

1.3 Jensen分型：1975年Jensen對Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小粗隆是否受累及復(fù)位是否穩(wěn)定而分為5型[ ]。

I型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏內(nèi)側(cè)支持。V型：3骨折片段，同時(shí)缺乏內(nèi)側(cè)和后外側(cè)支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。

1.4 AO分型[ ]：1981年AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型體系中。歸為A類骨折。

Al型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。①骨折線延伸至粗隆間線；②骨折線通過大粗?。孩酃钦劬€位于小粗隆下部。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。①有一內(nèi)側(cè)骨折塊；②有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；③向小粗隆下延伸超過1 cm。A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側(cè)骨皮質(zhì)。①斜形；②橫形；③粉碎。

2治療方法

2. 1 保守治療

保守治療根據(jù)骨折類型和骨折移位情況，采用不同的牽引方法[ ]。通常采用患肢牽引8—12周或穿矯形鞋，同時(shí)配合患肢功能鍛煉。通常認(rèn)為保守治療護(hù)理工作繁重。而且并發(fā)癥多。最為嚴(yán)重的是患者由于長期臥床不起。容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深靜脈血栓形成，從而引發(fā)或者加深發(fā)生重心腦血管系統(tǒng)疾病的概率，最終對患者生命安全造成極大影響。Lin等[ ]報(bào)道保守治療引起的髖內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)40%一50%，死亡率高達(dá)35%左右。

目前保守治療臨床應(yīng)用較少，僅適于少數(shù)一般情況太差、無法耐受麻醉及手術(shù)、存在嚴(yán)重伴隨疾病或術(shù)前并發(fā)癥的患者，因?yàn)閱适Я耸中g(shù)時(shí)機(jī)，才不得已采用保守治療[ ]。

2. 2 手術(shù)治療

Doruk等[ ]的研究結(jié)果顯示，IFF患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少。因此，目前對IFF患者，只要無明顯手術(shù)禁忌，大多數(shù)學(xué)者都主張積極手術(shù)治療。目前，隨著內(nèi)同定材料和手術(shù)方法的更新發(fā)展，IFF手術(shù)方式的多種多樣，現(xiàn)分述如下。

2.1 多釘固定系統(tǒng)

2.1.1 斯氏針 斯氏針固定是在局麻下經(jīng)C型臂x線機(jī)透視。用4枚直徑3.5 mm斯氏針固定。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，時(shí)間短，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，抗壓、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)。缺點(diǎn)是對骨折斷端缺乏加壓作用，固定強(qiáng)度差，不允許早期功能鍛煉，易出現(xiàn)針道松動(dòng)、斷針及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥?，F(xiàn)基本被空心拉力螺釘替代。

2.1.2 空心拉力螺釘 空心拉力螺釘是依靠釘頭螺紋加壓骨折端的作用，克服斯氏針易松動(dòng)和脫針的缺點(diǎn)，尤其適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)較完整的病例，即Evans I、Ⅱ型。

2.2 釘板固定系統(tǒng)

2.2.1 Jewett式釘 1970年以前，國外不少醫(yī)院采用此釘治療IFF，對穩(wěn)定型IFF能起到良好的固定作用，但對不穩(wěn)定IFF易發(fā)生鋼釘變彎與折斷。由于非解剖學(xué)設(shè)計(jì)，有固定的頸干角，操作上困難，置人時(shí)需捶擊打入，對大粗隆粉碎性骨折的固定不利。且此釘不具備靜力動(dòng)力加壓作用，釘尖處應(yīng)力極大，易穿破股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)該法已很少應(yīng)用。

2.2.2 麥?zhǔn)嚣Z頭釘 此釘與Jewett式釘類似，用1枚螺絲釘將三翼釘與側(cè)鋼板之間固定，便于調(diào)整頸干角，操作上容易。由于近年國產(chǎn)麥?zhǔn)嚣Z頭釘尾螺釘太短小，當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，使螺釘松動(dòng)，容易導(dǎo)致三翼釘與側(cè)鋼板問出現(xiàn)分離，而不能早期負(fù)重。且此釘也有釘尖穿入髖關(guān)節(jié)腔的問題，現(xiàn)已基本棄用。

2.2.3 Ender釘 Ender釘是從股骨內(nèi)髁開槽插入，穿過骨折部的髓腔直達(dá)股骨頭。其優(yōu)點(diǎn)是具有力學(xué)優(yōu)勢，內(nèi)固定物的彎曲力矩減小，手術(shù)時(shí)間短，失血少，創(chuàng)傷小，操作簡單；缺點(diǎn)是固定力量小，髖內(nèi)翻發(fā)生率高，遠(yuǎn)端釘尾常致膝部疼痛及釘尾倒退現(xiàn)象。該釘已逐步棄用。

2.2.4 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板為螺釘帽被鎖定于鋼板上，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力[ ]。利用鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成整體構(gòu)成所謂“內(nèi)支架”穩(wěn)定骨折端。螺釘和鋼板之間的鎖定結(jié)構(gòu)避免了因螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致的鋼板對骨折固定作用的喪失，螺釘與鋼板牢固結(jié)合成一體，使固定強(qiáng)度明顯增加。

2.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、PFN-A等.其優(yōu)點(diǎn)有：（1）能很好地恢復(fù)頸于角；（2）可有效地防止旋轉(zhuǎn)畸形；（3）骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；（4）髓內(nèi)中軸固定，所受彎應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物發(fā)生斷裂幾率降低。目前髓內(nèi)固定已成為股骨粗隆|間骨折。特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法[ ]。

2.3.1 Galnma釘 Galnma釘由Groose于1989年首先開始應(yīng)用以來，不斷改進(jìn)設(shè)計(jì)，創(chuàng)新技術(shù)，在Gamma釘15年l臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生第3代產(chǎn)品。Gamma3的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[ ]：①近端直徑減少至15.5 cm，遠(yuǎn)端直徑減少至11 cm，減少內(nèi)植物的體積，減少15%～20%的切骨量；②三種頸干角設(shè)計(jì)130°、125°、120°，利于術(shù)中靈活選擇；③自攻拉力螺釘，減少扭矩和切出的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間；④防旋螺釘設(shè)計(jì)，帶坡度的導(dǎo)向溝，只允許拉力螺釘進(jìn)行單方向的滑動(dòng)，利于對骨折端進(jìn)行加壓；⑤遠(yuǎn)端鎖釘可以選擇動(dòng)力或靜力交鎖；⑥多種螺釘尾帽，方便內(nèi)固定物的取出；⑦主釘近端40的外翻角更符合人股骨的解剖結(jié)構(gòu)，避免三點(diǎn)負(fù)重從而減小股骨遠(yuǎn)端所受的應(yīng)力，降低術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生率；⑧人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的工具，更方便手術(shù)操作，減少手術(shù)操作時(shí)間。但PFN對操作技術(shù)的要求亦較高，此外，PFN股骨頭頸內(nèi)螺釘在術(shù)后功能鍛煉中有松動(dòng)退釘發(fā)生及后期不穩(wěn)定的可能性。

2.3.3 PFN-A PFNA是在PFN廣泛應(yīng)用臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，AO/ASIF為克服PFN的缺陷，設(shè)計(jì)出的髓內(nèi)固定裝置。PFNA用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨頸的2枚螺釘。螺旋刀片在打入過程中旋轉(zhuǎn)，壓緊松質(zhì)骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的錨合力，提高其穩(wěn)定性，有效地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，增強(qiáng)了抗內(nèi)翻畸形能力，與螺釘固定系統(tǒng)相比，抗拔除力明顯提高，并縮短手術(shù)時(shí)間。這尤其有利于老年骨質(zhì)疏松的患者和股骨頸細(xì)小的女性患者。PFNA主釘具有60外偏角，相對于PFN更加符合股骨近端的解剖特點(diǎn)。便于從大轉(zhuǎn)子頂部插人髓腔。遠(yuǎn)端長凹槽設(shè)計(jì)及遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加，可分散骨干所承受的應(yīng)力，避免股骨干骨折。PFNA是一種具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠的內(nèi)固定方法，特別是對老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性IFF。既符合生物力學(xué)特點(diǎn)又符合微創(chuàng)的理念。但是國內(nèi)外大量使用PFNA的病例也出現(xiàn)一些問題，如螺旋刀片穿出股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)、最小直徑的髓內(nèi)釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配；還要注意遠(yuǎn)端鎖釘不能采用動(dòng)力鎖定，否則會(huì)因?yàn)樗鑳?nèi)針的相對滑動(dòng)導(dǎo)致近端外移等[ ]問題。

2.5 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 20世紀(jì)80年代以來，國外開始應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換治療IFF，取得了良好療效。近年來國內(nèi)外不少學(xué)者主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩(wěn)定性IFF，該方法能使患者早期下地負(fù)重行走，縮短臥床時(shí)間，從而很好地恢復(fù)患肢的功能，改善患者生活質(zhì)量，避免髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗以及因長期臥床導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。由于IFF極少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)恰當(dāng)治療易愈合，很少引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，有許多并發(fā)癥如感染、脫位、人工假體松動(dòng)、假體部位骨折、需二次翻修手術(shù)等，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的。因此，IFF早期行人工假體置換術(shù)尚存爭議，應(yīng)嚴(yán)格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)只能作為一種最直接、有效、快速的內(nèi)固定方法以外的補(bǔ)充手段。

3小結(jié)

綜上所述，IFF的治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮骨折類型、患者年齡、健康狀況及骨質(zhì)疏松等因素，原則上只要無絕對手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并早期盡最大程度的恢復(fù)功能。雖然內(nèi)固定器材不斷進(jìn)展，但DHS和PFN（PFN-A）仍是目前最常用的。對穩(wěn)定型IFF，股骨矩及力學(xué)穩(wěn)定性未受破壞的，選擇DHS即可；對于不穩(wěn)定型IFF，PFN（PFN—A）應(yīng)作為首選；對于高齡、嚴(yán)重粉碎性IFF合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或外支架固定。

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