呂晨陽　趙琪　曹亮

【摘要】目的分析子宮內(nèi)膜異位癥術后的復發(fā)率及復發(fā)相關因素，指導個體化治療。方法對240例經(jīng)術后病檢證實為子宮內(nèi)膜異位癥的患者進行5年隨訪，將其中復發(fā)74例患者的臨床資料進行回顧性分析，明確其病理類型和分期，分析復發(fā)與病理類型、分期、術式、術后是否用藥情況的關系。結(jié)果術后5年內(nèi)患者每年復發(fā)的概率幾乎相同。行保守性手術、半根治性手術和根治性手術的復發(fā)率比較有統(tǒng)計學意義。結(jié)論盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復發(fā)的進行性疾病，其治療應盡可能依據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的分期、病理類型等選擇個體化的治療方案。

【關鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；復發(fā)；臨床病理分期；治療

1資料與方法

1.1一般資料選自2008年1月至2013年1月在我院住院行開腹手術并經(jīng)病理證實為盆腔EMs患者240例，年齡在22-53歲，平均年齡為37.5歲。

1.2分組方法將240例術后證實為EMs的患者按：①臨床病理類型分為4型：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫型（卵巢型）143例，腹膜型15例，深部結(jié)節(jié)型30例，混合型52例；②根據(jù)美國生育學會（AFS）1985年修訂的EMs分期法（r.AFS）分為I-Ⅳ期，I期50例，Ⅱ期72例，Ⅲ期92例，Ⅳ期26例；③根據(jù)手術方式分為保守性手術組110例，半根治性手術組90例，根治性手術組40例；④按術后是否加用米非司酮分為用藥組189例，未用藥組51例；⑤據(jù)CA125>35U/mL為界限劃分復發(fā)組74例中有26例高于界限，未復發(fā)組166例中有50例高于界限。

1.3復發(fā)判定標準復發(fā)診斷標準：①術后癥狀緩解3個月后病變復發(fā)并加重；②術后盆腔陽性體征消失后又復出現(xiàn)或加重至術前水平；③術后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的EMs病灶；④血清CA125下降后又復升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3項標準之一且伴或不伴有1項標準者診斷為復發(fā)。

1.4隨訪所有病例術后第1年每隔3個月隨訪1次，1年后每隔6個月隨訪1次，術后隨訪5年。如果患者有任何不適，則隨時就診。隨診內(nèi)容包括：病史、盆腔檢查、血清CA125和術后輔助治療情況以及盆腹腔B超檢查。本研究共發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例74例，復發(fā)率30.83%（74/240）。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1術后患者復發(fā)率和累積復發(fā)率240例隨訪到的患者中，共有74例復發(fā)，每年復發(fā)例數(shù)，復發(fā)率和累積復發(fā)率為：第1年14例、5.83%（14/240）和5.83%（14/240）；第2年16例、6.67%（16/240）和12.5%（30/240）；第3年15例、6.25%（15/240）和18.75%（45/240）；第4年14例、5.83%（14/240）和24.58%（59/240）；第5年15例、6.25%（15/240）和30.83%（74/240）。術后5年內(nèi)，EMs手術后的復發(fā)危險性基本恒定，即在術后5年內(nèi)患者每年復發(fā)的概率幾乎相同。

2.2子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)率與臨床病理類型的關系卵巢型與深部結(jié)節(jié)型及混合型患者的復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別為6.02、4.71，均P<0.05）；腹膜型與卵巢型患者的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P>0.05）；腹膜型與深部結(jié)節(jié)型及混合型患者的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2分別為1.67、0.94，均P>0.05）；深部結(jié)節(jié)型與混合型患者的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.31，P>0.05）。

2.3子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)率與r-AFS分期的關系隨著r-AFS分期的增加復發(fā)率有所升高。Ⅰ期與Ⅱ期患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P>0.05）；Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅳ期患者復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別為5.51、14.69，均P<0.05）；Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期患者復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別為5.01、14.64，均P<0.05）；Ⅲ期與Ⅳ期患者復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.02，P<0.05）。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，雖為良性病變，但是具有類似惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移的特點。由于病灶可以多發(fā)，反復發(fā)作致使局部粘連，給手術帶來難度，通常無法將其一次性徹底清除干凈，易復發(fā)，從而給患者帶來痛苦。本研究表明復發(fā)與病理類型、分期、術式、術后是否用藥情況密切相關。

本研究結(jié)果表明，EMs分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者術后的復發(fā)率分別為18.00%、20.83%、35.96%、61.54%，Ⅰ-Ⅱ與Ⅲ期和Ⅳ期比較，及Ⅲ期和Ⅳ期之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明隨著EMs病變程度的加重，復發(fā)率逐漸升高。

本研究結(jié)果表明，保守性手術、半根治手術和根治性手術的復發(fā)率分別為41.82%、26.67%和10%，說明手術越徹底復發(fā)率越低，卵巢激素的保留是導致病變復發(fā)的主要因素。性激素影響下容易復發(fā)。值得注意的是，亦有文獻報道根治性手術后如果患者接受激素替代治療，其復發(fā)的幾率可達5%-10%。因此，為減少復發(fā)，在可能的情況下，手術應盡量切除病灶，以減少或控制激素生成。在切除病灶時，應同時切除病灶周圍的纖維組織，切除范圍至少應距病灶處1cm，不宜姑息，以免復發(fā)。如病灶范圍大、邊界不清或可能累及肛門括約肌的患者術前應輔以一定時間的藥物治療，以提高病灶的手術切除率。手術的方式按病變部位、范圍及對生育要求而異。

綜上所述，盆腔EMs是一種容易復發(fā)的進行性疾病，為減少和延緩子宮內(nèi)膜異位術后的復發(fā)，其治療應盡可能依據(jù)患者病理類型、EMs分期、以及是否有生育要求等方面等選用創(chuàng)傷小且能徹底清除病灶的個體化治療方案，術后短期應用抑制卵巢功能的藥物以減少復發(fā)。本研究的結(jié)果將有利于EMs患者預后的了解以及設計臨床治療方案。

參考文獻

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