王艷良

【摘要】目的探討胰腺實性假乳頭狀瘤（SPT）的診斷與治療。方法對2008年10月至2012年10月遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院普通外科收治的5例SPT的臨床資料進行回顧性分析。結果5例SPT中，均為女性。臨床表現(xiàn)腹痛腹脹2例，3例無明顯癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。CT檢查顯示圓形或類圓形囊實性腫物，增強后實性部分強化。5例均行手術切除，術后3例發(fā)生胰瘺，均治愈。隨訪8-38個月，無復發(fā)。結論SPT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，手術切除后有治愈可能。

【關鍵詞】胰腺實性假乳頭狀瘤；診斷；治療

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudo papillary tumor of pancreas，SPT）是一種罕見疾病。2006年10月至2012年10月遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院普通外科對5例SPT施行了手術，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

例1：女，36歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)胰尾腫物5天”于2008-10-28入院。血清CA19-9、CA125、CEA和AFP均在正常范圍。CT：胰尾部脾臟前方見4.5cm不規(guī)則囊實性病灶，增強后實性部分明顯強化，無分隔，與胰腺關系密切。術中見胰尾下緣約4.5cm類圓形囊實性，表面光滑，凸向胰外?；撞考s0.3×0.3cm同胰腺實質相連，行腫物局部切除術。術中冰凍：SPT。術后病理：大體：囊壁厚0.3cm，內壁粗糙，局部增厚，內部分為實性；光鏡：囊壁組織，內壁可見腺上皮增生，多呈團塊樣生長，局部呈假乳頭狀分布，細胞大小形態(tài)較為一致；免疫組化：CD10（+），CD56（+），CK（+），Vimentin（+），CgA（-）。術后恢復良好，隨訪36個月無復發(fā)。

例2：女，24歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右上腹腫物7個月”于2009-3-20入院。血清CA19-9、CA125、CEA和AFP均在正常范圍。超聲：胰腺回聲不均勻，胰頭見11cm×9cm囊實性混合回聲，似有包膜，內見條狀血流。CT：胰頭部見11cm×9cm分葉狀軟組織塊影，密度不均，內見鈣化，增強后不均勻強化，門靜脈及十二指腸及鄰近組織受壓移位?？紤]癌可能。術中見胰頭偏下方見11cm×9.0cm×8.0cm大小的腫物，質地硬，包膜完整，十二指腸降部及腸系膜上靜脈受壓。行腫物局部切除術。術中冰凍：胰島細胞瘤。術后病理：大體：近球形組織，有包膜，切面暗紅，灰白相間，有出血，局部中等硬；光鏡：瘤細胞較小，核大小一致，多呈團塊樣，局部呈假乳頭狀分布；免疫組化：NSE（+），AACT（+），CK（+），Vimentin（+），ChroA弱（+）。術后7天患者出現(xiàn)腹膜炎伴有高熱。再次手術發(fā)現(xiàn)原腫瘤位置包裹性積液破潰流入腹腔引起腹膜炎，證實為胰瘺。給予沖洗留置多枚引流管，2周后帶引流管出院。1月后復診未見腹腔積液，拔除引流管。隨訪24個月無復發(fā)。

例3：女，28歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)胰尾腫物10天”于2009-7-6入院。血清CA19-9、CA125、CEA和AFP均在正常范圍。超聲：胰尾部見5.5cm×5.5cm實質性回聲，回聲不均勻，血流較少。CT：胰尾部腫塊樣隆起，病灶區(qū)見圓形略低密度影，增強后病灶輕度強化，與胰腺實質比呈相對低密度。術中見胰尾部5.5cm×5.5cm×5.0cm類圓形腫物，同脾臟粘連?；撞考s2.5×2.5cm同胰腺實質相連，行胰體尾脾切除術。術中冰凍：考慮SPT，不除外胰島細胞瘤。術后病理：大體：切面灰白，實性為主，局部見小囊腔；光鏡：上皮細胞密集增生，部分腺管狀排列，胞體較大，核圓形，大小一致；免疫組化：NSE（+），AACT（+），CK（+），Vimentin（+），ChroA（-）。術后出現(xiàn)胰瘺，保持引流通暢，2周后拔除引流管出院。隨訪38個月無復發(fā)。

例4：女，20歲，以“進食后上腹部脹痛3個月”于2011-6-14入院。血清CA19-9、CA125、CEA和AFP均在正常范圍。超聲：胰體尾部于胃體后方見9.5cm×8.0cm混合型腫物，邊界清楚，回聲不均勻。腫物同胰腺關系密切，與胃分界清楚。CT：胰腺體尾部見9.5cm×8.0cm類圓形囊實性腫物，包膜完整，密度不均勻。增強后包膜及實性部分強化，低密度部分未強化。病灶周圍血管影較多。術中見胰尾部9.5cm×8.5cm×8.0cm類圓形腫物，界限清，活動度良。腫物同脾動靜脈粘連緊密，行保留脾臟胰體尾切除術。術中冰凍：考慮SPT。術后病理：大體：切面多彩狀，局部出血，有包膜；光鏡：細胞壞死形成，見較多乳頭狀結構形成，瘤細胞核圓形，排列密集，腫瘤細胞見大片出血壞死；免疫組化：NSE（+），AACT（+），CK（-），Vimentin（+），CEA（-）。術后恢復順利，隨訪32個月無復發(fā)。

例5：女，36歲，以“上腹部飽脹不適5年”于2012-10-4入院。血清CA19-9、CA125、CEA和AFP均在正常范圍。CT：胰腺體尾部見7.0cm×5.0cm類圓形囊實性腫物，內見不均勻點狀高密度鈣化影。增強后實性部分強化，囊壁可見乳頭狀結構輕度強化，囊性部分未強化。術中見胰體尾部偏下方見7.0cm×5.0cm×5.0cm類圓形腫物，有包膜，界限清，活動度良?；撞考s0.5×0.5cm同胰腺實質相連，行腫物局部切除術。術后病理：大體：切面灰黃色，局囊實性，局部見壞死；光鏡：見上皮細胞，核略深染，形不整，胞漿豐富。形成假乳頭狀結構，乳頭間質纖維增生，局部見大片壞死；免疫組化：NSE（+），AACT（+），CK（-），Vimentin（+），CEA（-）。術后出現(xiàn)胰瘺，保守治療痊愈。隨訪8個月無復發(fā)。2討論

SPT是一種較為少見的胰腺腫瘤，發(fā)病率低占所有胰腺腫瘤1%以下。SPT最早由Frantz提出，因此也被稱為Frantz腫瘤。后來有多種名稱，如實性乳頭狀上皮瘤、乳頭狀囊腺瘤、囊實性腫瘤等。1996年WHO統(tǒng)一命名為胰腺實性假乳頭狀瘤。SPT多見于年輕女性，偶發(fā)于男性和老年女性。SPT組織來源尚不清楚，有學者推測其有可能來源于胚胎發(fā)生過程中與胰腺原基連接的生殖脊卵巢原基相關細胞，因此女性多見。從我們的研究中看出SPT組織學上是由形態(tài)一致的細胞構成，可形成乳頭狀結構，部分伴有出血和壞死。本組的免疫組化顯示：NSE，AACT，CK，Vimentin多為陽性。本組5例均為女性，腫瘤直徑4.5-11cm，平均7.5cm。無特異性臨床癥狀，5例患者中，體檢發(fā)現(xiàn)3例，2例有腹脹痛等癥狀。腫瘤逐漸增大可產生壓迫癥狀，腫瘤越大癥狀越明顯。

SPT的患者無特異性臨床表現(xiàn)，其血清腫瘤標記物均在正常范圍，診斷主要靠影像學檢查。超聲可以顯示腫物大小，回聲的性質，是否有包膜。但胰腺位于腹膜后，且易受腸道積氣、肥胖等因素影響，診斷價值有限。本組3例行超聲檢查，能顯示腫物大小、邊界、位置、內部回聲性質，對于確診SPT價值有限。CT能顯示腫物位置、內部、分隔及囊壁情況，具有較大價值。李桂臣等[1]認為SPT的CT主要表現(xiàn)為圓形或類圓形囊實相間腫物，可完全為囊性或實性。增強后實性部分可有不同程度強化，囊壁或內部可見不規(guī)則鈣化。本組5例患者均行增強CT檢查，定位準確。增強掃描后實性部分均強化，4例提示圓形或類圓形腫物，2例可見鈣化，4例位于胰體尾部。Nadler等[2]研究顯示70%以上的腫瘤可以術前細針穿刺細胞學檢查來診斷，超聲內鏡下腫瘤穿刺活檢成目前術前定性診斷的有效手段。SPT對放療、化療均不敏感，因此手術切除是治愈SPT唯一方法。SPT是一種低度惡性腫瘤，本組5例SPT均未行淋巴結清掃，術后經8-38個月的隨訪，未見復發(fā)?？梢酝茰ySPT手術切除后有治愈可能。手術盡量采取保留器官的胰腺切除術。手術方式可以根據(jù)腫瘤部位，同胰腺實質關系，腫瘤大小來判定。本組3例行腫瘤局部切除，1例行胰體尾脾切除術，1例行保留脾臟的胰體尾切除術。對于行腫瘤局部切除術者要評估腫瘤同主胰管距離，避免損傷，盡量將分支胰管要結扎確實。我們經驗是剝離腫瘤時，緊貼胰腺實質粘連盡量全部結扎，避免遺漏小的胰管分支。本組1例患者出現(xiàn)包裹性積液破裂導致腹膜炎，手術后治愈。可能腫瘤較大，術中遺漏小的胰管分支導致。腫瘤較大亦不是局部切除禁忌癥，只要瘤床較小且距主胰管有一定距離亦可施行局部切除術。術后主要并發(fā)癥為胰瘺，發(fā)生3例，2例胰瘺量較少保守治療痊愈，1例經手術治愈。

參考文獻

[1]李桂臣，陳旭春，吳剛，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的診治分析[J].中國普通外科雜志，2012，21（9）：1102-1106.

[2]Nadler EP，Novikov A，Landzberg BR，et al.The use of endoscopic ultrasound in the diagnosis of solid pseudopillary tumors of the pancreas in children[J].J Pediatr Surg，2002，37（9）：1370-1373.