仇劍

【摘要】目的探討高齡急性腸梗阻患者早期診斷與治療的有效方法。方法回顧性分析2011年1月——2013年8月我院治療68例老年人急性腸梗阻的臨床救治資料。結(jié)果55例患者術(shù)后治愈或緩解，8例自動要求出院，死亡5例，病死率7.3%。結(jié)論老年人腸梗阻以腫瘤性和腸粘連性多見，術(shù)前病因診斷較為困難，且并存病與并發(fā)癥的正確處理是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】高齡患者；腸梗阻；手術(shù)治療

腸梗阻是一組臨床急癥，正確的診斷與及時(shí)的治療是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。高齡腸梗阻患者病因多種多樣，病情復(fù)雜多變，且高齡患者慢性基礎(chǔ)疾病較多，給臨床診治帶來諸多困難。2011年1月——2013年8月，我們共收治了55-88歲老年腸梗阻患者68例。現(xiàn)就患者診治情況作一臨床分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組男42例，女26例；年齡55-88歲，平均73.5歲。其中腫瘤所致腸梗阻35例，粘連性腸梗阻19例，腹外疝嵌頓5例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，腸系膜栓塞所致2例，糞便堵塞2例，慢傳輸性腸梗阻2例。68例患者均以急性腸梗阻收住院，主要癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門不排氣、不排便等。11例腹部手術(shù)患者中6例為闌尾切除術(shù)，2例為外傷性小腸破裂行小腸部分切除吻合術(shù)，1例外傷性脾腎破裂行脾腎切除術(shù)，1例子宮切除術(shù)后，1例為2次腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)者。10例有腹瀉、膿血便。24例有腹脹、腹痛及嘔吐病史。17例有習(xí)慣性便秘。4例為腹外疝嵌頓。1例有腹股溝區(qū)腫物，1例半月無糞便排出。

1.2治療方法本組全部采用手術(shù)治療。切口下粘連或索條引起的腸梗阻給予切斷或松解，粘連性腸梗阻，小腸成角畸形或廣泛粘連者，給予粘連松解或腸排列術(shù)。術(shù)中腹腔使用透明質(zhì)酸鈉或己丁糖，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用中藥“粘連松解湯”治療，效果良好。切除回盲部腫瘤6例，均行回結(jié)腸一期吻合。右半結(jié)腸癌行Ⅰ期切除吻合，左半結(jié)腸癌5例及乙狀結(jié)腸癌1例行近端結(jié)腸袢造口，2-3月后切除腫瘤，行端端吻合術(shù)，其余病例均行Ⅰ期切除吻合。直腸癌7例，行Miles術(shù)者并作直腸系膜全切除術(shù)（TME）4例，行Hartmann術(shù)2例，1例因腫瘤廣泛浸潤、轉(zhuǎn)移、無法切除、而行結(jié)腸造口姑息術(shù)。1例小腸系膜廣泛栓塞，小腸切除后僅?？漳c30cm與結(jié)腸吻合。1例因糞便梗阻，經(jīng)腹切口協(xié)助肛門排便，排出干結(jié)糞便達(dá)2.0kg。

2結(jié)果

本組68例患者，術(shù)后腸梗阻癥狀均緩解。14例患者出現(xiàn)心功能不全，如心律不齊、房顫等。8例出現(xiàn)肺部感染。6例切口感染。2例切口裂開。1例出現(xiàn)短腸綜合征。8例自動出院。2例出現(xiàn)腸瘺死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)心梗及腦梗死亡，2例出現(xiàn)MODS死亡。手術(shù)病死率7.3%。

3討論

3.1高齡腸梗阻患者的特點(diǎn)高齡腸梗阻患者臨床較常見，且多與惡性腫瘤關(guān)系密切[1]。本組收治高齡腸梗阻患者經(jīng)內(nèi)科保守治療不緩解的病例中，惡性腫瘤占58.6%。與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。急性腸梗阻診斷較易確立，但術(shù)前明確病因有時(shí)較為困難：①高齡患者既往多有消化道紊亂和便秘癥狀，出現(xiàn)腸梗阻易與原發(fā)癥狀相混淆；②高齡患者反應(yīng)遲鈍，癥狀、體征及全身反應(yīng)不明顯，臨床表現(xiàn)輕于組織學(xué)損害；③高齡患者抵抗力下降，急性腸梗阻引起腹膜炎癥易于擴(kuò)散，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭。對有腹部手術(shù)史或多次手術(shù)史的高齡患者，一般多認(rèn)為腸梗阻是由于腸管間粘連、切口與腸管粘連以及索條壓迫腸管所致。據(jù)孫以開等[3]研究老年人急性腸梗阻腫瘤為首因者占多數(shù)，為59.4%，與我們的研究結(jié)果相近。

3.2高齡腸梗阻患者的診斷根據(jù)“痛、吐、脹、閉”四大癥狀和腸型蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)或消失等，一般均可作出診斷。但由于高齡患者機(jī)體組織臟器功能減退、代償能力差、慢性基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥多等，給早期正確診斷造成一定的困難。X線腹部透視或攝片，常可發(fā)現(xiàn)典型的階梯形氣液平面，腸管擴(kuò)張。鋇劑灌腸常能明確梗阻部位，但部分病人有時(shí)來不及或不能耐受此項(xiàng)檢查。纖維結(jié)腸鏡對診斷很有幫助，但基層醫(yī)院難以普遍開展。對低位腸梗阻，直腸指診被認(rèn)為是行之有效的檢查方法，但臨床醫(yī)生往往易忽略。綜上所述，老年腸梗阻病人，常需手術(shù)探查，才能明確病因診斷。

3.3并存病防治正確評估和處理高齡急性腸梗阻患者術(shù)前合并疾病是治療成功的重要環(huán)節(jié)。臨床常見的并存疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、偏癱等，因此患病以后，易較早出現(xiàn)心、肝、腎、腦等重要臟器的損害，以及水電解質(zhì)紊亂等。本組病人，術(shù)前并存病高達(dá)57%，這往往是增加手術(shù)危險(xiǎn)性的重要因素。高齡腸梗阻患者雖系急癥，但術(shù)前亦應(yīng)盡量詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如心電圖、X線胸片、血生化、肝功腎功、肌鈣蛋白及血糖、尿糖等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并存病。同時(shí)，對并存病應(yīng)妥善處理，特別須請麻醉師術(shù)前會診，以利術(shù)中治療并存病或防止并存病的加重。

3.4治療方案選擇高齡腸梗阻屬急腹癥，手術(shù)治療的目的是①解除梗阻或（和）預(yù)防再梗阻；②延長病人壽命；③提高生存質(zhì)量。我們認(rèn)為，老年腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不改善或雖有改善但又反復(fù)的病例，應(yīng)盡早明確梗阻原因，積極手術(shù)治療。除非病人失去手術(shù)意義或合并嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，均應(yīng)手術(shù)治療。高齡不是手術(shù)危險(xiǎn)因素，與手術(shù)病死率無關(guān)[4]梗阻時(shí)間、程度、性質(zhì)，以及并發(fā)癥，才是高齡病人死亡的主要原因。術(shù)前應(yīng)積極腸道準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓等，妥善的綜合治療，包括糾正水電解質(zhì)紊亂，選用有效的抗生素，糾正低蛋白血癥，按比例補(bǔ)充晶體和膠體液等。對于能從肛門插管灌腸者，術(shù)前應(yīng)清潔灌腸，推薦使用胸膝位清潔灌腸法，以提高清潔效果。對粘連引起的梗阻，僅作粘連松解即可，除非粘連多次復(fù)發(fā)者，不必作耗時(shí)費(fèi)力的小腸排列。對絞窄引起的梗阻，術(shù)中判斷腸管有無生機(jī)至關(guān)重要。若腸壁已呈暗紫色或黑色，失去光澤和彈性，無蠕動，對刺激無收縮反應(yīng)，甚至腸系膜終末動脈無搏動，則表示腸管壞死，應(yīng)行腸切除。鑒別腸管有否生機(jī)的輔助方法，教材和文獻(xiàn)中多有述及，這里不再贅述。總之，貿(mào)然作腸切除吻合是草率之舉，將腸管放回腹腔是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)切忌。對回盲部腫瘤及右半結(jié)腸癌引起梗阻者，除非病情危重，不能耐受根治術(shù)或腫瘤無法切除，均采取一期切除吻合。對左半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸癌引起的梗阻者，術(shù)前清潔灌腸常難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。我們采用腸道清洗器，術(shù)中進(jìn)行反復(fù)洗腸，達(dá)到滿意后，行一期結(jié)腸切除吻合，效果良好。應(yīng)該指出的是，對左半結(jié)腸癌或直腸癌引起的腸梗阻，手術(shù)方式選擇長期以來，一直存在爭議。樸大勛等[5]研究認(rèn)為，一期切除吻合術(shù)具有減化手術(shù)程序、縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用、減少手術(shù)并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后5年生存率高、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。左半結(jié)腸血運(yùn)差、腸腔小、腸壁薄、腸腔內(nèi)細(xì)菌含量高等，加之術(shù)前準(zhǔn)備不充分，給一期切除吻合增加了危險(xiǎn)因素。

但若結(jié)腸造口，行Ⅱ期吻合，一方面增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面，病人及家屬寧愿冒風(fēng)險(xiǎn)，亦不愿接受此種術(shù)式。術(shù)中探查直腸癌者，若腫瘤位于腹膜反折線以上的，可采用前切除，有條件者可采用吻合器吻合，以縮短手術(shù)時(shí)間，提高吻合質(zhì)量；若腫瘤位于腹膜反折線以下的，可采用Hartmann手術(shù)，比創(chuàng)傷大、耗時(shí)長的Miles術(shù)式更為優(yōu)越。

3.5并發(fā)癥防治老年患者心肺功能差，易致心悸氣短，無力咳嗽，易致肺部感染，故術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，按時(shí)翻身拍背，以利排痰。痰液黏稠者可予霧化吸入，必要時(shí)導(dǎo)管吸痰，如痰液粘稠且較深不易吸出，必要時(shí)可給予氣管切開。術(shù)后輸液應(yīng)勻速輸入，切忌過快、過量以致肺水腫或心力衰竭的發(fā)生。對貧血嚴(yán)重者，可少量多次輸鮮血或血漿，對低蛋白血癥，營養(yǎng)不良者，可給予白蛋白等治療，必要時(shí)使用要素飲食，以加強(qiáng)營養(yǎng)。腸道手術(shù)一般均有不同程度的污染，故術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用有效抗生素，并適當(dāng)延長用藥時(shí)間，以防止感染。對腫瘤引起的腸梗阻行一期切除吻合者，術(shù)畢及術(shù)后均應(yīng)擴(kuò)肛，必要時(shí)可置肛管，盡可能降低腸腔內(nèi)壓力。腹部引流一般與術(shù)后8-12天拔除，以防止腸漏發(fā)生。會陰部引流管一般與術(shù)后6天左右拔除，以防止血腫形成及感染。術(shù)后腹部可置多頭腹帶，防止腹壓增加切口裂開，必要時(shí)術(shù)中可行切口減張縫合。加強(qiáng)術(shù)后切口換藥，防止術(shù)后切口感染及脂肪液化?？傊夏耆四c梗阻有其特殊性，盡管在早期診斷與治療方面有許多選擇上的困難，但也決不能采取消極的態(tài)度，喪失手術(shù)良機(jī)，造成遺憾，而應(yīng)該采取更加積極的態(tài)度。只有這樣，才能提高老年人急性腸梗阻的救治水平。

參考文獻(xiàn)

[1]郁寶銘.結(jié)腸癌所致大腸梗阻[J].普外臨床，1989，4（3）：149.

[2]Linthoudt H，F(xiàn)ilez Land，Pelerans W.Acute intestinal obstruction in an elderly Patient[J].Ti Jdschr GerontolGeriatr，2004，27（6）：255.

[3]孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志，2000，3：150-152.

[4]Hesterberg R，Schmit Wu，Ohman C，et al.Risk of elective surgery of cola rectal carcinoma in the elderly[J].Dig Su-ry，1991，53（8）：22-23.

[5]樸大勛，朱安龍，姜洪池，等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（8）：640-641.