劉華 劉萬紅

【摘要】目的 比較舒芬太尼和芬太尼在冠脈搭橋心臟手術(shù)麻醉中的血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況及二者之間的等效劑量關(guān)系。方法 隨機將18例冠狀動脈搭橋心臟手術(shù)患者分為舒芬太尼和芬太尼兩組，每組9例，全程記錄患者入室后、氣管插管后、搭橋前后以及手術(shù)結(jié)束時患者的各項血流動力學(xué)指標(biāo)和舒芬太尼、芬太尼的實際用量。結(jié)果與結(jié)論 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)中除CVP在搭橋前舒芬太尼組有所升高外，其余各項指標(biāo)無顯著差異；而使用單次推注方法麻醉舒芬太尼的等效劑量為芬太尼的1/8-1/10，且次數(shù)要少于芬太尼組。

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；芬太尼；冠狀動脈；搭橋手術(shù)；麻醉

舒芬太尼是芬太尼衍生物的一種，屬于強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼與U受體的親和力是芬太尼的7-10倍，鎮(zhèn)痛效用時間則為芬太尼的2倍，舒芬太尼具有更強的鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定的血流動力學(xué)效應(yīng)，并且長時間的應(yīng)用不會出現(xiàn)蓄積，繼芬太尼之后被廣泛的應(yīng)用各類心臟手術(shù)的麻醉。雖然國內(nèi)已有眾多學(xué)者在研究舒芬太尼和芬太尼在心臟搭橋手術(shù)麻醉過程中的作用，但限于舒芬太尼在國內(nèi)的應(yīng)用時間比較短，非常有必要進一步研究舒芬太尼的藥效學(xué)。筆者通過對2013年8月至2013年12月間的18例冠脈搭橋心臟手術(shù)患者的觀察和分析，就舒芬太尼和芬太尼的使用情況及對患者的血流動力學(xué)情況報告如下。

一、對象與方法

1.研究對象

本研究的18例冠狀動脈搭橋手術(shù)患者均為我院患者，其中男13例，女5例，為ASAII-III級，全部為非停跳搭橋。筆者隨機將18例患者分為舒芬太尼組和芬太尼組兩組；舒芬太尼組9例，其中男7例、女2例，平均年齡在63±28歲，平均體重為69±11kg；芬太尼組患者也為9例，其中男6例、女3例，平均年齡為58±10歲，平均體重為78±15kg。研究開始之前，均征求患者意見，全部為知情同意。

2.研究方法

（1）麻醉方法

在手術(shù)前，禁食8小時；在麻醉之前的30分鐘，肌注嗎啡0.1-0.15mg/kg、東莨菪堿0.3mg。在患者入室后，對患者的心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等進行監(jiān)測，并開放外周靜脈和行橈動脈進行穿刺測壓。對于局部麻醉，則使用下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入7.5F右心漂浮導(dǎo)管，開始觀察記錄入室后的患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化數(shù)據(jù)；然后開始誘導(dǎo)，使用的麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪酯和哌庫溴銨，劑量分別為4-8mg和0.15mg/kg。對于舒芬太尼或者芬太尼則參考術(shù)前血壓值緩慢推注，在平均動脈壓降幅大于等于20%或者收縮壓等于120mmHg時停止推注，在推注停止約5分鐘后進行觀察血流動力學(xué)平穩(wěn)情況。手術(shù)過程中以丙泊酚配以異氟烷持續(xù)輸注維持麻醉，劑量分別為60-100mg/h和0.6%到1.0%，同時間斷的推注舒芬太尼或者芬太尼，MAP維持在70-90mmHg之間。

監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)主要為兩組患者入室后、氣管插管后2分鐘以及搭橋轉(zhuǎn)機前、搭橋轉(zhuǎn)機后的各項血流動力學(xué)指標(biāo)，如：MAP、CVP、MPAP、PCWP、CI以及混合靜脈氧飽和度和心率等，包括切皮前追加的舒芬太尼或者芬太尼。具體的麻醉時間為誘導(dǎo)開始到手術(shù)徹底結(jié)束。同時，重點記錄手術(shù)過程中麻醉維持期間內(nèi)兩組的舒芬太尼和芬太尼的給藥劑量以及給藥次數(shù)。

3.統(tǒng)計方法

本研究數(shù)據(jù)分析使用SPSSl3.0軟件進行，兩組的各項監(jiān)測指標(biāo)之間的比較采用較為科學(xué)的t檢驗方法。

二、結(jié)果分析

結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，舒芬太尼組的麻醉時間長度為290±54分鐘，麻醉的維持時間長度為172±22分鐘；而芬太尼組的麻醉時間長度為306±92分鐘，麻醉的維持時間長度為210±39分鐘，經(jīng)t檢驗顯示兩組之間不存在顯著性的差異。兩組術(shù)中關(guān)于患者的血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，數(shù)據(jù)顯示除了CVP在搭橋轉(zhuǎn)機前舒芬太尼組與芬太尼組相比有所升高外，舒芬太尼組和芬太尼組兩組的其它各項血流動力學(xué)指標(biāo)的平均值之間不存在顯著差異。關(guān)于麻醉維持期間的舒芬太尼和芬太尼的給藥劑量和給藥次數(shù)則存在明顯不同（如表所示）。無論是誘導(dǎo)還是維持給藥，在保持患者血流動力學(xué)各項指標(biāo)相對穩(wěn)定的情況下，舒芬太尼的等效劑量約為芬太尼劑量的1/8到1/10，而給藥次數(shù)舒芬太尼組則要明顯少于芬太尼組。

舒芬太尼組和芬太尼組的給藥劑量和給藥次數(shù)比較

三、結(jié)論討論

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻芬基衍生物，關(guān)于其化學(xué)和藥理作用始見于1976年的一篇報道，而關(guān)于舒芬太尼的麻醉臨床研究則始于上個世紀(jì)80年代的國外，伴隨關(guān)于其藥理研究的不斷深入，其應(yīng)用的范圍也在不斷的擴大，并開始影響到國內(nèi)，國內(nèi)已有研究表明，舒芬太尼與芬太尼相比其藥理學(xué)的不同主要表現(xiàn)為以下幾個特點：第一，鎮(zhèn)痛的效應(yīng)更強，鎮(zhèn)痛效應(yīng)為芬太尼的7-10倍；第二，治療的指數(shù)更高，安全性也更好；第三，持續(xù)輸注情況下不會像芬太尼那樣出現(xiàn)明顯的蓄積，因此其負(fù)作用也更小。

關(guān)于舒芬太尼更適用于心血管手術(shù)麻醉，國內(nèi)研究表明與芬太尼相比舒芬太尼可以使患者的血液循環(huán)系統(tǒng)更加的穩(wěn)定，其中舒芬太尼在用于冠狀動脈心臟搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時低血壓發(fā)生率明顯降低，如果復(fù)合其他藥物，如小劑量的咪唑安定、依托咪酯等，對于由于氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)有明顯的強抑制作用。而冠狀動脈心臟搭橋手術(shù)麻醉過程中使用舒芬太尼，可以獲得更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)變化，尤其是獲得較高的每搏心輸出量和較低的外周阻力，有利于患者心肌氧供、氧耗的平衡。

本研究則是以冠狀動脈搭橋手術(shù)麻醉術(shù)中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)，充分比較舒芬太尼和芬太尼二者在手術(shù)前后以過程中的效用差異，同時觀察二者的臨床應(yīng)用等效劑量情況。整個研究表明，在冠狀動脈搭橋手術(shù)過程對患者使用舒芬太尼和芬太尼都可以達(dá)到維持患者循環(huán)系統(tǒng)及血流動力學(xué)各項指標(biāo)穩(wěn)定的目的，只是舒芬太尼組中患者的CVP有所升高外，其他各項血流動力學(xué)指標(biāo)與芬太尼組無顯著差異。但是在相同藥效情況下，舒芬太尼組的給藥劑量和給藥時間上明顯低于芬太尼組，在麻醉誘導(dǎo)期間舒芬太尼約為芬太尼的1/8，麻醉維持其間舒芬太尼約為芬太尼的1/10，給藥次數(shù)舒芬太尼組要明顯少于芬太尼組。因此，可以說舒芬太尼在冠狀動脈搭橋手術(shù)麻醉中應(yīng)用的價值要大于芬太尼。

參考文獻

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