陳曼莉 楊革生 王慧

[摘 要] 異地就醫(yī)結(jié)算成為我國(guó)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的工作內(nèi)容之一，多個(gè)地區(qū)已進(jìn)行了異地就醫(yī)結(jié)算的探索。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)分散管理、信息系統(tǒng)目錄代碼非標(biāo)準(zhǔn)化、異地就醫(yī)的管理難度大成為異地就醫(yī)結(jié)算的主要障礙。為此，筆者提出由國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)、制定代碼標(biāo)準(zhǔn)，提高統(tǒng)籌層次等建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)結(jié)算；信息化

[中圖分類號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2014）19- 0104- 02

異地就醫(yī)目前是老百姓關(guān)注的醫(yī)保熱點(diǎn)問(wèn)題之一。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口流動(dòng)增多的背景下，參保人不在本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的數(shù)量大大增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用約占醫(yī)療總費(fèi)用的12%[1]。傳統(tǒng)異地就醫(yī)結(jié)算采取由參保人先墊付后報(bào)銷的方式，使得異地就醫(yī)人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、耗時(shí)耗力，意見(jiàn)很大。解決異地就醫(yī)結(jié)算難題已經(jīng)成為“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的工作內(nèi)容。縱觀我國(guó)各地區(qū)，異地就醫(yī)結(jié)算也已經(jīng)成為地方醫(yī)保工作中矛盾最突出的方面之一，已經(jīng)有多個(gè)地區(qū)共同探索制定了異地就醫(yī)結(jié)算的辦法，提供了一些經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 我國(guó)各地區(qū)在異地就醫(yī)方面的探索

異地就醫(yī)結(jié)算難題產(chǎn)生的根源是我國(guó)統(tǒng)籌層次過(guò)低，我國(guó)近幾年大力提高統(tǒng)籌層次，由以前的縣級(jí)統(tǒng)籌逐漸向市級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展。2005年，湖南省、福建省基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，目前大部分省份已經(jīng)開(kāi)始探索建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

探索省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算案例也逐漸增多，如長(zhǎng)三角16城市的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，海南省與4省1市簽訂的異地就醫(yī)協(xié)議，泛珠三角區(qū)域3省6城市的異地就醫(yī)合作協(xié)議。這些探索為我國(guó)“十二五”醫(yī)療方案目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

1.1 長(zhǎng)三角16城市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

長(zhǎng)三角地區(qū)是國(guó)內(nèi)較早探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的區(qū)域，實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的16個(gè)核心城市包括上海市、江蘇的8個(gè)市以及浙江的7個(gè)市，區(qū)域內(nèi)各城市之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)聯(lián)系緊密，人口流動(dòng)大。2009年，江蘇、上海、浙江、安徽三省一市人力資源社會(huì)保障部門聯(lián)合出臺(tái)《長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)合作協(xié)議》，開(kāi)始了醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的探索[2]。

16城市的異地就醫(yī)對(duì)象主要是異地安置人員和駐外工作人員，此外，部分中小城市由于醫(yī)療技術(shù)水平難以施治的原因，將轉(zhuǎn)診至大城市醫(yī)院的患者也納入到異地就醫(yī)的范圍內(nèi)。

16城市之間的異地就醫(yī)費(fèi)用可在就醫(yī)地結(jié)算。一種結(jié)算方式是“一卡通”實(shí)時(shí)結(jié)算。在三?。ㄖ陛犑校﹥?nèi)各城市之間，可以依托已經(jīng)覆蓋全?。ㄖ陛犑校┑漠惖鼐歪t(yī)結(jié)算中間平臺(tái)，建立城市之間網(wǎng)絡(luò)互相連通。參保人員可以在異地醫(yī)院持參保地的社會(huì)保障卡直接就醫(yī)，實(shí)時(shí)按照參保地醫(yī)保報(bào)銷政策結(jié)算費(fèi)用，無(wú)需患者墊付任何醫(yī)療費(fèi)用。另一種結(jié)算方式是在就醫(yī)地的窗口憑票報(bào)銷。江浙兩省城市與上海市之間主要采取這種形式。城市之間設(shè)立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，互設(shè)委托代理窗口，異地就醫(yī)人員就醫(yī)后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，直接憑醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、單據(jù)到就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托代理窗口辦理結(jié)算手續(xù)。

長(zhǎng)三角16個(gè)城市異地就醫(yī)管理探索方便了參保人員，免去了參保人員兩地奔波、墊付費(fèi)用的困擾，緩解了異地就醫(yī)的矛盾。據(jù)《2010年度長(zhǎng)三角醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，截至2010年末，16個(gè)城市累計(jì)為6.75萬(wàn)人次辦理異地就醫(yī)結(jié)算，共計(jì)受理醫(yī)療費(fèi)用1.28億元，支付醫(yī)?；? 102萬(wàn)元[3]。

1.2 海南省異地就醫(yī)合作探索

2009年，海南省發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)難題成為建立海南國(guó)際旅游島戰(zhàn)略的障礙之一，阻礙了很多外地人員的開(kāi)發(fā)愿望。為此，海南省醫(yī)療保險(xiǎn)部門主動(dòng)與各地聯(lián)系，建立省際異地就醫(yī)管理協(xié)作。從2009年開(kāi)始，海南省與黑龍江、山西、廣東、貴州、內(nèi)蒙古、廣西、甘肅、天津等省市區(qū)建立了異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。借助海南省和外地合作開(kāi)發(fā)的省際異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，摸索出3種異地結(jié)算的模式。

一是就醫(yī)地結(jié)算模式，這是最能讓異地就醫(yī)人員享受到就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的運(yùn)行模式。是指開(kāi)發(fā)參保地結(jié)算模塊，采用就醫(yī)地的診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)審核、結(jié)算，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。海南省和廣州市的合作就采取這種模式，在廣州的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)里專門嵌入海南的結(jié)算模塊，同時(shí)將海南的系統(tǒng)改造，使得從廣州醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以查詢前來(lái)就醫(yī)的海南患者信息，并按照海南的醫(yī)保政策跟患者即時(shí)結(jié)算。

二是參保地結(jié)算模式。將異地就醫(yī)的信息傳回參保地，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)審核、結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算。

三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式。參保地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂協(xié)議，參保人員向參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)通過(guò)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把參保人的信息輸入專為醫(yī)院開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)，醫(yī)院在系統(tǒng)中查到患者的信息后，按照參保地的規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。海南省醫(yī)療保險(xiǎn)局與廣東湛江的3家醫(yī)院實(shí)行的是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式，但這種模式給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角區(qū)域3省及6市的異地就醫(yī)合作框架協(xié)議，以期在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)。

2 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)施難點(diǎn)分析

長(zhǎng)三角16城市和泛珠三角地區(qū)的探索，是我國(guó)近年典型的跨省異地就醫(yī)結(jié)算探索，其思路是希望能夠通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，但在實(shí)際工作中，面臨著很多實(shí)施障礙。

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)分散管理。我國(guó)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初期就存在著統(tǒng)籌層次過(guò)低的問(wèn)題，目前在逐漸提高統(tǒng)籌層次的過(guò)程中，整合信息網(wǎng)絡(luò)成為最難逾越的障礙。每一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的信息聯(lián)絡(luò)完備，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)連接。但醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相對(duì)封閉，僅與屬地內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在接受本地參?；颊邥r(shí)才能發(fā)揮作用。從定點(diǎn)醫(yī)院的角度看，如果接受異地就醫(yī)的病人，醫(yī)院需要新建與異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)連接的平臺(tái)，醫(yī)院需要重新熟悉外地的目錄、報(bào)銷政策，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)報(bào)銷，操作難度很大。

（2）信息系統(tǒng)目錄代碼非標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致各地信息系統(tǒng)難以對(duì)接。海南省參保人在廣州市就診能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，得益于兩地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開(kāi)發(fā)了能夠嵌入到廣州醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的海南省結(jié)算模塊，這個(gè)結(jié)算模塊的主要作用是可以直接從廣州定點(diǎn)醫(yī)院查詢已經(jīng)備案的海南患者的信息，并能根據(jù)海南省醫(yī)療保險(xiǎn)政策直接結(jié)算，相當(dāng)于在廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中另開(kāi)了一個(gè)小的區(qū)域，其代碼、目錄、費(fèi)用計(jì)算都是獨(dú)立運(yùn)行的。如果多地需要同時(shí)與廣州建立這種信息系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算，則本地的系統(tǒng)無(wú)法負(fù)擔(dān)多個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的結(jié)算模塊。因此，在信息系統(tǒng)整合中，最大的障礙是各地目錄代碼的非標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙不同系統(tǒng)之間的順利對(duì)接。

（3）異地就醫(yī)行為的管理難度大，基金負(fù)擔(dān)重。各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的運(yùn)行壓力都比較大，對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管和費(fèi)用控制非常困難。異地就醫(yī)多發(fā)生在比參保地醫(yī)療資源發(fā)達(dá)的地區(qū)，其物價(jià)水平與醫(yī)療技術(shù)水平較高，缺乏參保地的監(jiān)督管理，道德?lián)p害、過(guò)度醫(yī)療發(fā)生的概率大。異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地不受醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制的醫(yī)療行為，也給就醫(yī)地的衛(wèi)生資源利用帶來(lái)一定程度的負(fù)面影響。就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人手有限，幫助參保地監(jiān)管異地就醫(yī)人員的行為，有心無(wú)力，難以實(shí)現(xiàn)。

3 對(duì)我國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算的建議

在我國(guó)異地就醫(yī)管理問(wèn)題中，最根本的解決途徑是提高統(tǒng)籌層次，但目前不具備建立全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件，各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異巨大，醫(yī)療資源、保險(xiǎn)政策千差萬(wàn)別，最佳路徑是在現(xiàn)有的狀況下加強(qiáng)各地的協(xié)作，從技術(shù)方面掃除異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的障礙。

（1）國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，制定代碼標(biāo)準(zhǔn)。由城市相互之間協(xié)議共同開(kāi)發(fā)異地就醫(yī)信息交換平臺(tái)，意味著將來(lái)每一個(gè)城市的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)會(huì)嵌入其他多個(gè)城市的管理模塊，就醫(yī)地的系統(tǒng)難以承擔(dān)多個(gè)模塊嵌入負(fù)荷，對(duì)不同的城市重復(fù)開(kāi)發(fā)程序也是缺乏效率的，需要有統(tǒng)一的信息平臺(tái)，任何統(tǒng)籌地區(qū)的信息系統(tǒng)在信息代碼、標(biāo)準(zhǔn)上是統(tǒng)一的，可以方便地與另一個(gè)城市對(duì)接。建立全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)的工作只能由國(guó)家承擔(dān)。需要國(guó)家建立一個(gè)異地就醫(yī)平臺(tái)，各省的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)可以統(tǒng)一連接到這個(gè)信息平臺(tái)上，實(shí)行省際之間異地就醫(yī)的信息交換。同時(shí)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)中難度最大的醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”代碼標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，也需要國(guó)家就醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分類與代碼編制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，便于各地系統(tǒng)在信息平臺(tái)交換時(shí)，能夠相互讀取信息。

（2）扎實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。無(wú)論如何，統(tǒng)籌層次的提高是解決異地就醫(yī)一勞永逸、效果最好的途徑。盡管很難建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上略有提高。有人統(tǒng)計(jì)，從縣級(jí)統(tǒng)籌提高至市級(jí)統(tǒng)籌，異地就醫(yī)量減少80%[4]。縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力有限，地域范圍太狹窄，一個(gè)縣域范圍內(nèi)的醫(yī)療問(wèn)題不可能完全由二級(jí)醫(yī)院及以下級(jí)別醫(yī)院解決，必然會(huì)出現(xiàn)大量的轉(zhuǎn)診和異地安置問(wèn)題，將統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)以后，地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力足夠滿足市內(nèi)醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段市級(jí)統(tǒng)籌也是可行的方案。因此，扎實(shí)做好市級(jí)統(tǒng)籌，建設(shè)好市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，是將來(lái)建立全國(guó)通用信息平臺(tái)的基礎(chǔ)。

（3）提高異地就醫(yī)管理服務(wù)能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。在目前很多地區(qū)的探索中，異地就醫(yī)管理服務(wù)多依賴異地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員，增加了他們的額外工作量，事務(wù)處理需要由兩地協(xié)商銜接，工作量大，工作效率低，需要在今后的異地就醫(yī)管理工作中改進(jìn)。在優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有人員配置的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加從事異地就醫(yī)管理的人員。在異地就醫(yī)管理服務(wù)上，一方面需要加強(qiáng)宣傳，提高知曉率，使異地就醫(yī)人員減少奔波。提高報(bào)銷信息的公開(kāi)性，盡量在報(bào)銷過(guò)程中減少核算錯(cuò)誤。另一方面，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療行為的監(jiān)管，選擇信譽(yù)良好的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用審核[5]。

（4）加快異地就醫(yī)配套規(guī)定政策的制定。異地就醫(yī)的實(shí)時(shí)結(jié)算不可避免會(huì)出現(xiàn)不同協(xié)作城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的墊付、清算、給付等活動(dòng)。例如海南省與廣州合作時(shí)，海南每年預(yù)撥50萬(wàn)元周轉(zhuǎn)金到廣州的財(cái)政賬戶上。但是現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定中尚沒(méi)有異地資金墊付、清算的規(guī)定，大筆的資金在不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，雖然是為了方便異地就醫(yī)人群，但仍有違規(guī)使用基金的嫌疑。為此，在加快推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作時(shí)，需要與時(shí)俱進(jìn)，醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生等部門盡快制定相關(guān)規(guī)定與政策，跟上醫(yī)改的步伐，為異地就醫(yī)順利開(kāi)展保駕護(hù)航。

“十二五”醫(yī)改目標(biāo)中指出，到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算[6]。我國(guó)通過(guò)此類探索已有了一定經(jīng)驗(yàn)，需要得到頂層的政策支持與技術(shù)支持，盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

主要參考文獻(xiàn)

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