蔣萌 李宏

[摘 要] 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療資源的配置失衡，是助長(zhǎng)“看病難、看病貴”現(xiàn)象形成的重要原因之一，而問(wèn)題解決的關(guān)鍵，則在于能否正確地挖掘出當(dāng)前醫(yī)療資源非公平性配置的真正成因。筆者根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)和專門研究，認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異性、醫(yī)療衛(wèi)生體制的行政化、社會(huì)醫(yī)療保障制度的缺陷和基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的變遷是重要原因。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療資源；非公平性配置；醫(yī)療衛(wèi)生體制；成因

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2014）19- 0100- 02

眾所周知，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療資源的配置失衡，是助長(zhǎng)“看病難、看病貴”現(xiàn)象形成的重要原因之一。例如，根據(jù)全國(guó)第六次人口普查的結(jié)果，我國(guó)尚有50%以上的人口居住在農(nóng)村，但80%以上的醫(yī)療資源都集中在城鎮(zhèn)地區(qū)；同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有的各類醫(yī)療資源，80%以上集中在“大醫(yī)院”。很顯然，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題總是相對(duì)容易的，但解決問(wèn)題則困難重重，而其中的關(guān)鍵總是在于能否正確地挖掘出真正的成因。為此，筆者根據(jù)多年來(lái)在衛(wèi)生系統(tǒng)工作的經(jīng)驗(yàn)和研究，嘗試對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療資源非公平性配置的成因進(jìn)行總結(jié)。

1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異性

（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長(zhǎng)與發(fā)展。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)生部門的最新統(tǒng)計(jì)資料，我們用“衛(wèi)生技術(shù)人員”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位”和“衛(wèi)生總費(fèi)用”等來(lái)表示醫(yī)療衛(wèi)生資源。同時(shí)，我們選擇“國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值”和“人口總量”作為解釋變量，然后進(jìn)行協(xié)整分析。結(jié)果表明，各類醫(yī)療衛(wèi)生資源與人口和經(jīng)濟(jì)總量之間存在著協(xié)整關(guān)系；從系數(shù)估計(jì)值的符號(hào)與大小情況來(lái)看，人口增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源和物力資源的影響是正向的，而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力資源的增長(zhǎng)是消極的；與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)總量的增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力和物力資源的增長(zhǎng)，影響相對(duì)較小，如經(jīng)濟(jì)總量的1%增加僅分別對(duì)應(yīng)0.109和0.315個(gè)百分點(diǎn)的人力資源和物力資源的增長(zhǎng)。

（2）人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)總量對(duì)地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。我們根據(jù)已有的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，直接進(jìn)行了橫截面數(shù)據(jù)的回歸分析。不過(guò)，由于資料限制，我們以“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)”來(lái)代表醫(yī)療衛(wèi)生資源。結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，在不同地區(qū)之間的比較，依然存在著時(shí)間序列分析結(jié)果所展示的規(guī)律性。例如，人口因素在解釋地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生人力與物力資源差異方面的解釋力較強(qiáng)，而經(jīng)濟(jì)總量也依然在很大程度上扮演著財(cái)力資源配置重要影響因素的角色。具體而言，經(jīng)濟(jì)總量的變化可以解釋地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力資源差異的95.6%，而且從彈性估計(jì)值來(lái)看，經(jīng)濟(jì)總量每高出1%，相應(yīng)的財(cái)力資源也會(huì)高出0.908個(gè)百分點(diǎn)。

（3）城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。我們?nèi)岳酶鞯貐^(qū)的有關(guān)橫截面數(shù)據(jù)，并通過(guò)增加一個(gè)虛擬變量來(lái)進(jìn)行回歸分析。這個(gè)虛擬變量設(shè)為U，當(dāng)指標(biāo)數(shù)據(jù)為城鎮(zhèn)時(shí)取0，屬于農(nóng)村地區(qū)時(shí)則取1。另外，我們用“收入水平（城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入）”和“人口數(shù)”（用城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民百分比表示）作為解釋變量，被解釋變量則依次為“每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”“每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)”和“城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出”?；貧w分析結(jié)果表明，“收入水平”“人口數(shù)”與虛擬變量U，都是極為顯著的影響因素，而且“收入水平”對(duì)人均意義上的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源具有正向影響，“人口數(shù)”的影響則是負(fù)面的?，F(xiàn)實(shí)的情況是農(nóng)村居民收入水平一直都比城鎮(zhèn)居民低，而農(nóng)村人口比重卻更大，因此農(nóng)村地區(qū)所分得的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量自然也就較少。與此同時(shí)，虛擬變量U的參數(shù)估計(jì)值均為負(fù)，這意味著農(nóng)村地區(qū)在各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上都處于弱勢(shì)，而這或許是由城鄉(xiāng)屬性而帶來(lái)的不同政策的影響。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制的行政化

現(xiàn)階段面臨的公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)與使用，以及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的發(fā)展等問(wèn)題，都迫使我們不得不從資源配置公平性的角度，對(duì)“行政化”的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行必要的反思。

（1）醫(yī)療保障制度建設(shè)與發(fā)展過(guò)程中的政府責(zé)任及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。眾所周知，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅使得原本就比較大的醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)配置差異得以維持，甚至在很大程度上造成了新的不公平。例如，“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”無(wú)論是在制度的覆蓋面還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平上，都有政府對(duì)該項(xiàng)制度的財(cái)政支持；農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度不僅主要依靠集體，而且在醫(yī)療條件、衛(wèi)生服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)待遇上，都根本無(wú)法與城鎮(zhèn)相比。

（2）公共財(cái)政與醫(yī)療衛(wèi)生籌資模式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支持和投入，根源于上述政府主導(dǎo)責(zé)任，尤其是對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容而言，就更是如此。然而，從醫(yī)療衛(wèi)生籌資模式及其公平性的角度來(lái)看，公共財(cái)政的支持和投入，不僅應(yīng)直接作用于醫(yī)療保障制度的健全和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，而且也會(huì)給醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置及其公平性帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。例如，社會(huì)保險(xiǎn)的全民覆蓋與商業(yè)保險(xiǎn)的僅針對(duì)投保人，既是源于不同的設(shè)計(jì)理念，同時(shí)也是源自不同的籌資模式和保障方式；不同的收入水平和支付方式，也同樣會(huì)對(duì)籌資的過(guò)程和相關(guān)服務(wù)的可得性產(chǎn)生較大的影響。

（3）醫(yī)療衛(wèi)生付費(fèi)機(jī)制改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。在過(guò)去10年的醫(yī)療衛(wèi)生改革過(guò)程之中，“付費(fèi)機(jī)制改革”的必要性與重要性始終為全社會(huì)所明確和關(guān)注，但期初的改革面臨著大量人口不為醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的問(wèn)題，而較近的改革則又面臨著“醫(yī)保機(jī)構(gòu)”如何購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的難題。具體來(lái)說(shuō)，2009年“醫(yī)改方案”明確提出，要“完善支付制度，探索‘按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等方式”，最終建立“激勵(lì)與懲罰并重”的約束機(jī)制；2010年國(guó)家又發(fā)布了有關(guān)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償”的意見(jiàn)，并指出要建立“多渠道補(bǔ)償機(jī)制”，包括“落實(shí)專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)”“調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”和“對(duì)經(jīng)常性收支差額的補(bǔ)助”等。從過(guò)去的改革經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重滯后，是導(dǎo)致“醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)”和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)上漲的最直接原因。

3 社會(huì)醫(yī)療保障制度的缺陷

事實(shí)上，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、籌資模式，以及待遇水平的綜合比較為基礎(chǔ)，我們不難發(fā)現(xiàn)由“二元性”導(dǎo)致的“斷裂性”及其帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平問(wèn)題。所謂“斷裂性”指的是作為基本社會(huì)保障項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，原本應(yīng)最大限度覆蓋每個(gè)社會(huì)成員并平等對(duì)待，但實(shí)際上卻被人為分割成“公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”及“農(nóng)村合作醫(yī)療”等，相關(guān)的改革措施也往往局限于各自所屬的領(lǐng)域和范圍之內(nèi)。從微觀層面的運(yùn)行機(jī)制角度來(lái)看，這在很大程度上起到了維持由固有“身份”所導(dǎo)致的歧視性待遇的作用，并且根本不符合人口與勞動(dòng)力資源自由流動(dòng)與優(yōu)化配置的需要。與這種“斷裂局面”相對(duì)應(yīng)的，就是醫(yī)療保障的“多頭”或“分散化”管理，而且也由此使得醫(yī)療衛(wèi)生資源的部門化配置成為必然現(xiàn)象。

社會(huì)醫(yī)療保障制度缺陷對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的影響，還表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體支付方式不科學(xué)，以及相關(guān)的配套機(jī)制不完善等方面?！暗谌礁顿M(fèi)”局面的形成在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域具有必然性，而信息不對(duì)稱前提之下的控制與反控制過(guò)程，實(shí)際上也就是一個(gè)通過(guò)費(fèi)用水平這個(gè)指揮棒來(lái)對(duì)醫(yī)療資源配置進(jìn)行調(diào)節(jié)的過(guò)程。在“按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee for Service）”的方式下，投保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系比較簡(jiǎn)單，但在價(jià)格控制難度較大的時(shí)候，也很容易造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度提供，于是就形成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。值得注意的是，當(dāng)?shù)貐^(qū)與城鄉(xiāng)之間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異性較大時(shí)，更是會(huì)形成發(fā)達(dá)地區(qū)和城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件極為“優(yōu)越”的局面，從而也就加劇了地區(qū)和城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公平。

最后，社會(huì)醫(yī)療保障制度不健全給醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性造成的影響，還表現(xiàn)在除了醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，相關(guān)的補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度與措施的不完善。基于不同需求而構(gòu)建多層次的“醫(yī)療保障體系”，早就已經(jīng)成為政府與社會(huì)各界的共識(shí)，并且這種多層次體系的構(gòu)建，顯然也更為有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。然而，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的發(fā)展卻一直是相對(duì)滯后的，尤其是本應(yīng)區(qū)別于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性有增進(jìn)的效果。但是，目前傾向于“準(zhǔn)保險(xiǎn)化”的操作模式，顯然還沒(méi)有能夠充分發(fā)揮此類項(xiàng)目應(yīng)有的功能和作用，甚至在首都北京還曾經(jīng)發(fā)生過(guò)“因病搶劫以獲取救助”的非常極端的例子。

4 基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的變遷

醫(yī)療衛(wèi)生需求可以界定為在一定的價(jià)格水平之下各社會(huì)成員愿意承擔(dān)且有支付能力的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)量。如果我們對(duì)照現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生需求發(fā)展情況，將其劃分為“合理”需求與“不合理”需求兩大類，那么通常人們所講的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就屬于“合理”需求的范疇，而對(duì)應(yīng)過(guò)度服務(wù)的需求就是“不合理”的。在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量一定的前提下，“不合理”的需求，一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和不合理配置。另外，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生需求也不能完全按照普通產(chǎn)品需求的概念去理解，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生需求關(guān)乎公民基本權(quán)利和生存條件，當(dāng)沒(méi)有支付能力而未形成顯性需求時(shí)，政府和社會(huì)也應(yīng)考慮到這部分群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求。從這個(gè)角度來(lái)看，我們不僅可以得出“政府干預(yù)的必要性”結(jié)論，而且也應(yīng)認(rèn)識(shí)到單純地“以需求為導(dǎo)向”，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域同樣也是不可取的。

5 結(jié) 語(yǔ)

依據(jù)上述有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基本理論邏輯，盡管我們尚不能明確地給出“醫(yī)改”以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生需求變遷的全部過(guò)程和影響，尤其是其中不合理的醫(yī)療衛(wèi)生需求的發(fā)展情況，但結(jié)合一直存在著的“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象，我們至少可以明確醫(yī)療衛(wèi)生需求作為重要影響因素的角色和作用。具體而言，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，基于“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”的過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)現(xiàn)象，無(wú)疑是的確存在的，并且對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的影響也是有目共睹的；改革以來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展與居民收入水平的不斷提高，基于人民群眾有關(guān)健康和生活質(zhì)量觀念的轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“創(chuàng)收”等各種原因，不合理的醫(yī)療需求與不合理的醫(yī)療行為相伴相生，并一直為社會(huì)各界尤其是醫(yī)療專家所詬病和批判。例如，在2011年的“中國(guó)南方國(guó)際心血管病會(huì)議”上，有專家披露心臟支架用量已經(jīng)超過(guò)了實(shí)際的需要，甚至有醫(yī)療機(jī)構(gòu)純粹是出于經(jīng)濟(jì)利益考慮而隨意為患者安裝心臟支架，并且患者也普遍地傾向于選擇價(jià)格昂貴的產(chǎn)品，這實(shí)際上已經(jīng)導(dǎo)致了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)與不合理配置。很顯然，如果任由這種不合理醫(yī)療需求與不合理醫(yī)療行為發(fā)展下去，結(jié)果只能是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的扭曲，而基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、收入和身份等方面的個(gè)體差別，也會(huì)通過(guò)這個(gè)渠道延續(xù)至醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域，最終加劇本已存在的差距與不公平。

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