楊珊 安彩霞 趙亞楠等

酒渣鼻是一種好發(fā)于鼻部的慢性炎癥性皮膚病，臨床可表現(xiàn)為面中部彌漫性潮紅，伴丘疹、膿皰、毛細血管擴張。病情進展可形成鼻贅，嚴重影響外觀。以往外用藥物、口服抗生素、冷凍等治療方法較多，但效果均不滿意，局部常遺留色素沉著、色素減退、瘢痕等。2013年4月～2014年4月，筆者科室應(yīng)用強脈沖光聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏（商品名：普特彼，安斯泰來制藥有限公司）治療面部酒渣鼻患者56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇筆者科室門診I期和Ⅱ期酒渣鼻患者56例，均符合中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南酒渣鼻的診斷標準 [1]。治療前簽署治療同意書。其中男25例，女31例，年齡23～52歲，平均31歲，病程0.5月～3年，平均1.6年。隨機分成兩組：治療組28例，對照組28例。比較兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

排除標準：①患口周皮炎、痤瘡、脂溢性皮炎者；②有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；④鼻贅期患者；⑤治療中需使用濕敷或激素治療者；③妊娠或哺乳期婦女；⑥懷疑有皮膚癌者；⑦有自身免疫性疾病需要長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；⑧對大環(huán)內(nèi)酯類或?qū)浉嘀械娜魏纬煞诌^敏者；⑨兩周內(nèi)系統(tǒng)使用或外用糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗真菌藥、維A酸類藥物者。

1.2儀器和參數(shù)：IPL-Queen 皇后光子嫩膚儀，光源為強脈沖光源，能量密度20～45J/m2，波長560～1200nm，光斑大小8mm×24mm，脈沖延時5～100ms。

1.3治療方法：治療前告知患者治療反應(yīng)、簽署治療同意書，治療前后均由專人用同一相機在相同背景、同一光源下拍照并存檔。由另外2名未參與治療的主治醫(yī)師與患者對療效共同評價。治療組：采用強脈沖光，治療前清潔面部皮膚，操作者及患者均佩戴防護眼鏡，將冷凝膠均勻涂于面部，先在耳前或下頜角處以起始能量進行2～3個光斑測試，3～5min后觀察反應(yīng)，如皮膚輕微發(fā)紅且無刺痛及紅腫即可開始治療。根據(jù)患者皮膚類型、膚色、皮損情況制定治療參數(shù)，一般能量12～16J/cm2，雙面頰照射2遍。治療后洗去冷凝膠，予15～20min冷噴治療。治療3次為1個療程，間隔時間3周。治療前后1個月禁止暴曬，避免化學(xué)性或機械性刺激，保濕、防曬。治療期間面部皮損處使用0.03%他克莫司軟膏 （安斯泰來制藥有限公司生產(chǎn)），2次 /天，皮疹控制后改為每日1次或隔日1次并逐漸減量；對照組：僅外用0.03%他克莫司軟膏，方法同治療組。治療前、治療12周后均對兩組患者的主觀癥狀（瘙癢）及客觀癥狀（紅斑、丘疹、膿皰）進行觀察評分，并記錄不良反應(yīng)。

1.4療效判斷及標準：各項指標均按4級評分法進行評分：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度（見表1）。療效指數(shù)=（治療前總積分- 治療后總積分）/ 治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)>90%；顯效：療效指數(shù)為 60%～89%；有效：療效指數(shù)為 20%～59%；無效：療效指數(shù)<20%。有效率以痊愈+顯效計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者滿意率、有效率組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果：治療12周后統(tǒng)計療效，治療組療效明顯效優(yōu)于對照組，見表2。

2.2臨床主觀評價：治療12周后，醫(yī)師和患者對治療組的評價滿意率一致，均高于對照組，見表3。

2.3不良反應(yīng)：1例患者經(jīng)強脈沖光治療后，面部腫脹、瘙癢，經(jīng)冷噴等治療后減輕。有2例患者外用他克莫司軟膏后出現(xiàn)刺痛、紅斑、瘙癢，3天后未作特殊處理癥狀逐漸緩解。

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)酒渣鼻可分為四型：潮紅微毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型、眼型[2]。其發(fā)病機制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)酒渣鼻患者血漿中白細胞介素（IL）-8與腫瘤壞死因子（TNF）-α增高[3]，IL-8被認為是趨化作用最強的炎癥介質(zhì)之一，TNF-α可協(xié)同γ-干擾素等誘導(dǎo)的產(chǎn)生，IL-8能誘導(dǎo)中性粒細胞活化產(chǎn)生NO，最終可導(dǎo)致酒渣鼻發(fā)生及加重[4]。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能抑制T細胞的活性，與細胞內(nèi)特異性受體結(jié)合，選擇性作用于鈣離子依賴的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，使鈣調(diào)磷酸酶失活，胞內(nèi)鈣離子濃度增高，從而抑制T細胞增生、活化[5]，有報道[6]還可抑制IL-4、IL-3、γ-IFN、TNF-α等細胞因子的轉(zhuǎn)錄，從而可治療酒渣鼻。不僅如此，他克莫司可抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺，從而減輕皮膚的瘙癢及炎癥。間接減輕了毛細血管的擴張。萬永山等[7]治療41例酒渣鼻患者，認為他克莫司對紅斑型療效較好。這些與我們觀察到瘙癢、皮膚炎癥的緩解效果一致。同時，他克莫司無抑制膠原合成作用，長期使用不會引起皮膚萎縮，亦無抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸等不良反應(yīng)[8]，這些均為治療酒渣鼻提供了理論依據(jù)。

近年來，筆者科室采用強脈沖光聯(lián)合他克莫司軟膏治療56例酒渣鼻患者，發(fā)現(xiàn)紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀均有改善，有效率為87.5%，患者滿意度高達96%。強脈沖光的波長為500～1200nm，根據(jù)選擇性光熱作用原理，可使色素團破壞，血液凝固，故可治療色素斑、毛細血管擴張等疾病。同時，激光熱效應(yīng)可刺激皮膚膠原纖維和彈力纖維重排，增加真皮中的I、III型膠原，減少炎癥細胞浸潤，表皮增厚[9]。國外報道[10]E光治療痤瘡，皮膚病理顯示毛囊周圍炎減輕了25%，皮脂腺的面積縮?。?.092mm2減小到0.07mm2）。既往研究[11]聯(lián)合強脈沖光及他克莫司軟膏治療脂溢性皮炎顯示：治療后患者皮膚油脂、皮膚紅斑指數(shù)、皮膚彈性較治療前有明顯改善。因此強脈沖光不僅可抑制皮脂、炎癥、減輕紅斑、色素沉著同時還能縮小毛孔、增加皮膚彈性。Prieto報道[12]強脈沖光治療后患者皮膚的真皮乳頭層和網(wǎng)狀淺層前膠原蛋白I型和熱休克蛋白70增加，抑制了皮膚炎癥。

筆者臨床觀察到治療組患者及醫(yī)師滿意率較高，分析可能與他克莫司軟膏的抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保濕、止癢作用和強脈沖光的抑制皮脂腺分泌，縮小毛孔，增加皮膚彈性，減輕紅斑等作用有關(guān)。當然，治療后冷噴也很重要，不僅給皮膚補充了水分，又使血管收縮、鎮(zhèn)靜舒緩皮膚。因此，聯(lián)合治療改善了患者的瘙癢、干燥癥狀，還減輕了紅斑、抑制了皮脂的分泌，同時增加了皮膚彈性，無依賴及嚴重不良反應(yīng)，這給酒渣鼻患者提供了一種新的安全、有效的治療方法。但因目前治療病例較少，臨床還需增大樣本并結(jié)合皮膚生理指標檢測等來進一步定量評價療效。

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[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-09-30

編輯/李陽利