陶然 薛紫涵 李桂珍

[摘要]目的：介紹單純性皮膚切除治療老年性上瞼松弛的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法：對(duì)29例上瞼皮膚松弛的老年患者進(jìn)行單純性皮膚切除，不分離、切除眼瞼深部組織，直接無張力縫合切緣。結(jié)果：29例患者術(shù)后無并發(fā)癥，形態(tài)效果好， 雙眼瞼裂明顯增大，視野闊寬，上眼瞼皮膚松弛和下垂明顯改善，外形流暢自然。隨訪 1～24個(gè)月，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論：單純性皮膚切除矯正老年性上瞼松弛的方法安全、有效。

[關(guān)鍵詞]老年人；上瞼松弛；單純性皮膚切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1607-04

上瞼皮膚松弛是常見的老年性眼瞼疾病，其松弛程度受年齡、性別、環(huán)境及遺傳等多種因素影響， 輕者眼裂變小、變形，昔日的“杏核眼”變成“三角眼”，重者可由于上瞼皮膚下垂將外眼角遮蓋，不僅影響美觀，而且對(duì)患者的視野存在一定的影響[1-2]。因上瞼皮膚遮蓋瞼緣、角膜，部分瞳孔被遮蓋而導(dǎo)致倒睫、溢淚現(xiàn)象，常伴有淺表性角膜炎，嚴(yán)重干擾了老年人的日常生活，造成生活和社交活動(dòng)的不便，嚴(yán)重者導(dǎo)致抑郁、自卑心理[3]。由于眼周老化是面部老化的主要先驅(qū)表現(xiàn)，因此，矯正眼周老化是達(dá)到面部年輕化的有效手段[4-6]。

目前，臨床上治療上瞼松弛的方法主要采用縫線法、埋線法和切開法治療，其中縫線法和埋線法操作相對(duì)簡單，多用于年輕或上瞼皮膚緊致者，但持久性差[7]。治療上瞼松弛，手術(shù)方法有腱膜修補(bǔ)術(shù)、腱膜折疊術(shù)或縮短術(shù)、Muller 肌縮短術(shù)等[8]。雖然術(shù)式較多，但對(duì)于60歲以上的老年患者，因提上瞼肌的功能減弱甚至消失，且全身性狀況一般，難以耐受長手術(shù)刺激和眼睛閉合不全、流淚、畏光感等并發(fā)癥。筆者臨床上采用單純皮膚切除術(shù)，不分離眼瞼深部組織，直接對(duì)合皮膚，治療29例老年性上瞼松弛患者，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2011年12月～2012年12月來門診治療的老年性上瞼松弛患者共29例，其中男9例，女 20例，年齡60～73歲，平均為63.5歲。主要表現(xiàn)為上眼瞼皮膚松弛下垂，遮蓋視野，外眥部皮膚皺紋明顯，切除上瞼松弛皮膚寬度1.5～2.2cm。排除先天性上瞼下垂及重癥肌無力患者。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前要特別了解患者有無高血壓、糖尿病、心腦血管病史，血壓應(yīng)控制在20/13kPa（150/98mmHg）以下，術(shù)前1周禁用激素、擴(kuò)血管和抗凝血藥物，手術(shù)前2h上眼瞼部涂抹利多卡因軟膏，術(shù)前30min滴0.25%氯霉素眼液，術(shù)前15min采用1%地卡因1～2滴入雙眼。

2.2切口設(shè)計(jì)：首先取立位觀察患者上瞼松垂嚴(yán)重程度，再取平臥位。切口下線設(shè)計(jì)：①重瞼者選擇原重瞼線；②單瞼者選擇距眼瞼緣6～8mm處，畫線的起始點(diǎn)距內(nèi)眥4mm。切口上線設(shè)計(jì)：以切口下線為基準(zhǔn)，用有尺鑷夾持上眼瞼皮膚，以相應(yīng)的瞼緣不上翹為準(zhǔn)，為切取皮膚的最高點(diǎn)。同時(shí)觀察上瞼松弛改善程度及眉毛高度、位置變化，注意避免出現(xiàn)瞼球分離、上瞼外翻，并用美藍(lán)標(biāo)記各點(diǎn)，連接形成切口上線，碘酊固定設(shè)計(jì)切口線。

2.3手術(shù)步驟：患者平臥位，常規(guī)消毒后鋪手術(shù)巾，2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素配制局麻藥，注射于設(shè)計(jì)切口四周，使皮膚與肌肉分離。用1號(hào)尖刀沿標(biāo)記線切開皮膚全層，剪除切線內(nèi)松弛皮膚，切除皮膚組織，但不切除眼輪匝肌，不暴露瞼板；眶脂肪突出者，剪開眶隔，去除溢出脂肪，6-0可吸收線縫合眶隔。鑷子夾持上下切緣，保持無張力狀態(tài)下，由外向內(nèi)縫合，7-0尼龍線行皮膚直接對(duì)位縫合。如要求行重瞼治療的患者可取三點(diǎn)縫合瞼板。術(shù)后加壓包扎2h，冷敷24h，3天復(fù)診并換藥，1周后拆線。見圖1～4。

3 結(jié)果

本組共29例患者，術(shù)后即刻上瞼腫脹不明顯，第3天均出現(xiàn)眼瞼局部輕度水腫，眼周無明顯浮腫，并伴有不同程度的皮下瘀斑；1周后浮腫消退，切口愈合良好，有輕微紅色印記；1個(gè)月后切口愈合處印記不明顯，與眉毛呈水平位，雙眼瞼裂明顯增大，高度基本對(duì)稱，視野增大、寬闊，上眼瞼皮膚松弛和下垂明顯改善，雙側(cè)眉毛位置無變化，眼角皺紋減少，閉合感覺良好。術(shù)后早期均無感染、血腫及其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2年，無干眼綜合征、暴露性角膜炎、瞼外翻及其他相關(guān)并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)病例。典型病例照片見圖5～6。

4 討論

從30歲開始，人類皮膚逐漸老化，彈性減弱，隨年齡增長而日趨明顯。重力性皺紋多發(fā)生于40歲以后，最先出現(xiàn)在面部皮膚，眼周最為明顯，主要是因皮下組織、肌肉、骨骼萎縮，皮膚松弛并加上重力的作用而逐漸形成的[9]。近年來，隨著大家審美意識(shí)的不斷提高，以及微創(chuàng)整形外科的發(fā)展，上瞼皮膚松弛矯正術(shù)的應(yīng)用呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)[10] 。

傳統(tǒng)的上瞼松弛矯正術(shù)式很多，部分老年患者僅為了改善眼部功能需接受上瞼松弛矯正術(shù)，所以對(duì)于美容改善效果要求不高。但也有很大部分老年人還是求美的，對(duì)于單瞼的老年患者，希望保留單瞼術(shù)后，可見自然美觀的效果更符合他們的內(nèi)心需求。由此醫(yī)生術(shù)前應(yīng)多與患者溝通交流，切不可僅以治病為目的，忽視美容效果。老年人不可能耐受多次手術(shù)，并且大多老年人心理上也不愿接受二次美容手術(shù)，因此，盡量在一次手術(shù)中達(dá)到既改善功能又增加美感的效果。由于皮膚生理機(jī)能減退，恢復(fù)期較長，既要達(dá)到外形和功能改善的效果，手術(shù)操作又不能復(fù)雜，如何縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)期、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥是老年患者術(shù)式設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

首先要詳細(xì)詢問患者有無高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病史。術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行體格檢查及相關(guān)生化檢查。為了減少感染幾率，于術(shù)前30min采用0.25%氯霉素滴眼。為了術(shù)中降低眼部敏感性，術(shù)前15min 采用1%地卡因1～2滴入雙眼。術(shù)前2h涂抹利多卡因軟膏于上瞼與眉毛之間，緩解術(shù)中浸潤麻醉注射的疼痛，減少緊張心情，避免出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定和術(shù)區(qū)出血。由于老年人上瞼皮膚厚薄差異大，且皮膚細(xì)胞脫水、無彈性，常會(huì)出現(xiàn)術(shù)后水腫長時(shí)間不退的現(xiàn)象，術(shù)前涂抹利多卡因軟膏，減少了麻醉藥物注射的劑量，使上瞼接近最原始狀態(tài)，達(dá)到術(shù)中去皮更加精確，術(shù)后即刻無明顯腫脹，術(shù)后1周基本消腫的效果。

治療上瞼皮膚松弛，手術(shù)的關(guān)鍵在于“多余”皮膚量的確定。如果去皮量過多或不足，均不能同時(shí)達(dá)到外觀和功能的改善。正常眉下緣至瞼緣的距離為12～16mm，在設(shè)計(jì)上下切口線時(shí)，保證夾持多余皮膚后，眉下緣至瞼緣的距離在正常距離范圍之內(nèi)。將上、下切口線連接，類似平行四邊形。李萬同等[11]認(rèn)為對(duì)于單純采用重瞼成形術(shù)矯正上瞼松弛的一些患者常難以達(dá)到理想效果，對(duì)于想保留原有重瞼或單瞼且眉間距離在2.0cm以上者，選擇眉下緣切口，效果會(huì)較理想。但我們認(rèn)為，對(duì)于重瞼的患者，為減少多余的愈合瘢痕，切口仍然可以選擇原重瞼線；對(duì)于單瞼的患者，切口下線設(shè)計(jì)距上瞼緣6～8mm，但對(duì)于少部分思想傳統(tǒng)且保守的老年患者，也會(huì)考慮選擇5～6mm，切口稍向下的設(shè)計(jì)可使術(shù)后外形恢復(fù)快且自然。經(jīng)過反復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)切口，美藍(lán)標(biāo)記，碘酊固定，可以避免術(shù)中消毒時(shí)標(biāo)記線的減弱，以免術(shù)中多次測(cè)量，不僅減少誤差，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

張斌等[12]認(rèn)為對(duì)于無明顯眉下垂的患者，平均年齡42歲，通過眉下切口皮膚直接切除治療上眼瞼皮膚松垂和魚尾紋。但對(duì)于60歲以上無明顯身體疾患的上瞼松弛的老年人，因上瞼皮膚下垂， 輪匝肌變薄，眶隔脂肪膨出或萎縮，術(shù)中主要以去除松弛皮膚為主，可適當(dāng)去除多余的眶隔脂肪，避免因損傷大，恢復(fù)時(shí)間長，而引起干眼癥[13-17]。張曼等[18]利用美學(xué)的黃金分割率設(shè)計(jì)兩條線，兩線之間為去除皮膚的范圍，對(duì)于皮下組織的去除，主張盡量減少，因?yàn)橹欣夏耆吮旧砩喜€組織已經(jīng)開始萎縮、退化，眶隔內(nèi)脂肪也已松垂、萎縮。楊峰等[19]通過眉下切口切除鐮刀形皮膚，并制作成真皮片，填充眉間皺紋，達(dá)到同時(shí)治療上瞼皮膚松弛合并眉間皺紋。但對(duì)于老年患者，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間較長，不宜接受。段紹坤等[20]報(bào)道，經(jīng)眉下緣切口治療上瞼皮膚松弛術(shù)后3個(gè)月左右出現(xiàn)間歇性疼痛1例，分析由于術(shù)后右側(cè)眉及瞼部組織瘢痕過度增生與攣縮刺激，壓迫神經(jīng)及神經(jīng)末梢引起的疼痛和牽涉痛。對(duì)于老年患者，安全、簡單是首先考慮的因素。單純皮膚切除術(shù)沒有破壞眼瞼的生理功能：由于不需分離及去除皮下組織，眼輪匝肌的力量沒有減弱，不會(huì)形成隧道、血腫、重瞼造成的畏光流淚以及不適的感覺；由于手術(shù)中不需分離提上瞼肌及處理內(nèi)外眥韌帶，與提上瞼肌縮短相比，對(duì)組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕；術(shù)中去除部分眶脂后，減輕其重力的作用；改善提上瞼肌力量，睜眼功能也有好轉(zhuǎn)。通過本組病例的臨床療效觀察，經(jīng)過精心的術(shù)前評(píng)估和設(shè)計(jì)，確定好上瞼皮膚的切除量，行單純性皮膚切除治療老年性上瞼松弛，術(shù)后沒有并發(fā)癥，外形恢復(fù)快，自然美觀，臨床效果顯著，是一種安全、有效的老年人上瞼皮膚松弛的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳旭，甄雅賢.皮膚老化的縱向研究：從細(xì)紋到皺紋[J].中華皮膚科雜志，2012，45（5）：379-380.

[2]林泉，王笑英，張?；ǎ?改良眉眼部整形術(shù)治療中老年女性上瞼松弛71例的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（7）： 895-897.

[3]Ezra DG，Beaconsfield M，Sira M，et al. The associations of floppy eyelid syndrome： a case control study[J]. Ophthalmology，2010， 117（4）： 831-838.

[4]王煒，王衛(wèi)峻，祁佐良，等.眶區(qū)年輕化策略-王韌帶松解及提緊的瞼袋整形術(shù)[J].中國實(shí)用整形外科雜志，2005，16（4）：205-208.

[5]孫婧，張?jiān)?中面部老化綜合性年輕化治療體會(huì)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，20（10）：1513-1515.

[6]王志軍，王娜，張晨，等.如何理解面部老化與除皺術(shù)[J].中國美容整形外科雜志，2007，5（5）：321-323.

[7]卓 田，汪國民，嚴(yán) 志，等.改良三點(diǎn)式重瞼與傳統(tǒng)重瞼治療上瞼皮膚松弛的療效對(duì)比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（7）：724-726.

[8]孫茁昕，楊 歡，李 燕，等.中老年人上瞼松垂的整形治療[J].中國老年學(xué)雜志，2006，26（1）：114-115.

[9]Lee S，Taban M，strahan R.The utilitarian upper eyelid operation[J].Facial Plast Surg，2010，26（3）：222-231.

[10]張本壽，楊志剛，閆磊，等.上瞼皮膚松弛的分型和治療方法的臨床分析[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（7）：428-430.

[11]李萬同，劉曉燕，黃威，等.上瞼皮膚松垂手術(shù)的療效分析[J].中國美容整形外科雜志， 2011， 22（9）：540-542.

[12]張 斌，劉積東，張琪，等.眉下切口皮膚切除矯正上眼瞼皮膚松弛和魚尾紋32例[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2012，（5）1：35-37.

[13]邵宏，劉菡.眉緣切口治療上瞼皮膚松弛[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（4）：456-457.

[14]彭曉云，袁鐘岱.眉緣切口提上瞼肌治療上瞼皮膚松弛[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16（5）：282-283.

[15]周捍東.眶區(qū)皮膚松弛矯正術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（5）：660-661.

[16]歐陽武，肖曦，嚴(yán)志，等.眉下緣切口行眉提升術(shù)85例體會(huì)[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（1）：27-28.

[17]關(guān)娟.老年性上瞼松弛及瞼袋整形手術(shù)效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（8）：1143-1145.

[18]張曼，劉靜波，趙曉崢.中老年人去皮重瞼成型術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2011，28（6）：112-114.

[19]楊 鋒，劉志坤，曾 健，等.上瞼皮膚松弛合并眉間皺紋的手術(shù)治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：891-892.

[20]段紹坤，馬 明，馬廷芬.眉緣切口治療上瞼皮膚松弛術(shù)后間歇性疼痛一例[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（8）：1407.

[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽利