刁立君 劉文禮 李建放 郭文哲

[摘要]目的：探討應(yīng)用擴(kuò)大的耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)后缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法及適應(yīng)證。方法：根據(jù)患者病理確診后實(shí)施鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)，依據(jù)缺損范圍，采用單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大耳廓復(fù)合組織瓣游離移植進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中徹底切除癌組織，病理證實(shí)切緣（-），將耳廓復(fù)合組織瓣游離，楔形植入鼻部缺損區(qū)，適度加壓包扎固定，術(shù)后2周拆線。結(jié)果：本組18例患者，均移植成功，外形滿意。修復(fù)創(chuàng)面面積約2.0～2.5cm，隨訪患者3～6個(gè)月，移植初期創(chuàng)面組織高出鼻部周緣，后期均發(fā)生不同程度回縮，與周緣組織融合自然，外形基本滿意。結(jié)論：通過(guò)病理學(xué)證實(shí)腫物性質(zhì)，確保周緣陰性，形成擴(kuò)大創(chuàng)面，選用擴(kuò)大耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)，通過(guò)對(duì)移植組織塊精細(xì)縫合和適度加壓固定技術(shù)，使創(chuàng)面得以修復(fù)，外形自然，供區(qū)隱蔽。本術(shù)式是較理想修復(fù)鼻部較大創(chuàng)面的術(shù)式選擇。

[關(guān)鍵詞]基底細(xì)胞癌；鼻部皮膚缺損；耳廓復(fù)合組織瓣；游離移植

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1601-03

鼻部基底細(xì)胞癌，行擴(kuò)大切除術(shù)后遺有創(chuàng)面大，切除組織較深，修復(fù)困難，影響患者容貌美觀。2004～2012年，筆者對(duì)鼻背部尤其是靠近鼻尖部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損創(chuàng)面，行耳后部耳廓包括皮膚，皮下及耳軟骨復(fù)合組織瓣游離移植手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組18例，女性8例，男性10例，年齡54～78歲，臨床病理確診為鼻部基底細(xì)胞癌，術(shù)中行癌擴(kuò)大根治術(shù)，缺損面積均為2.0～2.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)中仰臥位，測(cè)量鼻尖、鼻背部創(chuàng)面的長(zhǎng)度和寬度，在單側(cè)或雙側(cè)耳后部耳廓設(shè)計(jì)切取耳廓復(fù)合組織瓣的范圍。

1.2.2 手術(shù)操作：患者采用全麻，仰臥位，按術(shù)前設(shè)計(jì)切除鼻尖或鼻背部腫物，送術(shù)中快速病理，如結(jié)果回報(bào)為惡性，行腫物外擴(kuò)大切除術(shù)（外0.5～1cm），深度達(dá)深筋膜或鼻尖部軟骨，直至病理回報(bào)切緣（-）。按缺損大小設(shè)計(jì)取耳后部耳廓皮膚、皮下及耳軟骨復(fù)合組織瓣，（注：如一側(cè)取材受限，可取雙側(cè)耳后部耳廓復(fù)合組織瓣進(jìn)行拼接）將切取的耳后部耳廓復(fù)合組織瓣移植于鼻尖或鼻背創(chuàng)面皮膚缺損處，注意縫合技巧，將耳廓復(fù)合組織瓣修剪成楔形，自軟骨至皮膚呈楔形，皮膚略小于軟骨，縫合時(shí)將縫線全層貫穿縫合，創(chuàng)緣充分接觸吻合，提高周緣血供，促進(jìn)移植成活。

1.2.3 術(shù)后處理：適當(dāng)加壓包扎，注意防護(hù)，勿壓迫；如血運(yùn)欠佳，可行雙氧水外敷，吸氧或高壓氧艙；同時(shí)給予改善微循環(huán)、活血藥物輸液治療，術(shù)后15天拆線。

1.3 結(jié)果：所有受術(shù)患者，術(shù)后均無(wú)感染、移植組織壞死，傷口創(chuàng)面均愈合良好，術(shù)后鼻部修復(fù)效果滿意，耳部外形良好，切口隱蔽。

1.4 典型病例

1.4.1 典型病例1：某男，54歲，鼻背部靠近鼻尖位置，腫物發(fā)現(xiàn)2年，近期增大伴偶有破潰6月入院（見(jiàn)圖1A）。術(shù)中行鼻尖腫物切除術(shù)，病理證實(shí)為基底細(xì)胞癌，術(shù)中行腫物周緣擴(kuò)大0.5cm切除，基底行鼻尖及鼻背部包括皮膚、皮下及軟骨部分切除術(shù)，創(chuàng)面達(dá)2.5cm×2.5cm大小，基底達(dá)0.7cm。由于缺損創(chuàng)面較大，術(shù)中決定行雙側(cè)耳后復(fù)合組織瓣包括皮膚、皮下及耳軟骨復(fù)合組織瓣（見(jiàn)圖1B），形成基底軟骨較大，皮膚較少梯形組織瓣，雙側(cè)耳軟骨進(jìn)行拼接縫合，修剪后移植于創(chuàng)面缺損區(qū)，使軟骨及周緣與創(chuàng)緣充分接觸，周緣用4-0可吸收線間斷縫合，減少死腔形成，外6-0普利靈線間斷縫合皮膚（見(jiàn)圖1C）；創(chuàng)面覆以油紗，外適度加壓包扎固定。術(shù)后早期可見(jiàn)創(chuàng)面呈暗褐色，靜脈瘀血嚴(yán)重，表皮部分脫落，及時(shí)給予雙氧水外敷，清除創(chuàng)面內(nèi)瘀血，靜脈給予活血、消腫，抗炎輸液治療，患者移植復(fù)合組織塊逐漸與周圍建立血運(yùn)，色澤好轉(zhuǎn)，術(shù)后 15天拆線，傷口對(duì)合整齊，成活良好，略高出皮面，術(shù)后1月（見(jiàn)圖1D），患者創(chuàng)面基本與周圍組織相容，色澤相近，取得滿意療效。

1.4.2 典型病例2：某男，66歲，主因鼻背腫物（靠近鼻尖）發(fā)現(xiàn)2年漸進(jìn)性增大伴破潰入院。腫物大小為1.2cm×1.2cm，與周圍界限不清，呈黑色，表面破潰，少許血性分泌物。取病理回報(bào)：基底細(xì)胞癌。完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌，全麻下行鼻基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除+耳后復(fù)合組織瓣游離游離移植術(shù)。擴(kuò)大切除后創(chuàng)面達(dá)2.3cm×2.0cm，基底達(dá)軟骨，分離雙側(cè)鼻中隔間組織，間斷縫合軟骨間組織，縮窄創(chuàng)面，抬高鼻尖，取雙側(cè)耳后復(fù)合組織瓣，拼接縫合并修剪為皮面小軟骨大楔形皮瓣，增加移植創(chuàng)面接觸面積，周緣4-0可吸收線貫穿縫合全層，6-0普利靈線間斷縫合皮膚，適度術(shù)后加壓包扎，術(shù)后吸氧，患者創(chuàng)面回復(fù)順利，術(shù)后15天，拆除傷口縫線，皮瓣成活良好，色澤可，患者痊愈出院。耳闊無(wú)明顯畸形，術(shù)后1月復(fù)查，組織相容性良好，色差不明顯，術(shù)后恢復(fù)滿意，見(jiàn)圖2。

2 討論

鼻下部包括全部鼻尖、雙側(cè)鼻翼和鼻小柱[1-2]，鼻下部缺損在整形外科是非常常見(jiàn)的鼻畸形，多由外傷、腫瘤、感染所致。鼻下部缺損的修復(fù)要求其局部組織質(zhì)地、色澤以及外形基本一致[3]，故修復(fù)后很難達(dá)到滿意效果。

耳部解剖結(jié)構(gòu)與鼻部基本相近，均為皮膚-軟骨-皮膚組織，厚度接近鼻下部組織，皮下組織菲薄，使得耳廓成為修復(fù)鼻下部全層缺損的首選材料。且耳復(fù)合組織較一般組織具有豐富的血管網(wǎng)，移植后易從受區(qū)吸收營(yíng)養(yǎng)，容易成活[4]；耳位于顏面兩側(cè)，較隱蔽，切取方便供區(qū)可以直接縫合，預(yù)后瘢痕不明顯。

鼻部癌變，所需切取范圍常常較大，基底創(chuàng)面較深，甚至累及軟骨層面，視術(shù)中病理結(jié)果決定，直至創(chuàng)緣結(jié)果陰性。創(chuàng)面修復(fù)為術(shù)后首要問(wèn)題。

修復(fù)方法在目前基本為：①創(chuàng)面植皮術(shù)；②鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)；③額部埋置擴(kuò)張器，二期鼻整形術(shù)；④耳后復(fù)合組織瓣游離移植成形術(shù)。但結(jié)果各有利弊，如植皮術(shù)形成創(chuàng)面色澤差異及創(chuàng)面凹陷，外觀欠佳，使患者容貌受到一定影響；鼻唇溝皮瓣由于受到供皮區(qū)美觀問(wèn)題，如創(chuàng)面較小，可Ⅰ期修復(fù)，外觀尚可，但修復(fù)創(chuàng)面范圍受到一定限制；額部埋置擴(kuò)張器，Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，鼻部外觀不易恢復(fù)，需多次修復(fù)，一般用于缺損面積較大創(chuàng)面，鼻骨缺損，全鼻缺損病例；采用傳統(tǒng)耳部復(fù)合組游離移植術(shù)，安全范圍限定在1.0～1.5cm以內(nèi)的常規(guī)大小，否則影響創(chuàng)緣的細(xì)小血管長(zhǎng)入，使血運(yùn)重建受到障礙，局部組織極易發(fā)生缺血性壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。

筆者采用擴(kuò)大的耳后復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)后缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，創(chuàng)面均超過(guò)1.0～1.5cm，可同時(shí)取雙側(cè)耳后復(fù)合組織瓣，進(jìn)行拼接，將耳后復(fù)合組織瓣游離，楔形植入鼻部缺損區(qū)，仔細(xì)縫合并適度加壓包扎固定，術(shù)后2周拆線，均取得了較好的治療效果。

筆者臨床體會(huì)如下：①麻醉，注意避免使用腎上腺素，影響血管血運(yùn)；②銳性切取組織瓣，避免鈍性剝離造成血管損傷，影響移植皮瓣再次建立血管連接，移植時(shí)盡量縮短時(shí)間，避免血管缺血再灌注損傷；③將耳廓組織瓣軟骨楔形植入受區(qū)，避免死腔形成，使其充分接觸，從而使局部血運(yùn)充分建立；④縫合時(shí)注意進(jìn)針深度，全層縫合，避免死腔形成，從而使創(chuàng)緣緊密接觸，防止松動(dòng)；⑤在術(shù)中，切取移植組織瓣面積應(yīng)大于缺損創(chuàng)面，從而保證雙側(cè)鼻翼對(duì)稱性；⑥術(shù)后用凡士林紗條外敷，適度加壓包扎；保持氧氣吸入，減輕缺氧后組織損傷，常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防鼻腔分泌物污染，應(yīng)用丹參活血，改善微循環(huán)，促進(jìn)移植物組織血供營(yíng)養(yǎng)和再血管化的作用，有利于組織瓣的成活，局部應(yīng)用雙氧水，促進(jìn)氧的供給，從而幫助皮瓣成活。

通過(guò)上述方法達(dá)到了用擴(kuò)大耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)下鼻區(qū)癌性根治術(shù)后較大缺損創(chuàng)面較好修復(fù)效果，且外形自然，供區(qū)隱蔽。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張滌生.整形外科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1979：227.

[2]魏奉才.美容整形外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：254-259.

[3]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1045.

[4]李正斌，王劍，田寶順，等.應(yīng)用雙側(cè)耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損[J].實(shí)用美容整形外科雜志，1999，10（5）：236-237.

[5]陳江萍，張明利，宋建星，等.耳廓復(fù)合組織瓣游離移植在鼻翼缺損中的應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11（6）：292-293.

[收稿日期]2014-04-23 [修回日期]2014-10-13

編輯/張惠娟