洪小芳　劉曉韜　孟宏　黃建華

[摘要]目的：探討游離腹壁下動(dòng)脈皮膚穿支（ deep inferior epigastric perforator，DIEP） 皮瓣在早期乳腺癌患者（Ⅰ或Ⅱ期）術(shù)后乳房再造中的臨床應(yīng)用。方法：對(duì)12例早期乳腺癌患者行根治術(shù)或改良根治術(shù)同期或二期應(yīng)用DIEP 皮瓣行乳房再造，其中乳腺癌分期I期9例，II期3 例。結(jié)果：1例皮瓣出現(xiàn)部分壞死，1例皮瓣出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，彈性好，無(wú)皮瓣攣縮變形；無(wú)腹壁疝和腹壁膨出。11 例獲隨訪平均2.2年，效果均較滿意，未出現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)病例，4例獲得優(yōu)，5例獲得良，失訪1例按良計(jì)算，2例效果差，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后一期或二期應(yīng)用DIEP 皮瓣游離移植再造乳房，具有皮瓣血運(yùn)良好、再造乳房外形滿意、腹部供區(qū)并發(fā)癥少，可同時(shí)行腹壁整形等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺癌術(shù)后乳房再造的理想方法之一，放化療不影響皮瓣的成活。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣；乳房重建

[中圖分類號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1595-03

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，且年輕化趨勢(shì)明顯，乳腺癌選擇乳腺切除術(shù)后，導(dǎo)致乳房缺失給女性患者術(shù)后生活、工作帶來(lái)諸多心理和生理影響。通過(guò)乳房重建，可以恢復(fù)女性的性感外形及自信，目前已成為乳腺癌術(shù)后綜合治療的重要部分。自1989年開(kāi)始，Koshima 等[1]報(bào)道了在不犧牲腹直肌的同時(shí)，選擇腹壁下動(dòng)脈皮膚穿支動(dòng)脈來(lái)獲得下腹部復(fù)合組織瓣再造乳房，且認(rèn)為方法可行。1994年，Allen 等[2-3]第一次將腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣命名，且正式在臨床上應(yīng)用于乳房再造。腹壁下動(dòng)脈在腹直肌前鞘淺面的內(nèi)、外側(cè)均有穿支血管，供養(yǎng)腹直肌前鞘和腹壁外側(cè)的皮膚軟組織。每側(cè)腹壁一般發(fā)出5～7個(gè)較大的皮膚穿支，DIEP皮瓣在切除過(guò)程中一般保留1～3個(gè)主要的皮膚血管穿支，不損傷腹直肌及其前鞘，只包含皮膚、深筋膜和血管蒂，該皮瓣具有橫行腹直肌肌皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)較肥胖者、特別是腹部脂肪堆積的患者同時(shí)可起到腹部整形的作用，是乳房理想的皮瓣供區(qū)之一。2010年3 月～2013 年 3月，筆者科室對(duì)12例早期乳腺癌（Ⅰ或Ⅱ期）患者選擇DIEP行術(shù)后即刻或者二期行乳房再造， 取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2010年3 月～2013 年 3月來(lái)筆者醫(yī)院就診的12例早期乳腺癌患者，年齡30～54歲，平均（35.8±9.2）歲。腫瘤均為單側(cè)，左側(cè)8例，右側(cè)4例；直徑2～3cm，平均（2.2±0.9）cm；I期9例，II期3例。經(jīng)筆者科室病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8 例、浸潤(rùn)性小葉癌4 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤直徑≤3cm，觸診及彩超檢查均未見(jiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，或乳腺癌術(shù)后放化療后2～3年未復(fù)發(fā)者，患者要求乳房再造，且腹壁B超顯示腹壁下動(dòng)脈穿支血流信號(hào)良好，予以體表標(biāo)記。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1皮瓣的設(shè)計(jì)和切?。盒g(shù)前應(yīng)用超聲多普勒確定穿支血管位置，以主要穿支位置為中心，設(shè)計(jì)皮瓣。若是二期手術(shù)則選擇第二或第三胸闊內(nèi)動(dòng)脈，需切除部分肋骨暴露血管備用。術(shù)區(qū)設(shè)計(jì)：術(shù)前站立位，畫出健側(cè)乳腺下皺襞的正常位置，以此為參考標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)記出患側(cè)乳房下皺襞位置，一般建議稍高于對(duì)側(cè)約1～2cm，主要考慮切取皮瓣后拉攏縫合腹部切口，將會(huì)使該線向下移動(dòng)。DIEP皮瓣設(shè)計(jì)：一般選擇臍水平線以下，緊貼臍孔位置，一般設(shè)計(jì)成梭形，畫線筆標(biāo)記，沿標(biāo)記線由外向內(nèi)切取皮瓣，在靠近穿支點(diǎn)位置，一般肉眼可見(jiàn)數(shù)個(gè)穿支，結(jié)合術(shù)前多普勒探測(cè)結(jié)果，選取較大穿支，每側(cè)各1～2 支。在確定較大穿支的部分，小心打開(kāi)腹直肌前鞘，血管鉗撐開(kāi)腹直肌，在肌肉的深面找到腹壁下動(dòng)脈主干及伴行靜脈，小心在肌肉間分離穿支，盡可能不損傷腹直肌。在主要穿支進(jìn)入腹直肌處，鈍性分離穿支周圍的肌纖維，盡量不損傷腹直肌，解剖血管穿支，追尋其至腹壁下動(dòng)靜脈血管的主干，切斷并結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈沿途中主要余分支血管，從腹直肌裂隙中抽出血管蒂。在顯微鏡下將雙側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈做端側(cè)吻合，留一主干備用與受區(qū)血管吻合。供區(qū)確切止血后，重新定位新的臍孔位置，按照腹壁成形方式拉攏縫合。將DIEP皮瓣折疊，塑形后置入受區(qū)已分離好的腔隙內(nèi)，并固定于胸壁，將DIEP 皮瓣上備用的腹壁下動(dòng)靜脈分別與胸背動(dòng)靜脈或胸闊內(nèi)動(dòng)靜脈行端端吻合。觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合傷口，皮瓣下放置負(fù)壓引流管。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性抗感染，改善循環(huán)，抗血栓鎮(zhèn)痛等處理，注意觀察皮瓣血運(yùn)，避免皮瓣下血腫形成。術(shù)后常規(guī)采取屈膝屈髖位，減小腹部張力，利于腹部創(chuàng)口愈合。

1.2.2受區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前站立位，雙手叉腰，必要時(shí)應(yīng)用彩色超聲多普勒檢查胸廓內(nèi)血管情況，一般若患側(cè)行放射治療，選擇對(duì)側(cè)的血管做為受區(qū)血管。根據(jù)腫塊大概情況估計(jì)術(shù)中需要切除的腫瘤范圍，術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要標(biāo)記所需剝離的范圍，選擇胸廓內(nèi)血管作為受區(qū)血管時(shí)，標(biāo)記第3、4肋軟骨肋間，術(shù)中切除部分第3或第4肋軟骨約1.5cm，完全暴露胸廓內(nèi)動(dòng)脈，采用9-0 prolene行供區(qū)和受區(qū)血管端端吻合。

1.3 再造乳房的美學(xué)評(píng)價(jià)：根據(jù)張保寧[4]提出的美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，外觀正常，無(wú)瘢痕所致的乳房上提或變形，手感良好皮膚正常；良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，手感略差皮膚顏色變淺后發(fā)亮；差：雙乳不對(duì)稱，雙乳頭水平>3cm，外觀變形明顯較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差、皮膚厚呈橡皮樣粗糙。

2 結(jié)果

12例皮瓣，除1例皮瓣出現(xiàn)部分壞死，1例皮瓣出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合外，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，彈性好，無(wú)皮瓣攣縮變形。11 例獲隨訪平均2.2年，自我感覺(jué)外形較滿意。4例獲得優(yōu)，5例獲得良，失訪1例按良計(jì)算，2例效果差，優(yōu)良率83.3%。腹部供區(qū)3例瘢痕增生明顯、瘙癢，經(jīng)局部注射激素后瘢痕軟化變淺，無(wú)腹壁疝和腹壁膨出。

3 討論

乳房再造，目前臨床常用的方法有背闊肌皮瓣、單純假體隆乳或者聯(lián)合假體行乳房再造等。單純假體隆乳、背闊肌皮瓣或聯(lián)合假體行乳房再造，再造乳房偏小，且不易塑形，尤其是大部分患者健側(cè)乳房均出現(xiàn)一定程度的下垂，以上術(shù)式再造乳房無(wú)法使其與健側(cè)對(duì)稱，且手術(shù)需變換體位。游離和帶蒂的TRAM 皮瓣需切開(kāi)腹直肌前鞘，術(shù)后會(huì)造成下腹部膨出，甚至切口疝，腹壁薄弱等并發(fā)癥，腹壁和臍形態(tài)不對(duì)稱；腹壁不容易關(guān)閉，需要使用組織代用品，TRAM 術(shù)后需要嚴(yán)格的臥床休息[5-6]。DIEP使用的是腹壁組織。大多數(shù)女性患者，尤其是中年婦女，下腹壁脂肪組織過(guò)剩，此區(qū)做為供瓣區(qū)，既為乳房再造提供了大體積軟組織材料，使再造的乳房外形逼真、自然、豐滿，又減少了腹壁脂肪，達(dá)到整形減肥目的[7]。腹壁下動(dòng)脈穿支從腹直肌中內(nèi)分離，且切取的血管蒂部夠長(zhǎng)，可供吻合的動(dòng)脈受區(qū)選擇性大，更易于塑形。DIEP 皮瓣不攜帶肌肉組織，術(shù)后皮瓣不會(huì)發(fā)生萎縮，體積保持不變，再造乳房形態(tài)穩(wěn)定[8]。

選擇DIEP再造乳房，皮瓣的大小和形狀可調(diào)整范圍大，組織量大，使得再造乳房形成下垂?fàn)睿沟迷僭斓娜榉亢蛯?duì)側(cè)正常乳房相當(dāng)，術(shù)后一般無(wú)需進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的處理。即使再造的乳房與對(duì)側(cè)正常的乳房不一致，二期對(duì)再造乳房的整形修復(fù)可以有較大的調(diào)整空間和余地，最大程度上使再造乳房與對(duì)側(cè)乳房達(dá)到基本對(duì)稱[9-10]。

腹壁下動(dòng)脈主要分為外側(cè)分支和內(nèi)側(cè)分支，不帶腹直肌或腹直肌前鞘的血管蒂皮瓣時(shí)，以外側(cè)分支的皮膚血管穿支為蒂，血供更可靠。因?yàn)椋贡谙聞?dòng)脈從腹直肌的外側(cè)進(jìn)入，進(jìn)入腹直肌后，走形于腹直肌正中線的稍外側(cè)，基本與肌纖維的走形平行。解剖外側(cè)支，從技術(shù)上來(lái)說(shuō)可能會(huì)更簡(jiǎn)單，并能將肌肉損傷到最小[11]。Munhoz等[12]發(fā)現(xiàn)外側(cè)穿支比內(nèi)側(cè)穿支在肌肉內(nèi)的走形距離更短，解剖血管對(duì)肌肉的損傷更小。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP皮瓣術(shù)后腹壁供區(qū)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是因?yàn)閾p傷了腹直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。該皮瓣缺點(diǎn)是解剖穿支血管，且腹壁下動(dòng)脈穿支解剖變異情況也時(shí)有發(fā)生，術(shù)中稍有不慎容易損傷穿支，導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，隨著乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升，乳房再造已日益受到醫(yī)患的重視，而越來(lái)越多的乳腺癌患者，尤其是青年患者，對(duì)通過(guò)整形手術(shù)再造乳房的愿望強(qiáng)烈。游離DIEP皮瓣再造乳房仍然是最佳的選擇，有廣闊的應(yīng)用前景，再造的乳房則形態(tài)美觀、自然、勻稱，并發(fā)癥少，患者滿意度高。

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[收稿日期]2014-08-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽(yáng)利