張華勝 孟宏 黃建華 羅和源

[摘要]目的：探討環(huán)形縫合法結(jié)合星形切口在黑色素細(xì)胞痣分期切除中的應(yīng)用。方法：根據(jù)黑色素細(xì)胞痣的形態(tài)作不同星形切口結(jié)合皮下環(huán)形縫合法分期切除黑色素細(xì)胞痣9例。結(jié)果：9例患者術(shù)后的切口瘢痕小，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論：環(huán)形縫合法結(jié)合星形切口分期切除黑色素細(xì)胞痣操作簡(jiǎn)便，臨床效果好，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]黑色素細(xì)胞痣；環(huán)形縫合；分期切除

[中圖分類號(hào)]R758.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）19-1592-03

黑色素細(xì)胞痣簡(jiǎn)稱為黑痣[1]，由含黑色素的痣細(xì)胞所組成，為臨床最常見的良性皮膚病變。常生長在面部、額頭、頸部、胸部、下肢等全身各部位，長在頭面部、頸部和胸部較大者，因影響外觀，多需手術(shù)治療；而生長在易受磨壓處者--如足底、腰部，因可能癌變，更宜手術(shù)切除。根據(jù)皮損面積的大小可采用不同的治療方法[2-4]，小面積黑痣可非手術(shù)治療，或直接切除拉攏縫合，大面積者多采用擴(kuò)張器植皮術(shù)。本文探討的是中等面積的黑痣，此類黑痣需常行梭形分期切除，在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)梭形分期切除術(shù)后切口瘢痕較長，臨床效果不滿意。自2011年2月起，筆者科室采用環(huán)形縫合法結(jié)合星形切口分期切除黑痣，有效地縮小了術(shù)后瘢痕面積，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：共收治2011年2月～2013年9月來筆者科室就診的直徑介于20～40mm（平均32mm）之間的黑痣患者9例，其中面部6例（男性3例，女性3例），頸部2例（均為女性），手背部1例（女性）。

1.2手術(shù)方法：根據(jù)黑痣形態(tài)采用不同的星形切口分期切除。第一次切除黑痣的中央環(huán)形部分及根據(jù)黑痣的形態(tài)及皮膚的張力以三角形切口切除數(shù)處邊緣部分，形成星形切口，如圖1所示。切口周圍行皮下潛行分離，具體潛行分離范圍視創(chuàng)面直徑及周圍皮膚松弛程度而定，一般為切緣外10～20mm，以減輕縫合后切口張力。環(huán)形縫合由皮下進(jìn)針，穿入真皮內(nèi)，穿行于真皮層內(nèi)2～3mm后出針，縫合一圈后收緊縫線，線結(jié)于皮下，如圖2所示。傷口仍無法完全閉合者，于傷口兩側(cè)行間斷縫合1～2針以完全閉合傷口。面積大者需3次以上分期切除的黑痣，除最后一次外均采用類似第1次的星形切口及皮下環(huán)形縫合，如最后一次余痣的形態(tài)為類圓形，且直徑為5～20mm，采用環(huán)形切除余痣加雙荷包縫合法[5]關(guān)閉創(chuàng)面，否則梭形切除余痣。

2 結(jié)果

9例患者切口Ⅰ期愈合，2例患者因縫合時(shí)張力較大在術(shù)后第2天皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀紫色，外用無針縫合器[6]減張及靜滴前列地爾注射液改善微循環(huán)藥物后，皮瓣血運(yùn)逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，所有患者切口愈合后外觀良好。其中3例面積較小的患者術(shù)后切口形成點(diǎn)狀瘢痕，余6例患者術(shù)后瘢痕長度5～20mm，患者對(duì)術(shù)后效果均非常滿意。

3 討論

位于面、頸部等暴露部位的黑痣常影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，大多數(shù)患者均要求治療。對(duì)于中等面積的黑痣，目前的手術(shù)治療方案主要是梭形切除直接縫合，或直接完整切除、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或梭形切口分期切除縫合[7]。梭形切除直接縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)是一次性徹底切除黑痣，梭形切除直接縫合的缺點(diǎn)是術(shù)后切口瘢痕長度延長，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的缺點(diǎn)是增加額外的切口，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受，梭形切口分期切除縫合術(shù)后瘢痕仍較長，不能達(dá)到滿意的美學(xué)外觀，多數(shù)患者對(duì)術(shù)后的效果不是很滿意。有學(xué)者[8-9]對(duì)直徑小于15mm的創(chuàng)面采用荷包縫合來縮小面積，以達(dá)到減少術(shù)后瘢痕。有學(xué)者[10]報(bào)道將環(huán)形縫合法運(yùn)用于黑毛痣的分期切除中，取了良好效果。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)環(huán)形切除中央部分加皮下環(huán)形縫合分期切除法相較于常規(guī)梭形切口分期切除法，術(shù)后瘢痕明顯縮小，但縫合張力大，且術(shù)后瘢痕仍稍長，有相當(dāng)部分患者對(duì)此術(shù)后瘢痕不滿意。最大限度地減輕術(shù)后瘢痕是患者的迫切要求，也是對(duì)整形外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，依據(jù)皮膚可擴(kuò)展，皮膚具有黏彈性，在外界應(yīng)力的作用下能產(chǎn)生機(jī)械蠕變和彈性松弛，使皮膚周圍組織向力的方向靠攏，以及根據(jù)黑痣的形態(tài)采用不同的切口，盡可能地切除多的黑痣，減少縫合處的組織量可降低縫合張力的原理，筆者采用環(huán)形縫合結(jié)合星形切口分期切除黑痣，最大程度地縮小了術(shù)后瘢痕面積。

環(huán)形縫合法結(jié)合星形切口分期切除黑痣的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者操作要求較低；相對(duì)于梭形切口分期切除法，明顯減輕了術(shù)后瘢痕，降低了對(duì)患者美觀及功能的影響；相對(duì)于環(huán)形切口（單純的環(huán)形切除中央部分），星形切口的選擇盡可能多地切除黑痣組織，明顯縮短痣的長軸及短軸，也縮小痣的面積，從而減輕術(shù)后瘢痕；因減少縫合處的組織量明顯降低了縫合張力而降低縫合難度；采用星形切口后，切口周圍更容易皮下潛行分離，更方便分離層面的掌控，皮下縫合時(shí)更容易進(jìn)針及出針，使操作更加簡(jiǎn)便；此外，對(duì)于較大的黑毛痣還可減少分期切除的次數(shù)，從而減輕患者的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①切除黑痣周邊部分的組織量應(yīng)根據(jù)皮膚的松弛度及縫合張力而定，如果切除過多的周邊黑痣，縫合時(shí)張力大，強(qiáng)行縫合，術(shù)后容易發(fā)生皮瓣部分、甚至完全壞死；②注意相鄰切除部分間距，保證切除周邊黑痣后形成的任意皮瓣長寬比小于1：1，否則也易導(dǎo)致皮瓣壞死；③環(huán)形皮下縫合時(shí)張力大，建議使用無針縫合器減張，避免出現(xiàn)皮瓣壞死。

筆者認(rèn)為，環(huán)形縫合法結(jié)合星形切口分期切除黑痣操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者操作要求較低，臨床效果好，患者滿意度高，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2014-08-11 [修回日期]2014-09-18

編輯/李陽利