李正義

【摘要】目的：觀察和分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對母嬰結(jié)局的影響。方法：選取我院2013年2月到2014年5月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的72例產(chǎn)婦，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產(chǎn)組36例，比較兩組的母嬰結(jié)局。結(jié)果：陰道分娩組的出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率顯著少于再次剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內(nèi)出血、肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，剖宮產(chǎn)不再作為絕對指證，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；陰道分娩；妊娠；母嬰結(jié)局

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0278-01

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科的主要手術(shù)之一，解決了許多難產(chǎn)和異常妊娠。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、術(shù)后抗生素的應(yīng)用及術(shù)后的監(jiān)護(hù)，使剖宮產(chǎn)手術(shù)相對比較安全，但剖宮產(chǎn)手術(shù)畢竟是開腹手術(shù)，有一定的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。近年來剖宮產(chǎn)率有上升的趨勢，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科工作者研究的課題之一[1]。選取2013年2月到2014年5月我院收治的因剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠陰道分娩孕產(chǎn)婦36例作為觀察組，進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料 選取我院2013年2月到2014年5月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的72例產(chǎn)婦，年齡26～38歲，平均（28.7±3.2）歲；孕齡37～42周；孕次1～3次。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用低位橫切口術(shù)式，再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產(chǎn)組36例。

1.2方法 剖宮產(chǎn)組孕婦通過剖宮產(chǎn)分娩。陰道試產(chǎn)組在分娩前適當(dāng)使用縮宮素，同時(shí)作好剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。產(chǎn)程不能過長，在分娩過程中注意孕婦是否有先兆子宮破裂的情況。若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況應(yīng)該馬上改行剖宮產(chǎn)分娩，比較兩組的母嬰結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

在36例陰道試產(chǎn)組中，有23例孕婦成功進(jìn)行陰道分娩，有13例孕婦需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，陰道試產(chǎn)的成功率為60.5%。將陰道試產(chǎn)組中成功陰道分娩產(chǎn)婦和陰道分娩失敗產(chǎn)婦分別與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩情況相比較，陰道分娩組的出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率顯著少于再次剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內(nèi)出血、肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，一直是產(chǎn)科工作者爭論的問題，其爭論的焦點(diǎn)是疤痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發(fā)生破裂。一般認(rèn)為，如果子宮疤痕愈合良好，分娩將能順利進(jìn)行；如果疤痕愈合欠佳，則在妊娠晚期或分娩過程中可發(fā)生破裂，但目前尚無精確的方法估價(jià)妊娠期間子宮疤痕的牢固性[2]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)[3]：（1）母體并發(fā)癥。子宮破裂，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠及分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮疤痕破裂可發(fā)生于妊娠期也可發(fā)生于分娩期，分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。完全性子宮破裂指宮腔與腹腔相通，露出或未露出胎兒，可危及母兒生命，多見于古典式剖宮產(chǎn)的疤痕[5]。不完全性子宮破裂，指子宮疤痕僅有漿膜下肌層分離，無母兒并發(fā)癥，多見于子宮下段橫切口疤痕。因?yàn)樽訉m下段橫切口位于子宮上、下交界處下方2cm水平，切口上下肌層厚薄一致，利于按層次對合縫合，產(chǎn)后6周即收縮成lcm，3個(gè)月即完全愈合，其強(qiáng)力與肌力相似。VBAC的適應(yīng)證之一即前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，故很少發(fā)生子宮破裂，且多為不完全性子宮破裂。目前許多學(xué)者正致力于VBAC試產(chǎn)中早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂的征象，以便及時(shí)終止妊娠。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)的長時(shí)間的胎心率過緩，故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其他有陰道出血、宮頸擴(kuò)張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則及疤痕壓痛等[4]。為防子宮破裂，在試產(chǎn)過程中要有專人嚴(yán)密，觀察孕婦腹部形態(tài)及子宮下段有無壓痛，勤聽胎心音，一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，應(yīng)停止試產(chǎn)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩[6]。（2）對胎兒影響。主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少，一般而言，子宮下段橫切口疤痕發(fā)生子宮破裂多為不完全子宮破裂，出血也較緩慢，常不伴有胎兒窘迫，新生兒感染率與正常陰道分娩兒無明顯差異，故VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。針對部分前置胎盤和邊緣前置胎盤也有可能進(jìn)行正常分娩，但是完全前置胎盤就必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。VBAC產(chǎn)后要常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮下段疤痕有無裂開，如有裂開，要及時(shí)剖腹行子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)，并觀察尿液、色澤、陰道分泌物情況，如有異常，及時(shí)處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠分娩如需行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，則以子宮下段橫切口并避開原子宮疤痕為好，因?yàn)樵毯劢M織增生，質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂切口，不易愈合?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”將成為歷史。大量研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，試產(chǎn)是一個(gè)可選擇的措施，試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦，排除陰道分娩的禁忌證后，要給予試產(chǎn)的機(jī)會，以提高VBAC的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女，經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素的應(yīng)用問題，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張禁用宮縮劑，也有人認(rèn)為可以謹(jǐn)慎使用。Richard等認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦，再次妊娠分娩時(shí)使用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)是有效的，并不增加孕婦及胎兒的危險(xiǎn)。

本組資料顯示。陰道分娩組的出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率顯著少于再次剖宮產(chǎn)組。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內(nèi)出血、肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，剖宮產(chǎn)不再作為絕對指證，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛玲萍. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩87例體會[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2014，04：58+60.

[2]曾艷. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對母嬰結(jié)局的影響分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，05：138-139.

[3]程艷霞，李衛(wèi)紅，常莉，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功154例臨床分析[J]. 中國臨床醫(yī)生，2014，02：62-64.

[4]肖鴻萍. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J]. 大家健康（學(xué)術(shù)版），2014，01：238.